Sesión de caso clínico
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| SESIÓN DE CASO CLÍNICO 23-08-10 . Sexo: Femenino Edad: 42 años. AHF Padre con antecedente de HAS, finado a los 72 años por EVC hemorrágico. Madre viva con DM2. Hermano finado a los 46 años por IRC. Dos hermanas vivas que también cursan con hematuria, una de ellas con HAS y la otra con bocio. Tiene 2 hijas aparentemente sanas. APNP Originaria y residente: Distrito Federal. Ocupación: Ama de casa. Religión: Católica. Estado civil: Casada Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado. Toxicomanías: Negadas. Tipo de sangre y RH: O positivo. Actividad física: Sedentaria. Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes. APP Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Tiroidectomía por bocio a los 13 años de edad. Traumáticos: Fractura de tobillo derecho, con tratamiento conservador. Médicos: Infecciones de vías urinarias de repetición desde la infancia, con respuesta parcial a antibioticoterapia, Hipoacusia bilateral neurosensorial desde los 20 años, con auxiliares auditivos, Hipertensión arterial sistémica JNC VII estadio I diagnosticada hace 14 años. Medicamentos: Levotiroxina (0.125 mg por día), nitrofurantoina 100 mg VO c/ 6 hrs. AGO Menarca: 13 años Telarca: 11 años Pubarca: 11 años G2 P0 C2 A. Ritmo 28 x 4 Diabetes gestacional tratada con dieta y preeclampsia en primer embarazo (hace 10 años). Padecimiento actual Acude a valoración por presentar hematuria microscópica así como macroscópica de manera intermitente desde hace aproximadamente 1 mes, sin sintomatología urinaria irritativa u obstructiva. Ha presentado cuadros de infección de vías urinarias de repetición desde la infancia, persistiendo la hematuria microscópica después de recibir tratamiento antibiótico y remitiendo la sintomatología, con último examen general de orina reportando la presencia de 10 a 20 eritrocitos por campo, con proteinuria + no cuantificada. Se realiza pielografía intravenosa hace 15 días en la cual se documenta estenosis uretral y desde entonces inicia tratamiento con base en nitrofurantoína 100 mg VO c/6 hrs. Se realizó además una ecografía renal que mostró riñones de tamaño normal, sin hidronefrosis ni evidencia de litiasis renal. El examen citológico de la orina no mostró células malignas. Tanto la hematuria y proteinuria persisten por lo que acude a consulta externa para diagnóstico y tratamiento, encontrándose en las siguientes condiciones: Exploración física SV: T.A.148/98 mmHg FC: 102 x’ FR: 20 x’ Temp 38.1°C SO2 87% AA. Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con adecuado estado de hidratación, faringe sin hiperemia ni hipertrofia amigdalina. Cuello cilíndrico con cicatriz anterior por tiroidectomía, tráquea central y desplazable, no adenomegalias. Pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos, rítmicos, con adecuada frecuencia no se auscultan soplos asociados. Abdomen Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, con buen estado neurovascular distal, llenado capilar inmediato 2 segundos Neurológico Glasgow 15 puntos. Hipoacusia neurosensorial bilateral, Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. Sin datos de irritación meníngea. Laboratorio: Los exámenes de laboratorio mostraron anemia microcítica e hipocrómica, con hematocrito 24% y reticulocitos 0.5 %. Recuento de leucocitos en 5 600, INR en 1.14 y TP de 14 segundos. BUN 15.3, creatinina 1.7 mg/dl, electrolitos séricos normales. El nivel de glucosa, bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas no mostraron alteraciones. El examen de la orina reveló densidad en 1010, pH 8, proteínas 100 mg/dl, eritrocitos 20 a 50 por campo y leucocitos 3 a 4 por campo. Microscópico: Eritrocitos dismórficos y cilindros. PROFESOR TITULAR: DR. ENRIQUE DÍAZ GREENE PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO RODRÍGUEZ WEBER REVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO DE PABLO R2MI REALIZÓ: DRA. MARCELA CLAVELLINA MILLER R1MI |
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