Tesis presentada por la magíster






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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS


(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

UNIDAD DE POST GRADO

LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO DE CONDUCTA Y LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES DEPENDIENTES A SUSTANCIAS.

TESIS PRESENTADA POR LA MAGÍSTER.

CARMEN ROSA JARA CHAGUA.


PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE DOCTORA

EN PSICOLOGÍA.

LIMA -PERÚ


2008.





AGRADECIMIENTOS

Con respeto, admiración y gratitud al Dr. Walter Griebenow Estrada, que brindó su apoyo, material bibliográfico, experiencia clínica y facilidades para la culminación de la presente investigación.
A todos los Pacientes Dependientes a Sustancias.


Al Dr. Luis Vicuña Peri.
Al Dr. Julio César Krüger Castro.
Al Dr. Víctor Cáceres Portugal.
Al Dr. Jaime Aliaga Tovar.
Al Dr. Carlos Saavedra Castillo.
Al Equipo Terapéutico del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Al Equipo Terapéutico del Hospital Hermilio Valdizán.
Al Equipo Terapéutico del Instituto Especializado de Salud Mental Honorio

Delgado - Hideyo Noguchi.


Dedicado al
Dr. Walter Griebenow Estrada, por sus valiosos aportes y por su espíritu incansable en la búsqueda del conocimiento científico.



La Motivación para el Cambio de Conducta y la Evolución del Tratamiento en Pacientes Dependientes a Sustancias.



RESUMEN


El estudio vincula la motivación, tomada como eje principal para el cambio de conducta y la evolución en el tratamiento de dependientes a sustancias. Se tomaron muestras de pacientes de los siguientes hospitales de Lima Metropolitana: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Hospital Hermilio Valdizán y el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Se administró como test principal la Escala de la Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA). Se aplicaron las pruebas en cuatro oportunidades durante un año, evaluando los estadios motivacionales, movilidad de deserción y pacientes que continúan en tratamiento.

Al término de un año de tratamiento, con diversos abordajes terapéuticos, que se aplicaron en los tres hospitales, mantienen los pacientes en estadios intermedios con tendencia a la motivación al cambio de la conducta. La tasa de deserción es 62% (promedio de los tres hospitales estudiados). El efecto terapéutico se expresa en la disminución del porcentaje inicial de la contemplación y el discreto aumento de la acción y el mantenimiento. Los expertos consideran que el tiempo de tratamiento es de 3 a 5 años.

La tesis está basada en el Modelo de proceso de cambio de Prochaska y DiClemente y el Concepto de la Curación Social de alcoholismo en el Perú (Griebenow, W. 1984).
Palabras claves: estadios motivacionales - Dependencia a sustancias - evolución del tratamiento.



ABSTRACT.

The study links motivation, taken as the main core for the change of conduct and the evolution in the treatment of substance dependents. Samples were taken from patiens from Metropolitan Lima hospitals; Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Hospital Hermilio Valdizán and the Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi. As the principal test, the scale of Change Assessment of the University of Rhode Island (URICA) was administered. The tests were applied on four opportunities during the year, evaluating the motivational stages, desertion mobility and patients that continue with treatment.

At the end of one year of treatment, with different therapeutic approaches that were applied at the three hospitals, they keep the patients in intermediate stages with a tendency towards the motivation to the change in conduct. The desertion rate is of 62% (average from the three studied hospitals). The therapeutic effect is expressed in the decrease in the initial percentage of contemplation and the discreet increase in Action and Maintenance. The experts consider that the period for treatment is of 2 -5 years.

The thesis is based on the Model of Change Process from Prochaska and DiClemente and the Concept of Social Cure of Alcoholism in Perú (Griebenow, W. 1984).

Key words: Motivational Stages – Dependency on Substances – Evolution of the treatment.




ÍNDICE.

La Motivación para el cambio de conducta y la evolución del tratamiento en pacientes dependientes a sustancias.

Resumen.

Capítulo I: Descripción y formulación del problema 15

    1. Planteamiento del problema 15

    2. Objetivo general 20

    3. Objetivo específico 20

    4. Importancia de la investigación 20

Capítulo II: Marco Teórico 22

    1. Investigaciones previas 23

      1. Revisión histórica 23

        1. Historia del término motivación 23

        2. Historia del término de dependencia a sustancias 26

        3. Investigaciones relacionadas con el tema de estudio, desarrolladas en el Perú y en el extranjero 29

      2. Sustento teórico 41

        1. Definición de motivación 41

        2. La motivación como proceso 41

        3. Enfoque biológico de la motivación 42

        4. Enfoque extrínseco de la motivación 42

        5. Enfoque intrínseco de la motivación 43

        6. Enfoque cognitivo de la motivación 44

        7. Enfoque de la motivación de expectativa 45

        8. Enfoque de la motivación referida a las diferencias individuales 45

        9. Enfoque de la motivación referida a los motivos sociales 46

2.1.2.10 Enfoque de la motivación como un proceso inconsciente 46

2.1.2.11 Síntesis y conclusión de la motivación 46

2.1.2.12 Naturaleza de la motivación 47

2.1.2.13 Naturaleza homeostática de la motivación 47




2.1.2.14 Naturaleza cognitiva de la motivación 48

2.1.2.15 Naturaleza afectiva de la motivación 48

2.1.2.16 Naturaleza incentivista de la motivación 49

2.1.2.17 Naturaleza impulsora de la motivación 50

2.1.2.18 La motivación para el cambio de conducta desde la perspectiva de la presente tesis. 51

2.1.2.19 Trastorno de la motivación. 52

2.1.2.20 En el presente trabajo asumiremos el término de motivación desde el punto de vista del Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente y de la Concepción de la Curación Social del Alcoholismo de Griebenow 54

