Resumen la administración de antibióticos, a menudo por períodos prolongados, se ha convertido en el estándar de facto de la atención para el acné (y rosácea).






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fecha de publicación30.05.2015
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Una propuesta polémica: No más antibióticos para el acné!



Muneeza Muhammad, BA y Ted Rosen, MD

Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina Baylor, Houston, TX, EE.UU.

RESUMEN

La administración de antibióticos, a menudo por períodos prolongados, se ha convertido en el estándar de facto de la atención para el acné (y rosácea). Sin embargo, el mundo se enfrenta ahora a una crisis de salud en relación a la resistencia a los antibióticos generalizada. Los autores proporcionan evidencia actual sugiere que los dermatólogos deben considerar un cambio radical en el procedimiento operativo estándar severamente limitando, cuando no directamente la interrupción, el uso sistemático y regular de antibióticos para el acné.

Palabras clave: acne vulgaris, agentes antibacterianos, resistencia a los antibióticos, benzoilo peróxido, la terapia de combinación tópica

Introducción

Al principio del siglo 20, la infección fue la causa principal de mortalidad en el mundo y el concepto de la terapia antibiótica fue esencialmente una ilusión. Ni que decir tiene, la medicina moderna ha hecho grandes avances desde el descubrimiento de Alexander Fleming de la penicilina en 1928. Una mayor conciencia de la salud pública, la disponibilidad y la utilización de vacunas, mejores prácticas de saneamiento, y una mayor utilización de un gran número de antibióticos todos han llevado a la infección convirtiéndose en la cuarta causa de mortalidad en el siglo 21. Los antibióticos son medicinas potentes que pueden limitar el crecimiento bacteriano y matar las bacterias. Sin embargo, que acompaña al uso creciente de antibióticos, un problema nuevo y grave ha surgido: a saber, el desarrollo creciente de resistencia a los antibióticos. De hecho, la resistencia a los antibióticos se ha convertido en la preeminente problema de salud pública en la medicina moderna. Organismos farmacorresistente menudo requieren el uso de la segunda o tercera línea de los antibióticos, que son más costosos, tienen perfiles de efectos secundarios menos favorables, y pueden no estar disponibles en muchas partes del mundo. Con una disminución del número de nuevos antibióticos que entran en el mercado médico, el problema de la resistencia a los antibióticos se complica aún más. En dermatología, el uso prolongado de antibióticos en el tratamiento del acné se ha convertido en un estándar común de la atención. En el medio de la resistencia a los antibióticos como amenaza para la salud pública, es posible que los dermatólogos deben moderar su dependencia de tales agentes y conscientemente alejarse del uso de antibióticos en favor de otras modalidades de tratamiento para el acné?

La realidad de la resistencia a los antibióticos y auge de Superbugs

Numerosos informes recientes documentan un número cada vez mayor de infecciones que se han hecho difícil o imposible de tratar debido a la resistencia a los antibióticos. La historia notorio y bien conocido de aureus resistente a meticilina de Staphylococcus aureus (MRSA) es un ejemplo. Aunque MRSA causa principalmente infecciones de piel y tejidos blandos, especialmente furúnculos, también es capaz de causar enfermedades graves como la neumonía, meningitis, osteomielitis, endocarditis y síndrome de shock tóxico. 1 Muchos de los tratamientos orales de primera línea para la comunidad . SARM adquirido (clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina) son comúnmente prescritos como tratamiento a largo plazo para el acné vulgar 1 Por lo tanto, el tratamiento del acné con estos antibióticos puede inducir teóricamente resistencia estafilocócica en contra de estos fármacos de primera línea 1 - poner en peligro la salud de la pacientes y la comunidad en general. A pesar de su prevalencia y aplicabilidad clara a la dermatología, MRSA no es el único agente patógeno en cuestión. Los patógenos "Eskape" inteligentemente acuñadas (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y especies de Enterobacter) actualmente causan la mayoría de las infecciones hospitalarias en los EE.UU. y muchas veces "escapar" el tratamiento con antibióticos. 2 Enterococcus resistentes a la vancomicina , MRSA, Klebsiella carbapenem-resistente, resistente a múltiples fármacos (MDR) Acinetobacter, Pseudomonas multirresistente y de amplio espectro β-lactamasas Enterobacter están emergiendo como patógenos importantes de todo el mundo. 2 Con limitadas opciones terapéuticas, la mortalidad de estos organismos está aumentando . Los casos de sepsis y muerte secundaria a Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC) productoras de Klebsiella o el de Mariana Bridi da Costa, el modelo brasileño que llegó a los titulares después de sufrir amputaciones múltiples y eventualmente morir de sepsis urinaria secundaria a MDR Pseudomonas, un ejemplo de la verdadera naturaleza virulenta de estos organismos. 3-5 Aparte de los microbios Eskape, las cepas resistentes de la tuberculosis (TB), la gonorrea y la peste han surgido. Informes de TB resistente a los medicamentos totales en la India son angustiantes. Los pacientes a menudo buscan tratamiento de médicos privados que inapropiadamente prescribir antibióticos que sólo sirven para amplificar la resistencia y el riesgo de convertir la MDR-TB al total de medicamentos o TB resistente a los medicamentos extendida. 6 Ampliado cefalosporina de espectro resistente Neisseria gonorrea H041 y F89 cepas aisladas en Japón y Francia, respectivamente, puede convertirse pronto en una superbacteria en todo el mundo responsable de la gonorrea verdaderamente intratable. 7,8 El plásmido IP1202 en MDR Yersinia pestis le confiere alto nivel de resistencia a la estreptomicina, tetraciclina, cloranfenicol y sulfonamidas-fármacos recomendados para la profilaxis y la terapia de la peste. 9 Estas diversas superbacterias, entre otros, constituyen un problema de salud pública importante y amenaza biodefense que, en parte, se debe a indiscriminado, uso inadecuado, irracional y despilfarrador de los antibióticos. Cualquier profesional de la salud que duda de la amenaza mundial que plantean las nuevas tendencias hacia la resistencia a los antibióticos debe revisar los datos recopilados y la literatura producida por la Organización Mundial de la Salud en relación con el Día Mundial de la Salud 2011, disponible en: http://www.who.int/world -health-day/2011/en/index.html.

