Abp infecciones de piel y partes blandas






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CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TEMA
ABP

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN – 2011

COMISIÓN Nº 6



JEFE DE TRABAJOS PRACTICO: DR ANTEZANA 

INTEGRANTES:
- Giudice, Georgina

- Gómez, Gabriela Analía

- Gómez Tacconi, María Verónica
- Gonzales Loaiza, Estefanía
- González, María Victoria
- González, Matías
- González Aráoz, Lucia
- González Candussi, Enrique
- Grillo, María José
- Guzmán, María Lilian


SAN MIGUEL DE TUCUMÁN – 2011
INTRODUCCIÓN

Las infecciones de piel y partes blandas son un motivo de consulta frecuente en Pediatría y abarcan desde formas banales hasta cuadros que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Se clasifican de acuerdo a la profundidad del compromiso en:

  • Impétigo clásico e Impétigo ampollar o bulloso: afecta la epidermis.

  • Ectima y erisipela: afecta la dermis.

  • Forunculosis: afecta al folículo piloso.

  • Celulitis: afecta hipodermis o tejido subcutáneo.

  • Fascítis necrotizante: afecta la fascia.

En el caso clínico que desarrollamos en el ABP llegamos al diagnóstico de celulitis por lo que a continuación señalaremos sus características más sobresalientes antes de desarrollar el caso clínico.

Celulitis es una infección e inflamación de la piel y del tejido celular subcutáneo producida generalmente por inoculación de una bacteria a través de una puerta de entrada (picadura de insecto, eczema, herida traumática o quirúrgica, sarna, mordedura, impétigo, etc.), rara vez por vía hematógena. Afecta a lactantes, niños mayores sanos y pacientes inmunocomprometidos. En cuanto a la etiología: en niños sanos los agentes responsables de celulitis con una puerta de entrada son S. aureus y/o Streptococcus beta hemolítico grupo A. En aquellas infecciones secundarias a bacteriemia predominan S. pneumoniae. La clínica se caracteriza por presentar lesión inflamatoria eritematosa, caliente, dolorosa a la palpación y de límites mal definidos. Generalmente tiene una puerta de entrada visible ubicada en la superficie y puede haber adenopatía satélite. Puede acompañarse de síntomas generales como fiebre y malestar general. Se localiza preferentemente en zonas expuestas como extremidades inferiores, pero puede aparecer en cualquier sitio. El diagnóstico es clínico y puede complementarse con laboratorio de sangre que mostrará hemograma con leucocitosis, con desviación a izquierda y proteína C reactiva elevada. El diagnóstico etiológico es posible hacerlo con cultivo de la muestra de la lesión tomada por punción-aspiración y por hemocultivo cuando el origen es una bacteriemia. El tratamiento empírico se realiza con cefalosporina de 1ra generación asociados a rifampicina. Hay q tener en cuenta q el agente causal podría ser un estafilococo meticilino resistente en ese caso el tratamiento va ha consistir en la administración de vancomicina o teicoplamina.

CASO CLÍNICO DEL ABP

DATOS PERSONALES

Hospital: Hospital del Niño Jesús.

Sala de internación: Sala Hospital de Día Cama 10

Apellido y Nombre del paciente: Romano Noelia

Domicilio: Simoca

Edad: 9 años - Sexo: femenino

Fecha de internación: 04/05/2011

Fecha de Historia Clínica: 06/05/2011

Persona responsable: Olga Romano (Madre de la paciente)

MOTIVO DE CONSULTA: Tumoración lumbosacra

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que ingresa por guardia el día 4 de mayo presentando tumefacción lumbosacra de 2 semanas de evolución. La lesión presenta forma redondeada, 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente y doloroso al tacto.

Se decide internar para tratamiento y control.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Caída en posición de sentada aproximadamente 4 semanas antes.

En esas dos semanas previas a la internación concurrió a centros de primer y segundo nivel de atención, donde le diagnosticaron infección urinaria por la cual realizó tratamiento antibiótico con azitromicina durante tres días (del martes 26 al jueves 28 de abril). Además la paciente se automedicaba con ibuprofeno.

EXAMEN FISICO: Paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, con obesidad (68 Kg e IMC:32). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo.

Cabeza normocefálica, cuello cilíndrico de ubicación central.

Piel y tejido celular subcutáneo: en regíon lunbosacra tumoración de aproximadamente 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, duro, caliente, de bordes netos y doloroso al tacto

Ap. Respiratorio: FR 18 x min Toráx simétrico. Auscultación: buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres.

Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos.

SNC: lúcida, reactiva, conectada.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

  • Proceso Inflamatorio: picadura de insectos, eczema, etc.

  • Proceso Infeccioso: Infección Urinaria, Infección de piel y partes blandas

  • Proceso Traumático: antecedente de caída.

  • Proceso Neoplásico: descartado por el tiempo de evolución.


