Concepto de ictus o enfermedad cerebrovascular
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| ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV) CIE 10: DEFINICIONES.- Concepto de ictus o enfermedad cerebrovascular Las enfermedades cerebrovasculares o ictus están causados por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Existen diversos tipos de ictus, según la naturaleza de la lesión producida en la isquemia cerebral y la hemorragia cerebral (Figura 1)  Isquemia cerebral Se incluyen todas las alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. Hablamos de isquemia cerebral focal cuando se afecta sólo una zona del encéfalo y de isquemia cerebral global cuando resulta afectado todo el encéfalo. Isquemia cerebral focal Se consideran dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isquémico transitorio y el infarto cerebral. Ataque isquémico transitorio El ataque isquémico transitorio (AIT) se define como un episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de una hora, sin evidencia de infarto en las técnicas de neuroimagen. Según el territorio vascular afectado, el AIT se clasifica en carotídeo, vertebrobasilar e indeterminado, y en función de sus manifestaciones clínicas puede ser retiniano (amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria), hemisférico cortical, lacunar o atípico. Cada uno de estos tipos de AIT tiene una fisiopatología, una clínica, un pronóstico y un tratamiento diferentes. Infarto cerebral o ictus isquémico Está ocasionado por la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio encefálico, lo cual produce un déficit neurológico durante más de 24 horas y, consecuentemente, indica la presencia de una necrosis tisular. Ictus hemorrágico Entre las enfermedades cerebrovasculares, el grupo patológico de las hemorragias supone en torno al 20% de los casos incidentes de ictus, excluyendo las derivadas del trauma craneoencefálico. Conceptualmente, se trata de una extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos.  Perfil evolutivo del ictus
OBJETIVOS:
NIVEL DE ATENCIÓN: La mayoría de los pacientes con ictus precisan ingreso hospitalario, exceptuando a los pacientes con demencia, con una enfermedad terminal previamente diagnosticada o aquellos que expresan su deseo de no ser ingresados, siempre suponiendo que pueda asegurarse un cuidado adecuado fuera del hospital. UTILIZACIÓN DE MÉTODOS Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN EL ICTUS Ante un paciente con un cuadro clínico sugestivo de un ictus, el proceso debe ir dirigido en primer lugar a confirmar el diagnóstico de ictus y descartar otras entidades clínicas que se le puedan asemejar; determinar el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), establecer la topografía y extensión de la lesión encefálica, conocer la situación del sistema vascular, y saber cuál es su etiología y patogenia. Este proceso se debe completar en el menor tiempo posible y nos debe permitir indicar el tratamiento correcto al paciente y dar un pronóstico evolutivo a corto y largo plazo. El proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de ictus incluye los siguientes apartados:
En la historia clínica se debe prestar una especial atención a los antecedentes vasculares, tanto familiares como personales, y la detección de otros factores de riesgo vascular. Se realizará una exploración neurológica completa de todas las funciones encefálicas y una exploración física de los diferentes territorios vasculares del organismo. Esta última incluirá examen oftalmoscópico, inspección, palpación y auscultación de las arterias accesibles, medición de la presión arterial en ambas extremidades superiores e índice tobillo/brazo. Las exploraciones paraclínicas útiles para el estudio de pacientes con ictus se pueden agrupar en tres apartados: la evaluación sistémica, que incluye la evaluación de los datos analíticos y la radiografía de tórax; la neuroimagen, que nos permite estudiar el parénquima encefálico y los vasos que lo irrigan, y la evaluación cardiaca. Evaluación sistémica Evaluación de los datos analíticos: exámenes de laboratorio Éstas incluyen glucemia, electrolitos, recuento y fórmula, hemograma, plaquetas, tiempo protrombina, TTP, estudios de función renal y hepática, así como, según los datos de la historia clínica, investigación de tóxicos, alcoholemia y test del embarazo. La gasometría arterial se realizará sólo si se sospecha hipoxia. En los días siguientes, la ecocardiografía transtorácica o preferiblemente transesofágica puede estar indicada para descartar cardioembolismo. En la HIC otras exploraciones complementarias que se requieren para ayudar al diagnóstico etiológico y valorar las posibles complicaciones son radiografía de tórax y ECG, que nos pueden permitir identificar hipertensos sin historia conocida, diagnosticar algunos tumores y evaluar la situación cardiorrespiratoria. Neuroimagen Exploración neurorradiológica Del conjunto de pruebas diagnósticas que se deben realizar en la fase aguda de un ictus, destacan las neurorradiológicas, que son de vital importancia para excluir lesiones de origen no vascular y diferenciar los ictus isquémicos de los hemorrágicos. Es, por tanto, obligado obtener un estudio neurorradiológico en estos pacientes antes de decidir el tratamiento más adecuado en la fase aguda. Tomografía computarizada craneal Tomografía computarizada del ictus isquémico Por su amplia disponibilidad, rapidez de ejecución y probada eficacia, la TC craneal simple sigue siendo en la mayoría de los hospitales el examen neurorradiológico de primera elección en todo paciente que presenta un déficit neurológico focal de instauración aguda. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible en todos los pacientes tras su ingreso en urgencias y siempre durante las primeras 24 horas, estrategia que ha demostrado la mejor relación coste efectividad. La TC debe hacerse de forma especialmente inmediata en pacientes con:
La TC permite diferenciar con gran precisión un ictus isquémico de uno hemorrágico y descartar la presencia de lesiones intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal, como tumores o hematomas subdurales. Además, la TC craneal permite identificar infartos crónicos, cuyas características topográficas pueden ayudar a establecer el diagnóstico etiopatogénico del ictus actual, y evaluar la presencia y extensión de leucoaraiosis, hallazgo que se ha considerado un factor de riesgo de muerte vascular. El desarrollo técnico experimentado en los últimos años por los equipos de TC ha facilitado el reconocimiento de signos precoces de infarto cerebral. Estos signos, que pueden identificarse durante las primeras seis horas en aproximadamente el 50% de los ictus isquémicos, tienen un origen controvertido. Clásicamente se han atribuido a la aparición temprana de edema citotóxico como consecuencia de la lesión isquémica, que induciría una disminución en la atenuación a los rayos X. Esta alteración es más evidente en aquellos tejidos cerebrales que tienen normalmente una densidad más alta, como la sustancia gris. Recientemente se ha sugerido que los signos precoces que muestra la TC se deberían, al menos en parte, a una disminución del volumen sanguíneo y, por tanto, a una hipoperfusión del tejido infartado que produce una hipodensidad de la sustancia gris (normalmente la más perfundida) y, consecuentemente, una pérdida del contraste con la sustancia blanca. Los signos precoces de isquemia que pueden detectarse con la TC son:
Tomografía computarizada en el ictus hemorrágico La TC craneal es la técnica de primera elección para el diagnóstico de la hemorragia intraparenquimatosa aguda. Permite establecer el diagnóstico nosológico, conocer el tamaño, la localización y la posible extensión a los espacios intraventricular y/o subaracnoideo, y en ocasiones aporta datos sobre su etiología. La TC, sin embargo, no detecta lesiones hemorrágicas antiguas, hallazgo que podría ser un factor de riesgo para las complicaciones hemorrágicas derivadas del tratamiento trombolítico. La TC craneal permite observar con elevada sensibilidad la existencia de una transformación hemorrágica del infarto cerebral durante los primeros días siguientes a éste, circunstancia que se produce de forma espontánea hasta en el 65% de infartos cerebrales y hasta en el 90% de los de origen cardioembólico. Esta transformación hemorrágica puede clasificarse mediante la TC craneal en cuatro tipos:
De todos ellos, sólo el tipo PH2 se asocia a un deterioro neurológico temprano y a una mayor mortalidad. La TC sin contraste también es la técnica de primera elección ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea, debiendo realizarse de forma urgente para confirmar la presencia y localización del sangrado y descartar la existencia de hidrocefalia aguda. Debe tenerse en cuenta que la sensibilidad de la TC en la identificación de la hemorragia subaracnoidea disminuye con el tiempo, siendo del 95% el primer día y del 50% tras la primera semana. Resonancia magnética craneal Resonancia magnética en el ictus isquémico La RM convencional no ha demostrado mayor sensibilidad que la TC en la detección temprana de la isquemia cerebral. Sin embargo, la RM convencional es más sensible y específica que la TC en la identificación precisa de la presencia, topografía y extensión de algunos infartos y en determinar su mecanismo causante, por lo que su utilización puede recomendarse en los ictus isquémicos de tipo lacunar, en los que afecten al territorio vertebrobasilar, en aquellos cuyo origen se sospeche que puede ser una trombosis venosa o una disección arterial o cuando, después de un estudio inicial de TC, el diagnóstico sea incierto. A pesar de que la RM convencional no debe considerarse una exploración de primera elección en el diagnóstico temprano de la isquemia cerebral, esta técnica también puede identificar signos precoces de infarto, como la ausencia de señal de flujo en los vasos arteriales y el aumento de señal del parénquima. Resonancia magnética en el ictus hemorrágico La RM tiene al menos la misma sensibilidad que la TC en la detección de la hemorragia intracraneal aguda, mientras que es superior en la detección de hemorragias no recientes y antiguas. No está bien establecida la precisión diagnóstica de la RM en la detección de la hemorragia subaracnoidea, por lo que la TC sigue siendo la técnica de primera elección ante su sospecha clínica. Estudios angiográficos craneocervicales en el ictus La información aportada por los estudios vasculares en el contexto de un cuadro ictal de origen vascular incrementa la especificidad diagnóstica y mejora la selección de pacientes candidatos a terapia trombolítica. En la actualidad, la técnica angiográfica de referencia sigue siendo la angiografía por sustracción digital. Sin embargo, con la progresiva utilización de técnicas no invasivas, como las angiografías por TC y RM, que alcanzan aceptables niveles de precisión diagnóstica, se han reducido significativamente los procedimientos angiográficos invasivos con fines puramente diagnósticos. Tabla 1.