Mecanismos de Resistencia

Genes de resistencia a antibióticos se adquieren a través de cuatro grandes mecanismos de mutación espontánea, conjugación (transferencia de plásmido), transformación (transferencia de ADN libre), o transducción (transferencia mediante la entrega viral). Spread puede ser vertical (es decir, la generación a la generación de la misma especie) u horizontal (es decir, a través de especies o incluso géneros). Con el uso de antibióticos prolongada o inadecuada, las cepas resistentes a los antimicrobianos se seleccionan para la supervivencia en comparación con las cepas no resistentes, que conducen a un dominio de la antigua dentro de la micro-entorno. Los elementos genéticos dotan a la bacteria con un número de modalidades de resistencia. Algunos genes codifican enzimas que alteran o destruyen el antibiótico. Otros upregulate o modificar la enzima metabólica o proceso objetivo que los ataques antibióticos. Esto permite que la bacteria para ir no reconocido en presencia del antibiótico. Otros elementos genéticos disminuyen la permeabilidad del organismo para el antibiótico (disminución de la captación) o codifican las bombas de eflujo que sacan el antibiótico, una vez que ha entrado en el organismo.

Responsables de resistencia a los antibióticos

Hay cuatro principales contribuyentes al desarrollo de la resistencia bacteriana a los antibióticos: la industria farmacéutica, la agricultura y la industria de la cría de animales, pacientes y proveedores de atención médica. Debido al aumento de la resistencia a los antibióticos, los nuevos medicamentos deben ser desarrollados para el tratamiento de patógenos muy virulentos, sin embargo, el número de nuevos antibacterianos que recibieron aprobación de la FDA de EE.UU. ha disminuido dramáticamente. Se ha producido un descenso asombroso 75% de los fármacos antibacterianos sistémicos aprobados por la FDA desde 1983 hasta 2.007,2, en parte, el costo asombroso de desarrollo de nuevos fármacos inhibe la inversión de la industria farmacéutica. El costo de desarrollar un fármaco sistémico puede oscilar entre $ 3,7 $ 11,800,000,000 de dólares, incluyendo los años de la investigación básica, el desarrollo preclínico y los ensayos clínicos. 10 La disminución significativa en la novela introducción de antibióticos es paralela a una disminución considerable en el descubrimiento de fármacos anti-infecciosos y desarrollo . De los 13 líderes farmacéuticas en el mundo, sólo 5 tienen programas de descubrimiento de antibacterianos y el número de antibacterianos en la Fase 2 o 3 de desarrollo es alarmantemente baja. 2

La industria de la cría de la agricultura y los animales utilizan rutinariamente antibióticos profilácticos en el ganado y frutas. El uso de compuestos antibacterianos en estos ajustes conduce a la presión selectiva constante hacia la supervivencia de las cepas resistentes y contribuye a un depósito resistencia global más grande. 11

