Infección por el vih (II): complicaciones oportunistas






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Infecciosas 18. Dr Vargas

13/enero/2003

Nélida M. S
INFECCIÓN POR EL VIH (II): COMPLICACIONES OPORTUNISTAS

INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las infecciones oportunistas son complicaciones tardías de la infección por VIH, ya que la mayor parte de ellas ocurre en pacientes con < 200 células t cd4+/mcl. Alos agentes causales con característicamente oportunistas (pneumocistis, complejo Mycobacterium avium, el CMV y otros); no obstante, los agentes causales pueden ser bacterias comunes y agentes micobacterianos.

Los posibles orígenes de las infecciones oportunistas en los paciente con SIDA son los siguientes:

1.- Reactivación de una infección latente adquirida años antes.

-Es la causa más frecuente

-La primoinfección suele ser asintomática.

-v.gr: M. Tuberculosis, Toxoplasma gondii, P. carynii, herpesvirus.
2.- Infección exógena

-Igual que el huésped inmunocompetente.

-v.gr: por vía digestiva (Isospora belli, Cryptosporidium)

por vía respiratoria (Criptococosis)
3.- Proliferación de microorganismos saprofitos de la piel y mucosas.

-v.gr. candidiasis oral, esofágica y vaginal.
a) Infección por Pneumocystis carynii: NPC.
- Es una de las causas más habituales de infección en los pacientes VIH, aunque su incidencia ha ido disminuyendo al poseer tratamientos antirretrovirales más potentes.
- La manifestación más frecuente es la neumonía.
- La neumonía por P.carynii (NPC) es la enfermedad definitoria de SIDA en cerca del 20% de los pacientes, y un 50% aproximadamente de los pacientes sufren al menos un brote de NPC durante la evolución de su enfermedad.
- La NPC es más frecuente en quienes han sufrido un brote anterior de NPC y en los que tienen <200 cél. T CD4/microlitro.
- Aunque el mecanismo de trasmisión no está aclarado, es probable que la NPC represente una reactivación de una infección latente.


* Clínica de la NPC
- Evolución indolente, molestias vagas que se prolongan durante semanas.
- Fiebre y tos no productiva o con escasa expectoración blanquecina, junto a dolor retroesternal pleurítico.
- En casos más graves: diseña de esfuerzo, astenia y pérdida de peso.
* Datos de laboratorio y Rx tórax
- Exploración física: hallazgos mínimos, pueden faltar los signos habituales de neumonía
- Leucocitosis ligera ( hay que considerar como elevación cifras de 4000-6000 dada la leucopenia habitual.
- LDH elevada
- Hipoxemia (valor para la estadificación de la gravedad del proceso y para dirigir el tto)
- Rx tórax: patrón intersticial bilateral simétrico y difuso. En un 5-10% puede ser normal.
* Diagnóstico
- Definitivo: detección del P. carynii en forma de trofozoitos o de quistes mediante tinción de Giemsa o plata metenamina, en las muestras de:

  • esputo inducido (S 77%)

  • LBA (85-89%)

  • Biopsia transbronquial (88-97%)


- D. Diferencial: neumonía por CMV, neumonía por hongos, neumonitis intersticial inespecífica, la tuberculosis, y el sarcoma de Kaposi.
- P. carynii es capaz de diseminarse vía hematógena y de sembarse en diversos órganos extrapulmonares en un 2,5-5% de los pacientes: otitis aguda, retinitis, calcificaciones quisticas en vísceras, vasculitis necrosante, obstrucción intestinal, adenopatías, afectación de la MO, ascitis, tiroiditis.
* Tratamiento
- El patrón de oro del tratamiento es el Cotrimoxazol (trimetoprin-sulfametoxazol), del que existen preparados orales e IV, y que es eficaz en el 90% de los casos.
- Frecuente aparición de efectos secundarios (50-65%): exantema, fiebre, leucopenia, trombopenia y hepatitis hasta sdme. de Stevens-Johnson.
- Al inicio del tratamiento el estado del paciente puede empeorar por la respuesta inflamatoria provocada por la muerte de un gran número de microorganismos en el pulmón, principalmente en pacientes con una p02 < 70 mmHg. Esta respuesta se atenúa administrando corticoides.
- TMP/SMX 15 mg de TMP/kg/día IV dividido en 3 o 4 dosis durante 21 días, conjuntamente con prednisona 40 mg/12hr durante 5 días y luego 20mg/24hr hasta completar 21 d.
- Alternativas: Isetionato de pentamidina (IV o inhalada; efectos 2os: nefrotoxicidad, pancreatitis, trombocitopenia, hiper o hipoglucemia); trimetoprim + dapsona; clindamicina + primaquina; atovacuona; trimetrexato + leucovorin; eflornitina.

