Resumen se realizó una investigación epidemiológica, observacional descriptiva de corte transversal para describir la morbilidad y los factores de riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular en los pacientes pertenecientes a los consultorios médicos populares del Municipio Urachiche,
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FUENTE: Encuesta. Cuando valoramos la relación entre los factores de riesgos y el sexo con las enfermedades cerebrovasculares el autor comprueba que la hipertensión arterial fue el que predomino sobre el resto de los factores en ambos sexos, 48,78% en hombres y 28,04 % en mujeres, siguiéndole en orden Isquemia Cerebral Transitoria 36,58% en hombres y 14,63% en mujeres, Hiperlipidemias 14,63% en hombres y 10,97 en mujeres y por ultimo la Diabetes Mellitus 6,09% en hombres y 4,87% en mujer respectivamente(Tabla 4). El autor demuestra que después de la edad el factor de riesgo más impotente que incide en la morbi-mortalidad por ECV es la HTA, debido a las alteraciones que provocadas por la misma en el árbol vascular que irriga el cerebro, esta patología provoca un aumento de la resistencia de los vasos a la circulación de la sangre por los mismos, lo que acarrea alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral, además cuando esta es mantenida y constante los daños en las arteria y arteriolas se hacen más evidentes provocando falta de oxigeno a las neuronas y/o lesión de los vasos ocurriendo las hemorragias cerebrales la cuales son tan catastróficas que pueden conducir a la muerte del individuo en el peor de los casos. De todos los factores de riesgo que contribuyen al accidente cerebrovascular, el más poderoso es la hipertensión o la alta presión sanguínea, las personas con hipertensión tienen un riesgo de accidente cerebrovascular que es de cuatro a seis veces más elevado que el riesgo de los que no tienen hipertensión, el impacto de la hipertensión en el riesgo total de accidente cerebrovascular disminuye a medida que aumenta la edad, por lo que otros factores adicionales desempeñan un papel mayor en el riesgo general de accidente cerebrovascular en los adultos de más edad, en las personas sin hipertensión, el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular aumenta con el curso del tiempo hasta alrededor de la edad de 90 años, cuando el riesgo absoluto viene a ser el mismo que el de las personas con hipertensión, así como en el accidente cerebrovascular, hay una diferencia entre mujeres y hombres en la prevalencia de la hipertensión. En las personas más jóvenes, la hipertensión es más común entre los hombres que entre las mujeres; al aumentar la edad, más mujeres que hombres tienen hipertensión, esta diferencia de hipertensión entre hombres y mujeres y según la edad, probablemente tiene un impacto en la incidencia y prevalencia del accidente cerebrovascular en estas poblaciones. Se ha planteado que además de la edad, la HTA es el factor de riesgo más importante afectando a ambos sexos por igual, ambas presiones, sistólica y diastólica elevadas están asociadas con el riesgo incrementado para desarrollar una ECV. La tensión sistólica elevada es más común, aumentando el riesgo de dos a cuatro veces independiente de otros factores. La HTA es importante en todos los tipos de Ictus, el Infarto Cerebral es más frecuente en sujetos hipertensos con cifras por encima de 160/95 y un 50% más en los hipertensos limites según estudio hecho por Sacco RL.12 Benson 13 y Martines Valdez15 en sus estudios plantean que la causa fundamental de la hemorragia Intracraneal espontánea es la HTA por dos mecanismos: a-La ruptura de arterias previamente dañadas por la elevación crónica de la tensión arterial sistémica. b- Por incrementos agudos y subagudos de la tensión arterial o el flujo sanguíneo en regiones con pequeñas arterias, arteriolas y capilares previamente dañados. Irimia Sieria16 en un estudio multicentrico reporta que las ECV en la generalidad de los casos se relaciona con la HTA, coincidiendo con el autor. Orbay Araña MC17 demuestra en su investigación que el riesgo de sufrir una ECV es mayor en los hipertensos, específicamente el hecho de tener una tensión arterial sistólica mayor 140 mmhg multiplica por 8 el riesgo y el porcentaje de fases clínicas relacionadas con las ECV aumenta de modo franco cuando existe una elevación de la tensión arterial. El hecho de tener elevada la tensión arterial es la razón numero uno por lo cual una persona podría tener una ECV, el riesgo para esta condición se incrementa con la edad, el colesterol alto y las enfermedades cardiacas.17 EL investigador demuestra en su trabajo que hubo pocos casos con hiperlipidemias, esto es muy importante, debido a que esta patología provoca un acumulo de grasas en las paredes de los vasos sanguíneos, trayendo consigo el origen de las placas de ateroma, que al crecer hacia la luz del vaso disminuyen la misma, por lo que el flujo sanguíneo hacia el cerebro se ve comprometido, lo cual acarrea consigo cuadros de isquemia, además estas placas de ateroma hacen más frágil y maleable al vaso sanguíneo, el cual con un aumento brusco de tensión arterial se puede romper provocando una hemorragia o en el peor de los casos esta placas se pueden tornar inestables y ulcerarse, al desprenderse partículas de las mismas ocluyen vasos sanguíneos lo que provoca infarto a nivel de las arterias perforantes del cerebro(Infartos cerebrales lacunares), este factor de riesgo es modificable, por lo que debemos insistir en nuestra población, en la importancia de eliminar de la dieta la comida chatarra, así como practicar ejercicios físicos. El grado y la progresión de la ateroesclerosis carótidea están directamente relacionados con la elevación del colesterol y de las lipoproteínas de muy baja densidad (HLDL) y es inversa a la elevación