Radiografía dorso-lumbar lateral, mostrando múltiples fracturas vertebrales






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títuloRadiografía dorso-lumbar lateral, mostrando múltiples fracturas vertebrales
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Factor reumatoide

Son anticuerpos dirigidos contra la fracción Fc de la IgG. Se encuentra en el 70-80% de los pacientes con artritis reumatoide. Los títulos más elevados se asocian en general con enfermedades más graves, con nódulos reumatoideos y peor evolución. Se puede encontrar hasta en un 5% de la población sana mayor de 60 años y también está presentes en otras enfermedades reumáticas autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico o la esclerodermia, así como en infecciones bacterianas crónicas, infecciones virales, hepatopatías crónicas y enfermedades pulmonares crónicas.2 44

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados

Su sensibilidad para el diagnóstico de la artritis reumatoide es semejante a la del factor reumatoide pero tienen una mayor especificidad.73 Tienen utilidad en la confirmación del diagnóstico de la enfermedad en pacientes con artritis inicial y en la identificación de pacientes con peor pronóstico.44

Velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva (PCR)

Son indicadores inespecíficos de la actividad inflamatoria y, además de elevarse en la artritis reumatoide y otros cuadros inflamatorios articulares, también se elevan en otros procesos inflamatorios, en las infecciones y neoplasias. Tienen utilidad en la detección del proceso inflamatorio, en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y en la valoración de la respuesta al tratamiento.74 75

Técnicas de imagen[editar]

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/fc/arpiesrx.jpg/220px-arpiesrx.jpg

Afectación de metatarsofalángicas por artritis reumatoide

La radiografía convencional es la técnica de imagen estándar de la artritis reumatoide. Los primeros signos radiológicos son la osteoporosisyuxtaarticular y el aumento de partes blandas. Estos cambios se siguen de la disminución del espacio articular, que corresponde a la pérdida de cartílago articular, y la aparición de erosiones óseas en las zonas adyacentes al cartílago articular. El tiempo mínimo para la detección de cambios estructurales en las radiografías está entre 6 y 12 meses, detectándose erosiones radiológicamente en el 50% de los pacientes en el primer año de la enfermedad.44 En la práctica clínica se utilizan las radiografías para el diagnóstico de la enfermedad, para valorar la gravedad del daño articular y para evaluar su progresión. El ultrasonido y la resonancia magnética son técnicas más sensibles que la radiología convencional.

Tratamiento[editar]

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3e/rheumatoidearthritisap.jpg/220px-rheumatoidearthritisap.jpg

Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento es evitar las lesiones estructurales articulares irreversibles

No hay cura para la artritis reumatoide, pero los tratamientos actuales pueden mejorar los síntomas y retrasar el progreso de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento son reducir al mínimo los síntomas -como el dolor y la inflamación-, prevenir los daños estructurales de las articulaciones -por ejemplo, las erosiones óseas visibles en rayos X-, y mantener la capacidad funcional del paciente.4 81 Los estudios en conjunto indican que el tratamiento precoz de la enfermedad con fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) mejora la evolución a largo plazo, minimiza la progresión del daño estructural y mejora la calidad de vida de los pacientes.44 82

Medidas generales[editar]

Ejercicio y reposo: El ejercicio físico regular es recomendable para mantener el tono y la fuerza muscular, así como un buen estado físico en general. En los periodos de poca inflamación es muy recomendable practicar algún ejercicio físico de forma regular que no sobrecargue las articulaciones afectadas. En las fases de mayor actividad es mejor el reposo que la actividad física.83 El tratamiento con un fisioterapeuta puede ocasionalmente ser necesario.

Dieta: No hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide. La obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las caderas, de las rodillas y de los pies, por este motivo es recomendable adelgazar o evitar el sobrepeso según los casos. La dieta mediterráneatípica, rica en legumbresensaladasaceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa para la salud general y para disminuir el riesgo cardiovascular.83

No fumar: el tabaco aumenta el riesgo de artritis reumatoide y de artritis reumatoide más grave. Es, por tanto, importante dejar de fumar para mejorar el pronóstico articular y para reducir el riesgo cardiovascular y otras comorbilidades.84

Cuidado regular de la dentadura: la enfermedad periodontal es un factor de riesgo emergente para el desarrollo de la artritis reumatoide.85 86 Por otra parte, la frecuente existencia de un síndrome de Sjögren asociado, con sequedad bucal y el consiguiente deterioro dental, hacen aconsejables las visitas regulares al odontólogo.