Ante el cuadro clínico que presenta la paciente nosotros realizaríamos el pedido de:

  • Laboratorio de sangre: hemograma y eritrosedimentación.

  • Ecografía de Piel y partes blandas de región lumbosacra. Si dicha ecografía revelara presencia de colección indicaríamos toma de muestra por punción aspiración.

Junto con los pedidos antes mencionados indicaríamos el inicio de tratamiento empírico ATB con cefalexina 1 mg cada 8 hs, por lo tanto con dosis de adulto debido al peso de la niña. Además pediríamos interconsulta con servicio de endocrinología por la obesidad de la paciente.

En el Hospital sólo se solicitó laboratorio de sangre y ecografía los cuales arrojaron los siguientes datos:

  • Laboratorio del ingreso (4/5/11):

glóbulos rojos: 4500000/mm3,

hto 37%,

hemoglobina: 12.7%,

glóbulos blancos: 30000 /mm3,

plaquetas: 639000 /mm3,

neutrófilos en cayado: 3%,

neutrófilos segmentados: 79%,

eosinófilos: 6%,

monocitos: 2%,

linfocitos: 10%,

eritrosedimentación: 81mm en 1ª hora,

glucosa:0.81gr%,

urea: 0.16 mg/dl,

TP: 15,

GPT: 21 U/l.

  • Ecografía de piel y partes blandas (05/05/2011): colección abscedada desde cresta ilíaca izquierda, en plano subcutáneo, hacia la línea media y planos profundos musculares. De aproximadamente 55x55x41mm.


En la sala de internación se la diagnosticó como Absceso Subcutáneo y se inicio tratamiento con ceftriaxona (1gr cada 8 hs EV) y clindamicina (1gr cada 8 hs EV)

EVOLUCIÓN

  • Desde el día 04/05 al 10/05: la paciente se encuentra internada con tratamiento antibiótico y si bien la tumoración persiste (sin cambios de características) su estado general es bueno.




  • Día 11 /5: Paciente en su séptimo día de internación se encuentra lúcida y refiere q el dolor disminuyó. La tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, leve dolor a la palpación. Se indica: Ecografía de partes blandas de región sacrolumbar.




  • Día 12/05: Paciente q cursa su octavo día de internación, se le realiza ecografía que muestra: colección de 102x40x30 mm, cuyo extremo derecho esta por fistulizar a piel.




  • Día 13/05: Paciente ingresa a quirófano para drenaje de la lesión. En el acto quirúrgico se realiza toma de muestra, por punción aspiración p cultivo del material, el cual es de carácter purulento macroscópicamente y se remite a la paciente a sala.




  • Día 14/05: paciente afebril con leve dolor en región lumbar q calma con decúbito ventral preferencial.




  • Día 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje de absceso quirúrgico presenta menor secreciones. Se solicita interconsulta con el servicio de cirugía para control.




  • Día 17/5: paciente presenta buena evolución; finalizo el tratamiento ATB de11dias de ceftriaxona-clindamisina El cultivo que se obtuvo de la muestra dio positivo para staphylococcus aureus. La paciente es dada de alta este día, con indicación de continuar tratamiento ATB con clindamicina y trimetoprima y control ambulatorio con servicio de cirugía


CONCLUSION

Al desarrollar el presente ABP nos dimos cuenta de algunas irregularidades en el diagnóstico y posterior tratamiento de la patología que presentaba la paciente en estudio.

Esto no lleva a reflexionar sobre la importancia de un buen interrogatorio y examen físico detallado, ya que si esto se hubiera realizado a conciencia se habría diagnosticado la tumoración lumbosacra que presentaba la paciente cuando consultó a un servicio de 1º nivel de atención, evitando de esa forma la medicación irracional de antibiótico para una supuesta infección urinaria que tampoco se confirmó. Una vez ingresada al nosocomio y confeccionada la historia clínica se catalogó a la paciente como normonutrida cuando en realidad se encuentra por encima del percentilo 97 correspondiente a su edad y sexo y con índice de masa corporal mayor a 30, por lo cual debería ser estudiada desde el punto de vista endocrinológico.

También nos sorprendió mucho que no constatara en ningún sitio que la paciente se automedicaba con ibuprofeno 400mg, el cual estaba a su disposición, sin control de los mayores responsables, generando esto que se decapitara la sintomatología clásica de una infección, como ser la fiebre.

La realización de este trabajo nos resultó muy interesante, ya que contamos con la presencia de la paciente en el nosocomio, lo que nos permitió interrogarla libremente, seguir su evolución día a día y comprometernos en el seguimiento del caso.

Queremos destacar que para la realización de este trabajo contamos con una herramienta novedosa y muy útil llamada WIKI, brindada por nuestro J.T.P el Dr. Antezana. La misma nos permitió realizar el ABP entre todos, de una manera muy sencilla y ágil.


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