de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) mientras que la enfermedad carótidea asintomática se asocia con un riesgo de Infarto Cerebral de 1 al 2 % anual. La relación de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia con la enfermedad cerebrovascular está clara, al igual que ocurre con la cardiopatía isquémica. Los estudios sobre Hiperlipidemia y las ECV han encontrado una relación significativa, dietas bajas en colesterol y grasas animales, la reducción del sobrepeso y quizás la moderación en la ingesta de sal, serían medidas preventivas de enfermedad cerebrovascular. Dietas basadas en pescado pueden ser beneficiosas. La ingesta de potasio sería protectora.18 La mayoría de las personas saben que los niveles de colesterol altos contribuyen a la enfermedad cardiaca, pero muchas personas no comprenden que un nivel alto de colesterol también contribuye al riesgo de accidente cerebrovascular. El colesterol, una sustancia similar a la cera producida por el hígado, es un producto vital del cuerpo. Contribuye a la producción de las hormonas y la vitamina D y es un componente integral de las membranas celulares, la acumulación de lipoproteínas de baja densidad (LDL en inglés), que recubre el interior de las paredes arteriales se endurece y se convierte en placa arterial, conduciendo a estenosis y arteriosclerosis, esta placa bloquea los vasos sanguíneos y contribuye a la formación de coágulos de sangre, el nivel de lipoproteína de baja densidad de una persona debería ser inferior a 130 mg/dL para ser seguro, los niveles de lipoproteínas de baja densidad entre 130 y 159 colocan a la persona en un riesgo ligeramente más elevado de arteriosclerosis, de enfermedad cardiaca y de sufrir un accidente cerebrovascular. Una puntuación de más de 160 de lipoproteínas de baja densidad coloca a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque de corazón o un accidente cerebrovascular. Estudios recientes han demostrado que altos niveles de lipoproteínas de alta densidad están asociados a un menor riesgo de enfermedad cardíaca y de accidentes cerebrovasculares y que bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (por debajo de 35 mg/dL), incluso en personas con niveles normales de "colesterol malo", conducen a un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y de accidentes cerebrovasculares. Una persona puede reducir su riesgo de arteriosclerosis y de sufrir un accidente cerebrovascular mejorando sus niveles de colesterol. Una dieta saludable y ejercicio regular son las mejores formas de reducir los niveles totales de colesterol.18, 19 En el municipio Urachiche, la dispensarización realizada por el personal de la Misión Barrio Adentro, ha demostrado una baja incidencia y prevalencia de Diabetes Mellitus en la población, no obstante el autor considero importante introducir en el estudio a esta patología para conocer su relación particular con la ECV, debido a que otros autores han descrito alguna relación entre la Diabetes y las ECV. La Diabetes Mellitus (DM) sobre todo la tipo II es más frecuente en personas longevas y en Urachiche predominan las personas jóvenes. La diabetes es otra enfermedad que aumenta el riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular. Las personas con diabetes tienen tres veces el riesgo de un accidente cerebrovascular de las personas sin diabetes. El riesgo relativo de accidente cerebrovascular de la diabetes alcanza el punto más elevado en los cincuenta y sesenta años de edad y disminuye después de los sesenta años. Al igual que la hipertensión, el riesgo relativo de accidente cerebrovascular por diabetes es más elevado en los hombres a una edad más temprana y más elevado en las mujeres a una edad más avanzada. Las personas con diabetes pueden también tener otros factores de riesgo que pueden contribuir a aumentar el riesgo general de accidente cerebrovascular. Por ejemplo, la prevalencia de hipertensión es 40 por ciento más elevada en la población diabética que en la población general, la DM se asocia con el incremento en el riesgo de las ECV, variando según el tipo y la severidad de la enfermedad. El riesgo relativo es de 1,5 a 3 veces más que en la población normal y no disminuye con la edad. El efecto es independiente a la HTA y esto se ha atribuido a la microangiopatia y también a la progresión de la ateroesclerosis cerebral. La hiperglicemia ha sido asociada con la severidad y la recurrencia temprana de las EVC.19 Otro factor de riesgo que predomina en el estudio del autor son los Ataques Transitorios de Isquemia, se sabe que los ATI son un fuerte predictor de las ECV, con un riesgo anual de Infarto Cerebral (IC) de 1 al 15 %. Estos ocurren previos al IC en el 10 al 20 % de los pacientes. El primer año de un ATI parece presentar el mayor porcentaje de riesgo (5%). Aproximadamente la mitad de los pacientes padecen de la enfermedad carótidea ipsilateral y esto puede ser detectado por soplos carotídeos o estudios de imagen no invasivos. La edad, el tabaquismo y la historia de patología cardiaca isquemica influyen directamente en el pronóstico siguiente de un ATI. Los ATI son breves episodios de pérdida focal de la función cerebral debidos a isquemia en un territorio cerebral irrigado por un sistema vascular (carotídeo derecho o izquierdo o vertebrobasilar) y para los que no se encuentra otra causa que los explique. Arbitrariamente se clasifican como ATI los episodios de una duración menor a 24 horas. Los ATI no dejan ningún déficit persistente, y con frecuencia los ataques son múltiples. Generalmente duran entre 2 y 15 minutos y su instauración es rápida (generalmente en menos de 2 minutos se llega al déficit máximo). Episodios fugaces de pocos segundos de duración rara vez lo son.1, 3,20 Tabla 5 Resultados de la Tomografía Axial Computarizada Simple de Cráneo en las primeras 24 horas.