- Sistemática Diagnóstica en el Ictus Isquémico  TRATAMIENTO: Sistemática asistencial El ictus es una urgencia neurológica. La primera evaluación diagnóstica conlleva la realización de algunas pruebas complementarias imprescindibles, y por lo tanto debe realizarse en un hospital. Se considera que cumplen los criterios de ingreso hospitalario los pacientes con ictus en fase aguda (< 48 horas de evolución), con déficit neurológico leve o moderado, o con accidente isquémico transitorio (AIT), sin límite de edad. Constituyen criterios de exclusión: lesión cerebral irreversible, demencia o dependencia previa, enfermedades concurrentes graves o mortales y traumatismo craneal agudo. Recomendaciones
Cuidados generales Aproximadamente un tercio de los pacientes con ictus presentan deterioro en las primeras 48 horas, y en la práctica es difícil predecir su magnitud, por lo que todos deben considerarse en riesgo. Los signos vitales y el estado neurológico del paciente deben examinarse muy frecuentemente en las primeras 48 horas. Recomendaciones
La hipotensión es poco frecuente tras un ictus. Su causa suele ser la hipovolemia y, si se presenta, deben descartarse complicaciones como infarto de miocardio, disección de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Además de tratar la causa, la hipotensión debe corregirse mediante reponedores de la volemia y, ocasionalmente, fármacos vasopresores. Datos experimentales demuestran que la hipotermia reduce el tamaño del infarto. Prevención y tratamiento de las complicaciones neurológicas Las complicaciones neurológicas más frecuentes son el edema y la hipertensión intracraneal, las crisis epilépticas y la conversión hemorrágica del infarto cerebral. Recomendaciones Se recomienda el uso de diuréticos osmóticos en los pacientes cuya situación neurológica se deteriora debido al edema cerebral. La hiperventilación puede ser útil en casos seleccionados en los que la osmoterapia no sea suficiente (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). Los corticosteroides no deben emplearse en el tratamiento del infarto cerebral (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). Se recomienda el drenaje ventricular en los pacientes con hipertensión intracraneal debida a hidrocefalia (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). Se recomienda la descompresión quirúrgica y evacuación de infartos cerebelosos con sufrimiento de tronco cerebral por compresión (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En pacientes seleccionados con infartos cerebrales malignos puede estar indicada la descompresión quirúrgica por craniectomía (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). Se recomienda la administración de anticonvulsivos a los pacientes que hayan presentado crisis comiciales repetidas (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). No está indicado su uso profiláctico en pacientes sin crisis (nivel de evidencia III-V, grado de recomendación C). Prevención y tratamiento de complicaciones no neurológicas Recomendaciones Se recomienda el empleo precoz de antibióticos para las complicaciones infecciosas (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Se recomienda el uso de HBPM o AAS para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar en los pacientes inmovilizados (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). En aquellos pacientes en los que esté contraindicada la medicación antitrombótica se deben emplear medias de compresión intermitente (nivel de evidencia II, grado de recomendación B). Tratamiento específico de la isquemia cerebral en la fase aguda Según los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la isquemia cerebral, pueden plantearse dos tipos de intervenciones para reducir el daño cerebral: mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica y aplicar medidas farmacológicas citoprotectoras específicas dirigidas a inhibir los trastornos celulares y moleculares causantes del desarrollo del daño por isquemiareperfusión. Ambas estrategias terapéuticas deben llevarse a cabo de manera precoz, ya que el concepto de penumbra isquémica es crucial en los modernos enfoques terapéuticos de la isquemia. Medidas dirigidas a mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral Recomendaciones