pacientes y proveedores de asistencia sanitaria también contribuyen al problema. Los pacientes, que a menudo ahorran antibióticos utilizados, compartir estos agentes con los amigos, familiares, vecinos y compañeros de trabajo, o utilizar inadecuadamente ellos - sirven para ampliar el depósito de la resistencia microbiana. No es raro que los profesionales de la salud a prescribir antibióticos cuando no están indicados, utilizar la dosis equivocada o la duración del tratamiento, y con frecuencia el tratamiento de las enfermedades crónicas con antibióticos durante largos periodos de tiempo. Todas estas prácticas pueden aumentar el riesgo de organismos resistentes. En dermatología, el acné y la rosácea son las dos condiciones más importantes para los que se utilizan regularmente antibióticos. Especialmente en el tratamiento del acné y la rosácea, los antibióticos se prescriben con frecuencia durante períodos prolongados de tiempo, a menudo de más de 6 meses. Sin embargo, muchas enfermedades no infecciosas, como la enfermedad de Hailey-Hailey, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA), la pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide crónica, hidradenitis supurativa, y el síndrome de Gougerot-Carteaud también son tratados con antibióticos. Aunque hay ciertamente muchos factores que contribuyen, los dermatólogos pueden controlar el papel que desempeñan en la propagación de la resistencia a los antimicrobianos.

Razones para eliminar el uso de antibióticos para el acné

Éxito contra la resistencia a los antimicrobianos requiere un enfoque integral y multifacética, incluyendo el aumento de la vigilancia microbiológica, el uso más prudente de los antimicrobianos en la medicina humana, la agricultura y la ganadería; aumento de la investigación sobre la biología de los microbios y los mecanismos de resistencia, el desarrollo de nuevos antibióticos y vacunas, así como, diagnóstico rápido en el punto de atención.; y, sobre todo pertinentes a este manuscrito, alteración de los hábitos de prescripción de edad 12 Para el dermatólogo, el último punto en particular significa la eliminación del uso de antibióticos para tratar el acné (y rosácea). Esta afirmación puede parecer hiperbólica y extremos en su alcance. Pero, por lo menos, los dermatólogos deberían considerar cuidadosamente cada receta para antibióticos dispensados ​​para el acné (o rosácea) a la luz de la amenaza apocalíptica que plantea el crescendo de montaje de la resistencia a los antimicrobianos. También debemos señalar los puntos adicionales necesarios para el estudio de la eliminación de los antibióticos en el tratamiento del acné.

Los antibióticos y los efectos secundarios

Los antibióticos tienen efectos secundarios graves, e incluso el tratamiento breve puede tener efectos a largo plazo. Colitis pseudomembranosa, tristemente asociado con el uso de antibióticos, altera la flora colónica y permite a Clostridium difficile (C. difficile) para proliferar y producir toxinas con efectos citopáticos sobre la mucosa del colon,. Peritonitis aguda, megacolon tóxico y perforación del colon puede sobrevenir 13 Sin embargo, estos cambios en la flora del intestino no son ni temporal ni limitada para el paciente tratado. La evidencia sugiere que incluso un curso de 7 días de clindamicina muestra los patrones de resistencia en la flora intestinal hasta 2 años después de haber terminado el tratamiento. 11 Los estudios también han demostrado que los cambios en la flora intestinal después de su uso tetraciclina no se limitan a la paciente, pero puede también conducen a patrones de resistencia en la flora gastrointestinal de contactos personales cercanos. 1

sobrecrecimiento de microorganismos gram-negativos en la piel, tales como Escherichia coli (E. coli), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, o es otro efecto secundario potencial de antibacterial a largo plazo . Tratamiento 14 A foliculitis gram-negativas más bien dramática, llena de dolor, nódulos pantanosas, puede resultar. 14 Los efectos secundarios incluyen reacciones de hipersensibilidad como urticaria y el vestido (erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos); discromia síndrome de la piel, los dientes, las encías, boca, conjuntiva o la esclerótica de tetraciclinas; 15-18 pseudotumor cerebral y hepática adversa, también se pueden producir efectos renales y hematológicas. Aunque existe controversia, la literatura sugiere que el uso de antibióticos puede estar asociada con el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo entre los que tienen una predisposición familiar. 19-21 ¿La relación riesgo-beneficio realmente justifica el uso rutinario de antibióticos, especialmente a la luz de la alternativa terapias que ofrecen resultados similares sin esta letanía de posibles efectos adversos?

Prevalencia de Propionibacterium acnes Resistencia

En las últimas décadas Propionibacterium acnes (P. acnes) se ha vuelto resistente a muchos antibióticos diferentes, haciendo que sean menos eficaces en el tratamiento del acné. 1,22 En un estudio de peróxido de benzoilo tópico, 100% de los pacientes tenía pre-tratamiento de alto nivel erythromycinresistant organismos y de nivel intermedio a alto nivel de resistencia a la tetraciclina, doxiciclina, minociclina y clindamicina. 22