* Profilaxis
- Indicada en todo paciente con < 200 CD4 (profilaxis primaria) o con un brote anterior de NPC (profilaxis secundaria) o existencia de criterios de SIDA.
- TMP/SMX doble potencia 1 comprimido 3 veces /semana.
- Alternativas: dapsona, pentamidina, dapsona+pirimetamina, atovacuona.
- Actualmente se considera la retirada de la profilaxis primaria o secundaria en pacientes con recuentos >200 CD4/mcl, cargas virales <500 copias/ml y estabilizados durante >6 meses.

b) Toxoplasmosis
- Es la causa más frecuente de infección secundaria del SNC en los pacientes con SIDA, representando el 38 % de esas infecciones..
- Responsable del 50-60% de todas las lesiones ocupantes de espacio del SNC en VIH, y el 28% de las primeras crisis convulsivas.
- Es una complicación tardía que aparece con <100 CD4/mcl.
- Se considera reactivación de infección previa (primoinfeción asintomática) y aparece en pacientes seropositivos pora T. gondii (en los cuales es 10 veces más frecuente), aunque en 5% son seronegativos.
- Toxoplasmosis cerebral: fiebre, cefalea y déficits neurológicos focales (90%), observándose en TAC o RMN (es la más sensible) numerosas lesiones en múltiples localizaciones con refuerzo “en anillo”. Otras veces el cuadro se parece más al del Edema cerebral y consiste en confusión, demencia, letargo y progresión hacia el coma.
- Diagnóstico: lesiones múltiples con refuerzo en anillo + positividad de serología. Si no existe mejoría tras tratamiento específico está indicada biopsia cerebral. En los pacientes seronegativos la probabilidad de que una lesión ocupante de espacio sea toxoplasmosis es <10%. En este contexto se puede optar por una actitud más agresiva y realizar biopsia más pronto.
- Tratamiento: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (respuesta en aprox. 90%, pero dado que la tasa de recidiva es >50% a los 6 meses el tto suele ser necesario de forma indefinida) Alternativos: clindamicina + pirimetamina; atovacuona + pirimetamina; azitromicina + rifabutina + pirimetamina.
- Profilaxis: TMP/SMX ó dapsona + pirimetamina como profilaxis de P. carynii también es útil para toxoplasma.
c) Infecciones por bacterias
* Streptococcus pneumoniae y H. Influenzae son los responsables de la mayoría de los casos de neumonía bacteriana en los pacientes con SIDA.
* Salmonella typhimurium estos pacientes tienen un riesgo 20 veces mayor de infección, y pueden manifestar síntomas inespecíficos del tipo fiebre, anorexia, astenia y malestar de varias semanas de evolución, con o sin diarrea. El diagnóstico se realiza mediante copro y hemocultivo. Se trata con ciprofloxacino.
* Angiomatosis bacilar suele ser causada por Bartonella Henselae (microorganismo gramm- similar a las ricketsias) y que se caracteriza por una proliferación vascular que se manifiesta por diversas lesiones cutáneas, que pueden confundirse con el sarcoma de Kaposi. Las lesiones cutáneas se blanquean a la presión y son dolorosas, y a menudo se acompañan de síntomas sistémicos. La infección puede extenderse a ganglios linfáticos, hígado (peliosis hepática), bazo, hueso, corazón, sistema nervioso, aparato respiratorio y tubo digestivo. Se da en pacientes con VIH avanzado, con una media de 60 CD4+. Se trata con eritromicina.
d) Tuberculosis
- Aproximadamente el 5% de los enfermos con SIDA sufre tuberculosis activa.
- La mayoría de los casos representa una reactivación del proceso, aunque están ocurriendo casos de reinfección (brotes de tuberculosis multirresistentes).
- A diferencia de la infección por MAC, la tuberculosis activa a menudo se desarrolla en una fase relativamente precoz de la infección por VIH.
- En los enfermos con un recuento de CD4+ relativamente elevado, se aprecia un patrón característico de reactivación pulmonar con fiebre, tos, diseña, pérdida de peso, sudoración y lesión apical cavitada.
- En los enfermos con un número reducido de CD4+ se observa enfermedad diseminada, con afectación pulmonar (diseminación miliar), ósea, meníngea, digestiva, ganglionar y vísceras.