Calzado: el uso de un calzado adecuado y/o de plantillas de descarga puede ser necesario cuando exista afectación de los pies -tobillostarsos o metatatarsofalángicas-.

Dispositivos de ayuda: En ortopedias y tiendas específicas se pueden encontrar utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas domésticas y para mejorar la capacidad funcional cuando existen deformidades articulares y/o dificultades para la realización de algunas tareas concretas.83

Fármacos para el alivio de los síntomas[editar]

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Los AINEs reducen los síntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen efecto sobre su evolución, ni evitan la progresión radiográfica. Los AINEs deben ser utilizados con precaución en las personas con problemas gastrointestinalescardiovasculares, o renales.87 88 89 Los inhibidores selectivos de la COX-2, como celecoxib y etoricoxib, son igual de eficaces que los no selectivos pero tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior.90 No obstante, unos y otros tienen cuestionada su seguridad cardiovascular.87 91 Los medicamentos para la prevención de la úlcera gastroduodenal no se recomiendan de forma rutinaria, sino sólo en aquellos pacientes con alto riesgo –edad superior a 65 años, dosis altas de AINEs, uso concomitante de corticoides, historia previa de úlcera gástrica o duodenal, o de sangrado gastrointestinal, consumo elevado de alcohol o tabaco, tratamiento antiagregante o anticoagulante, o tratamiento con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina–.87 92

Corticoides

Los corticoides mejoran los síntomas y signos de la artritis reumatoide y disminuyen la progresión del daño radiológico. La dosis óptima y la duración del tratamiento no están totalmente definidas, aunque es habitual usarlos en las fases iniciales de la enfermedad y en los períodos de reactivación.93 No se recomienda el uso mantenido de dosis medias y altas de corticoides, por sus notables efectos adversos; sin embargo, muchos pacientes se mantienen con dosis bajas –por debajo de 7,5 mg/día de prednisona– durante años,94 aunque su utilización es motivo de controversia.95 96 97 Ocasionalmente, puede ser muy eficaz la infiltración -inyección intraarticular- de una articulación especialmente inflamada con un corticoide de depósito.98 99

Fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs)[editar]

Los FAMEs son el tratamiento básico y fundamental de la artritis reumatoide.4 Se trata de un grupo de fármacos, poco relacionados entre sí, salvo por su capacidad para enlentecer la progresión de la enfermedad o producir un efecto modificador de la misma.4 Deben iniciarse precozmente en la enfermedad, pues en las fases iniciales pueden conseguir la remisión de la enfermedad en aproximadamente la mitad de las personas y son mejores los resultados en general.4 Estos fármacos pueden ser utilizados de modo aislado o en combinación de varios. Se pueden distinguir los FAMEs convencionales y los FAMEs biológicos.

FAMEs convencionales

  • Metotrexato: Es el FAME más eficaz y el de primera elección en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se toma en una dosis única semanal, habitualmente entre 10-25 mg. Se usa asociado al ácido fólico para evitar algunos de sus efectos secundarios.100 Se puede administrar por vía oral y por vía subcutánea, siendo mayor la biodisponibilidad cuando se usa esta última vía y menores los efectos adversos gastrointestinales.101 102 Varios metaanálisis han demostrado que el metotrexato tiene el mejor balance eficacia/toxicidad de todos los FAMEs.103 El tratamiento requiere controles periódicos para evitar la posible toxicidad hepáticahematológicagastrointestinal y pulmonar. El metotrexato es teratógeno, por lo que en las mujeres en edad fértil se recomienda el uso anticonceptivos para evitar el embarazo, así como suprimirlo si se planea el embarazo.2 4

  • Leflunomida: Su eficacia es similar al metotrexato y se puede considerar como una alternativa al mismo. Sus efectos adversos también son muy semejantes al metotrexato.104

  • Antipalúdicos de síntesis (cloroquina e hidroxicloroquina): Son eficaces disminuyendo los síntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen un efecto demostrable sobre la progresión radiológica. Su rara toxicidad retiniana obliga a controles oftalmológicos periódicos.2

  • Sulfasalacina: Es eficaz controlando los síntomas y signos de la enfermedad y disminuyendo la progresión radiológica.4 Es eficaz en asociación con otros FAMEs.