Trombolíticos Se recomienda el tratamiento trombolítico por vía intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de tres horas de evolución que cumplan criterios de selección estrictos (Tabla 2) puesto que el tratamiento mejora la evolución clínica y funcional a los tres meses (nivel de evidencia I). Las complicaciones hemorrágicas, y en concreto la hemorragia cerebral sintomática, son el principal riesgo del tratamiento con rt-PA. el riesgo de hemorragia es del 5,2%, pero la tasa de complicaciones hemorrágicas disminuye y el tratamiento tiene un margen de seguridad adecuado si se siguen estrictamente las recomendaciones de administración y los criterios de selección de los pacientes. Otros agentes trombolíticos más antiguos utilizados por vía sistémica no se recomiendan en el tratamiento del infarto cerebral agudo porque presentan una elevada tasa de complicaciones hemorrágicas (nivel de evidencia I) . Recomendaciones
Neuroprotectores Recomendaciones Por el momento, no hay datos suficientes que avalen el uso sistemático de neuroprotectores en el tratamiento del infarto cerebral. Podrían utilizarse sustancias que hayan probado su seguridad y demostrado algún grado de eficacia de forma estrictamente protocolizada (nivel de evidencia II, grado de recomendación B).   TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Tratamiento en la fase aguda de la HIC El tratamiento inicial del paciente con HIC va a ser fundamentalmente médico. Numerosos estudios han demostrado que la evacuación quirúrgica se asocia con más mortalidad y dependencia funcional, debido a una mayor pérdida de neuronas durante la cirugía, y más recurrencia de la hemorragia, como consecuencia de la pérdida del efecto hemostático que produce el tejido que rodea al hematoma. Los aspectos en los que se fundamenta el tratamiento médico son: soporte vital, monitorización neurológica, mantenimiento de la homeostasis y prevención de las complicaciones. En un número seleccionado de casos deberemos indicar el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con HIC pequeñas, sin hipertensión intracraneal, no suelen requerir tratamientos específicos. Los pacientes en coma, con HIC muy grandes, tienen muy mal pronóstico y no suelen responder al tratamiento médico ni quirúrgico. Por ello, los pacientes que más se pueden beneficiar del tratamiento son los que presentan HIC de tamaño intermedio y los que presenten deterioro neurológico después del ingreso. Tratamiento médico Recomendaciones para el tratamiento médico Soporte vital Si el pronóstico funcional es bueno, se recomienda la pronta intubación de los pacientes con grandes HIC, en los que el nivel de conciencia es bajo y la disminución de los reflejos que protegen la vía aérea facilita la aparición de neumonías aspirativas (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Monitorización neurológica El nivel de conciencia y el déficit neurológico deben valorarse periódicamente, al menos durante las primeras 72 horas de evolución. La NIHSS para el déficit neurológico y la escala de Glasgow para el nivel de conciencia son las escalas más recomendables (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Mantenimiento de la homeostasis Gases sanguíneos. En los pacientes con disminución de la PaO2 se recomienda la administración de oxígeno por vía nasal o, si está indicado, mediante respiración asistida (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Presión arterial. Las recomendaciones se exponen en la sgteTabla.  Glucemia. Se recomienda tratar la hiperglucemia por encima de 160 mg/dl con pautas de insulina rápida y la hipoglucemia por debajo de 70 mg/dl con suero glucosado al 10%-20% (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Temperatura. Se recomienda tratar la fiebre urgentemente con fármacos antipiréticos como paracetamol o metamizol (2 g i.v. cada 8 horas) (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Hemostasia A los pacientes que han recibido heparina intravenosa y tienen un tiempo parcial de tromboplastina activada prolongado se recomienda tratarlos con sulfato de protamina. A los que estaban recibiendo anticoagulantes orales, se les debe administrar vitamina K intravenosa y, si es necesario, plasma fresco (10-20 ml/kg). En los tratados con trombolíticos, es adecuada la administración de 4 a 6 unidades de plasma fresco y una unidad de plaquetas (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Nutrición Es conveniente instaurar la dieta lo antes posible por vía enteral. En pacientes con aumento de la presión intracraneal, las dietas por vía enteral deben contener poco líquido (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Prevención de complicaciones Hemorragias digestivas. Se recomienda la utilización de protectores de la mucosa gástrica (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Profilaxis de trombosis venosas profundas y tromboembolia pulmonar. Se recomienda administrar precozmente heparina cálcica subcutánea a dosis bajas o heparinas de bajo peso molecular (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Tratamiento de las crisis comiciales. Se recomienda tratar las convulsiones inmediatamente con diazepam intravenoso, seguido de fenitoína intravenosa; no así la utilización preventiva de anticonvulsivos (nivel de evidencia V, grado de recomendación C). Tratamiento del aumento de la presión intracraneal Recomendaciones para el manejo de la HIC
Tratamiento quirúrgico Recomendaciones del tratamiento quirúrgico descompresivo
Referencias.-
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