- Diagnóstico: Ziehl y Lowenstein del foco de infección. La mitad de los pacientes tienen un Mantoux negativo.
- Tratamiento: rifampicina + isoniacida + pirazinamida (mínimo 9 meses). Se añade etambutol si se sospecha resistencia.
- Prevención: en un paciente VIH con un Mantoux + >5mm se realiza profilaxis con isoniacida durante 1 año.
e) Infecciones por micobacterias atípicas
- La infección por Mycobacterium avium complex (MAC) es una complicación tardía de la infección por VIH, y ocurre en pacientes con un recuento de CD4+ < 100 /mcl.
- La posibles puertas de entrada son los tractos digestivos y respiratorio.
- Estos pacientes presentan una mediana de supervivencia de 6 a 10 meses.
- La presentación clínica más común consiste en fiebre, adelgazamiento y sudoración nocturna, siendo frecuente la afectación hepática, el dolor abdominal, la diarrea y las adenopatías.
- La Rx de tórax muestra anomalías en un 25% de los casos, siendo la más frecuente un infiltrado bilateral intersticial de los lóbulos inferiores, que sugiere diseminación miliar.
- El diagnóstico se sospecha por la presencia de bacilos ácidoalcohol resistentes largos y finos en las muestras de biopsia de MO, ganglios linfáticos, hígado o en las muestras fecales, y se confirma mediante cultivo de la sangre o del tejido afecto.
- Tratamiento: claritromicina + etambutol; se puede asociar un tercer agente, como rifabutina, rifampicina, clofazimina, ciprofloxacino o amikacina.
- Profilaxis: claritromicina ó azitromocina ó rifabutina.
f) Candidiasis
- Las infecciones por Candida representan las micosis más frecuentes en los pacientes con SIDA. Prácticamente todos los enfermos sufren alguna infección por Candida durante la enfermedad.
- Estas infecciones ocurren a menudo en las primeras fases del proceso y pueden anunciar el inicio de la inmunodeficiencia clínica.
- Suelen controlarse fácilmente y afectan generalmente a mucosa(muguet) siendo rara la enfermedad invasora.
- Cuando el recuento de CD4+ es <100, puede haber candidiasis esofágica, traqueal, o broncopulmonar.
- En las mujeres con infección por VIH, la infección vaginal por levaduras representa un signo precoz de inmunodeficiencia.
- Diagnóstico definitivo: endoscopia del tracto digestivo superior y observación de las características placas blanquecinas que contienen pseudohifas en la preparación en fresco.
- Tratamiento: según gravedad, desde nistatina o clotrimazol tópico, a fluconazol oral o anfotericina B IV en los casos más graves.
g) Criptococosis
- El criptococo es un microorganismo ubicuo (frecuentemente en excrementos de paloma).
- Criptococcus neoformans es la primera causa de meningitis en los pacientes con SIDA, y es especialmente frecuente en pacientes africanos.
- La exposición inicial ocurre a través de la vía respiratoria, pero el foco más frecuente de infección es el cerebro y las meninges.
- Ocurre en fases avanzadas, con CD4+ < 100
- La mayoría de los pacientes presentan un cuadro de meningoencefalitis subaguda. Suelen presentar síntomas durante varias semanas o meses antes de establecer el diagnóstico, y como sucede en varias enfermedades oportunistas asociadas al SIDA, para efectuar el diagnóstico precoz se requiere un alto grado de sospecha.Entre los síntomas más frecuentes están: fiebre (100%); náuseas y vómitos (40%); alteraciones del nivel de conciencia, cefalea y signos meníngeos (en un 25%), con escasa incidencia de crisis convulsivas y déficits neurológicos focales.
- En un 30-60% de los casos existe participación extraneurológica: pulmonar y cutánea. La próstata puede actuar de reservorio de infección latente.
- Diagnóstico: a) de presunción, identificando el microorganismo en LCR con tinta china, determinando la presencia del antígeno criptocócico en sangre o LCR; b) definitivo, cultivo del microorganismo en LCR, sangre, esputo, MO y tejidos.
- Tratamiento: 6 semanas de anfotericina B + flucitosina. Mantenimiento: fluconazol.
h) Infección por virus herpéticos
1.Infecciones por CMV