Por otra parte, la prevalencia de la resistencia de P. acnes a nivel mundial pone de relieve la inutilidad cerca del tratamiento antibiótico oral. En países como México, 23 de Suecia, 24 Francia, 25 Japón, 26 y Singapur 27 ya hay un alto nivel de resistencia a los antibióticos como la azitromicina, a la trimetoprima / sulfametoxazol, eritromicina y clindamicina. Además, los pacientes que albergan resistentes de P. acnes pueden ser clínicamente más tratamiento refractario debido a los recuentos bacterianos superiores, la limitada evidencia experimental directa de esta afirmación está muy bien resumido en un manuscrito recientemente por Patel y colaboradores. 1

Empeoramiento del problema general Resistencia

El uso de antibióticos para el acné puede empeorar el dilema de la resistencia antimicrobiana en general ya grave. Los estudios han demostrado que la colonización de Streptococcus pyogenes y la resistencia en la orofaringe está asociado con la terapia con antibióticos en pacientes con acné. 28 Por otra parte, el problema de las bacterias resistentes no se limita a los pacientes que reciben la terapia. Los contactos de los pacientes con acné que son tratados con antibióticos demostraron mayor prevalencia significativa y la densidad de cepas resistentes de Staphylococcus coagulasa negativos (CNS) en comparación con aquellos que no tienen contacto con los pacientes con acné. 29 CNS pueden transferir horizontalmente genes de resistencia a coagulasepositive estafilococos tales como S. aureus , enfatizando aún más la preocupación de que los dermatólogos podría inducir resistencia contra el arsenal de MRSA. Esto no sólo pone a los pacientes, pero potencialmente toda la comunidad en riesgo; cuanto más tiempo el SNC resistentes coloniza la piel, mayor es la oportunidad que tiene para difundir los genes de resistencia a otras bacterias. 1

BPO monoterapia no inferior a los Antibióticos

El peróxido de benzoilo (BPO) se ha utilizado desde la década de 1930 debido a sus propiedades antibacterianas, queratolítica y comedolítico. 30 Los estudios realizados en pacientes con acné leve a moderado no han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre el 5% tópico BPO dos veces al día y doxiciclina oral 100 mg 4 veces al día, a otras tetraciclinas, como la oxitetraciclina y la minociclina. 30,31 De hecho, BPO se demostró realmente ser el tratamiento más rentable en estas investigaciones. 31 En el estudio realizado por Leyden et al., 6% BPO limpiador reduce eficazmente las poblaciones de P. acnes resistentes a tetraciclina 1 semana después del tratamiento-reducciones fueron> 1 log después de 2 semanas y ≥ 2 log después de 3 semanas. 22 Con la esperada disminución de la eficacia de las tetraciclinas debido a la pre-existente de resistencia P. acnes, una agresiva BPO régimen puede llegar a ser la terapia útil para controlar la resistencia a los antibióticos tanto el acné y prevalente en P. acnes al inicio del estudio. 22,31

Alternativas al tratamiento con antibióticos

Hay muchas terapias alternativas disponibles que son convenientes y eficaces para el tratamiento del acné a un lado de la monoterapia tópica con BPO, incluidas las modalidades terapéuticas físicos como la luz de alta intensidad, 32 la terapia fotodinámica, 33 y termoterapia 34 , la terapia hormonal con píldoras anticonceptivas orales 35 o espironolactona 36 ; subantimicrobiana dosis de doxiciclina que explotan las propiedades no antimicrobianas, anti-inflamatorias del antibiótico 37 ; dapsona 38 ; isotretinoína; de zinc más o menos nicotinamida 39 , y de blanqueo tópico. Estas modalidades tienen diferentes mecanismos de acción, pero se han demostrado reducir significativamente tanto inflamatoria y / o lesiones no inflamatorias del acné. Aunque se necesita más evidencia experimental y clínica, la aplicación creativa de estas modalidades alternativas puede permitir que muchos, si no la mayoría, de que los pacientes sean bien administrados sin recibir un antibiótico.

Conclusión

Como la resistencia bacteriana a los antibióticos se está convirtiendo en una seria amenaza mundial, es fundamental que todos los médicos vuelvan a examinar el uso de antibióticos, consciente que queda de las posibles consecuencias perjudiciales enumerados anteriormente. Para los dermatólogos, la eliminación de todo el uso de antibióticos para el tratamiento del acné (y rosácea) es un primer paso para asumir la responsabilidad de ayudar a combatir el grave problema de la resistencia a los antibióticos. Teniendo en cuenta los numerosos posibles efectos secundarios de los antibióticos, la prevalencia actual de la resistencia de P. acnes a nivel mundial; empeoramiento del problema global de la resistencia y disponibilidad inmediata de BPO, junto con muchas otras intervenciones terapéuticas alternativas, la idea de "no más antibióticos para el acné" debe parecer menos extrema a algunos de nuestros colegas, y debe por lo menos provocan reflexivo auto-evaluación de los hábitos de prescripción vigentes para muchos otros.

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