Los dientes son sensibles a (por favor marque todas las que aplican):  frio  calinte  dulce  precion

Dental History ¿Sangran las encías cuando se cepille o use el hilo dental?  Si  No En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________ ¿Tiene dolor de oídos o dolor de cuello?  Si  No En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________ Los dientes son sensibles a (por favor marque todas las que aplican):  FRIO  CALINTE  DULCE  PRECION En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes cualquier clic, hacer estallar o molestias en la mandíbula?  Si  No En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________________________________________________________________________ ¿Comida o hilo atrapar entre sus dientes?  Si  No En caso afirmativo, por favor explique:______________________________________________________________________________________________________ ¿Es la boca seca?  Si  No ¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?  Si  No ¿Has tenido tratamiento de ortodoncia (frenillos).  Si  No ¿Tuviste problemas asociados a los tratamientos dentales previos?  Si  No Si es asi, por favor explique: ____________________________________ ¿Es tu casa agua fluorada?  Si  No ¿Está actualmente experimentando dolor dental o malestar?  Si  No Si es asi, por favor explique: ____________________________________ ¿Tienes brux o rechinan los dientes?  Si  No ¿Tiene llagas o úlceras en la boca?  Si  No ¿Usa prótesis dentales o parciales?  Si  No Fecha del último examen dental y lo que se hizo ese día:________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de la última radiografía dental: _______________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes cualquier temor dental o ansiedades?  Si  No En caso afirmativo, por favor explique: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Le siempre han dicho que necesita tomar medicación (ex: gas de la risa, antibióticos, contra la ansiedad) antes o durante un procedimiento dental?  Si  No En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo calificaría su salud ORAL en general (por favor marque uno):  MUI BUENO  BUENO  MAS O MENOS  MALO Comentario: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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