  • El CMV produce una infección aguda, generalmente en las primeras etapas de la vida, y luego persiste en forma latente. El 95% de los pacientes con VIH muestran seropositividad CMV.




  • Las manifestaciones clínicas (retinitis, esofagitis, colitis) aparecen en fases tardías de la infección por VIH, generalmente con < 50 CD4+




  • La retinitis de caracteriza por una pérdida indolora y progresiva de la visión. La retina muestra típicamente hemorragias perivasculares y exudados . El diagnóstico el clínico.




  • La esofagitis se manifiesta por dolor torácico retroesternal y odinofagia. En la endoscopia se observa habitualment una úlcera superficial de gran tamaño en la porción distal del esófago. La biopsia revela cuerpos de inclusión intranucleares e intracitoplasmáticos característicos.




  • La colitis se caracteriza por diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y anorexia. El diagnóstico se establece mediante endoscopia (múltiples ulceraciones de la mucosa) y biopsia (cuerpos de inclusión).




  • Tratamiento: ganciclovir ó foscarnet ó cidofovir. Mantenimiento con foscarnet (efecto anti -VIH asociado)


2. Infecciones por VHS


  • Se asocia con lesiones orolabiales, genitales y perianales recidivantes.




  • Puede producir esofagitis (úlceras pequeñas múltiples), síndrome de necrosis aguda de la retina (retinitis necrotizante bilateral extensa), panadizo herpético recidivante.




  • Tratamiento: aciclovir ó famciclovir.


3. Infecciones por VVZ


  • El VVZ, que produce la varicela, adquiere una forma latente en los ganglios de la raíz dorsal después de la primoinfección.




  • El zóster constituye una manifestación precoz de la inmunodeficiencia inducida por VIH. La aparición de zóster en todo menor de 50 años obliga a descartar una inmunodeficiencia de base, especialmente un VIH.




  • La infección se limita a la piel, pero el exantema puede ser extenso, ocupar varios dermatomas y producir dolor. En pacientes con enfermedad avanzada puede diseminarse.




  • Tratamiento: aciclovir oral o IV, ó famciclovir.


4. Otras infecciones por virus herpéticos


  • VEB: realacionado con linfomas no Hodgkin del VIH y posiblemente con la leucoplasia vellosa oral (lesiones blanquecinas en la cara lateral de la lengua y mucosa oral adyacente)

  • VHH-8: asociado al sarcoma de Kaposi y al linfoma de cavidades corporales asociado al VIH.


i) Diarrea por protozoos
Los criptosporidios, microsporidios e Isospora belli son los protozoos oportunistas que con más frecuencia infectan el tracto digestivo y producen diarrea en estos pacientes.
- Cryptosporidium:
+ produce desde un proceso diarreico autolimitado o intermitente en fases precoces una diarrea grave en sujetos con inmunodeficiencia intensa .

+ También produce colecistitis con o sin colangitis.
+ El diagnóstico se realiza mediante el estudio de las heces, visualizando oocistos ácidoalcohol resistentes.
+ Tratamiento: sintomático
- Microsporidios:
+ La principal especie es Enterocytozoon bieneusi.
+ Clínica similar a Criptosporidium.
+ Puede localizarse fuera del intestino: ojo, músculo, hígado.
+ Tratamiento: sintomático.
- Isospora belli:
+ Clínica similar a Cryptosporidium.
+ Son grandes estructuras ácidoalcohol resistentes.
+ Responde a TMP/SMX (son frecuentes las recidivas), esta es la diferencia fundamental con los criptosporidios.



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