FUENTE: Encuesta. 2006. La tabla 6 demostró que la mayoría de las personas portadoras de ECV no se les realizó TAC simple de cráneo en las primeras 24 horas del ictus 65 y solo se les realizó a un pequeño grupo de pacientes 17(20,73%) y con la misma se pudo demostrar que las personas que tuvieron este evento neurológico la mayoría fueron isquémicos 13 personas (76,47%) y el resto fue hemorrágico 4 personas (23,52%). Se comprobó por el autor a través de datos obtenidos directamente de los pacientes y al revisar las fichas familiares que solo al 20,73% de los pacientes se les realizó TAC simple de cráneo en las primeras 24 horas de Ictus en las informes de resultados de estas pruebas de elevado nivel técnico, se pudo constatar que el evento neurológico predominante fue de tipo isquémico, con un total de 13 personas de las 17 a las que se les practicó la TAC. El hecho de que solo al 20,73 % de los pacientes se les realizara la prueba estuvo influenciado por el alto costo de este medio diagnóstico, el cual en los momentos en que se realizo la investigación no estaba al alcance de toda la población sobre todo de las personas de bajos recursos económicos, en los pacientes sometidos a esta prueba se pudo realizar un diagnóstico eficaz y por tanto aplicar la terapéutica adecuada con mayor certeza, acorde con los diferentes protocolos internacionales existentes, lo que influyó positivamente en la calidad de vida de dichos pacientes en el momento del alta y en una menor estadía hospitalaria. Esta situación será revertida a partir de la puesta en marcha en el Estado Yaracuy de los Centros Diagnósticos Integrales (CDI) y los Centros Diagnósticos de Alta Tecnología (CAT) los cuales cuentan con todos los medios para el tratamiento, seguimiento y rehabilitación de esta patología. La TAC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una ECV aguda al establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Además, dentro de las ECV, identifica su carácter isquémico o hemorrágico, es una prueba de fácil acceso, aunque sólo proporciona información útil para el manejo del enfermo en algo menos de una tercera parte de los casos (28%). Debe considerarse especialmente en los siguientes casos: 1) posibilidad de infarto o hemorragia cerebelosa; 2) exclusión de sangrado en situaciones relevantes (pacientes con indicación o en tratamiento con anticoagulantes, candidatos a endarterectomía); y 3) dudas sobre la certeza diagnóstica. Respecto a las cuatro entidades agrupadas en el síndrome ictal, la TAC nos aporta la siguiente información: Isquemia cerebral (embolia o trombosis). En este caso puede ser normal hasta las primeras 24 horas, por lo que el diagnóstico clínico cobra la máxima importancia. Se aprecia en fase aguda una hipodensidad superponible al territorio vascular afecto, que puede ejercer efecto de masa por el edema perilesional u ocasionalmente sufrir transformación hemorrágica. Con el tiempo se produce transformación quística de la zona con efecto de tracción sobre los ventrículos. La TAC puede mostrar pequeñas lesiones hipodensas , características de los infartos lacunares. Su valor en los AIT todavía no está definido, debiendo realizarse una evaluación individual de cada caso. Hematoma cerebral. Detecta el 100% en la fase aguda, en la que aparece como lesión hiperdensa, homogénea, intraparenquimatosa, con eventual extensión al sistema ventricular, efecto masa o edema asociado. La lesión se vuelve isodensa en 3 a 4 semanas y posteriormente hipodensa, asemejándose a una lesión isquémica residual. Si se sospecha patología tumoral subyacente, debe realizarse un estudio con contraste. Hemorragia subaracnoidea. El 80% de las veces detecta la sangre en las cisternas o surcos cerebrales durante la primera semana. En ocasiones puede localizar el punto sangrante (aneurisma, malformación arteriovenosa) tras la administración de contraste. Otros. Permite descartar tumores, abscesos y hematomas subdurales. Por otra parte esclarece algunas de las complicaciones neurológicas de la evolución de los ictus: edema cerebral y herniación transtentorial, nuevo impacto isquémico, transformación hemorrágica de ictus isquémico, resangrado, hidrocefalia e infarto por vasoespasmo en la HSA. |