  • Otros: sales de oroD-penicilaminaciclosporinaazatioprinaciclofosfamida o doxiciclina son medicamentos en desuso en la actualidad para el tratamiento de la artritis reumatoide, debido al número importante de acontecimientos adversos que ocurren durante su administración y a su efecto terapéutico modesto.4

FAMEs biológicos

Los fármacos biológicos son versiones de moléculas naturales elaboradas mediante biotecnología -por ejemplo, anticuerpos monoclonales- y diseñadas para actuar específicamente sobre mediadores patogénicos de la inflamación y la lesión articular.4 En general, los fármacos biológicos son considerados como FAMEs si han demostrado en ensayos clínicos amplios que inhiben significativamente la progresión de la lesión articular.4 Los fármacos biológicos habitualmente se utilizan en pacientes con artritis reumatoide moderada o severa que no responde almetotrexato y otros FAMEs convencionales.105 A menudo se utilizan en combinación con metotrexato o leflunomida, lo que mejora su eficacia -salvo el tocilizumab que es igual de eficaz en monoterapia-.106

El fármaco biológico de inicio suele ser un antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). En los pacientes que no responden a los antagonistas del TNFα, se suelen probar otros biológicos, consiguiéndose buenas respuestas en un buen porcentaje de pacientes.107 Los problemas fundamentales de los fármacos biológicos son su elevado precio108 y su potencial asociación con efectos adversos graves, en especial tuberculosis y otras infecciones.109 Estos fármacos incluyen:

  • Infliximabadalimumabgolimumabcertolizumab pegol y etanercept: antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα).110 111

  • Rituximabanticuerpo monoclonal contra las células B.112 113

  • Tocilizumab: inhibidor de la interleuquina-6.114 115

  • Anakinra: bloqueador de la interleuquina-1.116

  • Abatacept: modulador de la coestimulación de células T.117 118

  • Tofacitinib: inhibidor de la quinasa Janus -JAK- de administración oral. Propiamente no es un biológico, sino un FAME sintético. Autotizado por la FDA americana.119 105

Tratamiento quirúrgico[editar]

Las articulaciones gravemente afectadas, en especial la cadera y la rodilla pueden requerir una prótesis articular. Menos frecuentes son las operaciones en manos y pies, que eran más frecuentes hace unas décadas.120

Tratamiento alternativo[editar]

Aunque algunos estudios muestran efectos beneficiosos de una amplia variedad de modalidades terapias complementarias, estos estudios son a menudo son de escasa calidad y, en general, faltan ensayos clínicos aleatorizados y controlados que permitan sacar conclusiones definitivas. La artritis reumatoide es una enfermedad grave y en ningún caso se aconseja cambiar el tratamiento médico convencional, de eficacia probada, por un producto o una práctica de utilidad no demostrada.121 No existe una base científica para sugerir que los suplementos a base de hierbas que se anuncian como "naturales" sean más seguros que el uso de medicamentos convencionales, ya que ambos son productos químicos, y algunos productos con la etiqueta de "natural", pueden ser tóxicos o mortales si se consumen.121

Algunas evidencias apoyan el consumo de los ácidos grasos omega-3 y ácido gamma-linolénico en la artritis reumatoide.121 El beneficio de los omega-3 parece modesto pero consistente,122 y otro tanto ocurre con la administración del ácido gamma-linolénico, que puede reducir el dolor, el número de articulaciones dolorosas y la rigidez.123

El tratamiento con Tripterygium wilfordii -"hierba del trueno del dios de la vid"-, parece en algún estudio ser de eficacia semejante al metotrexato usados ambos en monoterapia y con mejores respuestas con la asociación de ambos.124 Sin embargo, esta hierba no parece estar exenta de posibles efectos adversos graves.121

La suplementación con cápsulas de Lactobacillus casei, como terapia adjunta, puede ayudar a mejorar los síntomas y los datos de actividad inflamatoria de la enfermedad.125
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