2.1.2.21 Dependencia a sustancias 72

    1. Definición de términos. 78

    2. Definiciones operacionales. 81

    3. Variables 82

    4. Hipótesis 82

Capítulo III: Metodología 83

    1. Tipo de investigación 83

    2. Método 83

    3. Diseño 83

    4. Población y muestra 83

      1. Población 83

      2. Muestra 84

      3. Característica de la muestra 85

      4. La muestra según edad de los pacientes dependientes a sustancias por hospitales de procedencia 85

      5. La muestra según la edad de inicio del consumo de sustancia de los pacientes dependientes por hospitales de procedencia 86

      6. La muestra según sexo por hospitales de procedencia 87

      7. La muestra según antecedentes familiares por hospital de procedencia 88

      8. La muestra según personas que acompañan al tratamiento al dependiente a sustancias por hospitales de procedencia 89

      9. La muestra según tiempo de consumo de los pacientes dependientes por hospitales de procedencia 90

      10. La muestra según grado de instrucción por hospitales de procedencia. 91

      11. La muestra según ocupación por hospitales de procedencia 92

      12. La muestra según estado civil por hospitales de procedencia 93

      13. La muestra según la sustancia que consume el dependiente a sustancias por hospitales de procedencia 94

      14. La muestra según la vía de administración de la sustancias por hospitales de procedencia 95

      15. La muestra según tiempo sin consumo de los pacientes dependientes a sustancias por hospitales de procedencia 96

    5. Elección y descripción de los instrumentos 97

      1. Ficha de datos. (Anexo 001) 97

      2. Breve historia. (Anexo 002) 97

      3. La Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island URICA. (Anexo 003) 97

      4. Registro de observación de conductas para pacientes dependientes a sustancias (Ficha de cotejo), (Anexo 004). 102

      5. Documento de consentimiento informado del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. (Anexo 005) 104

      6. Documento de consentimiento informado del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. (Anexo 006) 104

      7. Documento de consentimiento informado del Hospital Hermilio Valdizán. (Anexo 007) 104

    6. Técnicas y procedimientos de recolección de datos. 104

      1. Aplicación de pruebas 104

      2. Calificación de las pruebas. 107

      3. Observación conductual durante la evaluación psicológica 107

3.7 Métodos estadísticos. 107
Capitulo IV: Resultados. 109

    1. El cambio de conducta en los tres tipos de tratamiento durante el año. 110

      1. Cambios de estadios motivacionales en los pacientes dependientes a sustancias después de cuatro meses de iniciar con sus programas de tratamiento (primer periodo mayo- agosto 2005). 110

      2. Cambio de estadios motivacionales en los pacientes dependientes a sustancias después de cuatro meses de continuar con el tratamiento (segundo periodo septiembre- diciembre 2005). 114

      3. Cambio de estadios motivacionales en los pacientes dependientes a sustancias después de cuatro meses de continuar con el tratamiento (tercer periodo enero- abril 2006). 118

      4. Movilidad de deserción al tratamiento por hospitales. 123

      5. Movilidad de permanencia para continuar con el tratamiento en tres hospitales altamente especializados en el tratamiento de pacientes dependientes a sustancias. 124

      6. Análisis complementario. 126

        1. Descripción del estadio de la motivación para el cambio de conducta. 126

        2. Distribución porcentual de los estadios durante un año de tratamiento realizado con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island (URICA). 127

        3. Descripción de conductas en cada uno de los periodos de evaluación realizados con el Registro de Observación de Conductas para pacientes dependientes a sustancias (Ficha de Cotejo). 129

Capitulo V: Discusión 134

Capitulo VI: Conclusiones 140

Capitulo VII: Recomendaciones 142

Referencias Bibliográficas………………………………………………………..…144

ANEXOS

ANEXO 001: Ficha de Datos. 153

Anexo 002: Breve historia de la enfermedad actual en dependientes a sustancias. 154

ANEXO 003: Escala de Evaluación del cambio de la Universidad de Rhode Island URICA 161

ANEXO 004: Registro de observación de conductas para pacientes dependientes a sustancias (Ficha de Cotejo) 169

ANEXO 005: Consentimiento informado del Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 173

ANEXO 006: Consentimiento informado del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 174

ANEXO 007: Consentimiento informado del Hospital Hermilio Valdizán. 175

ANEXO 008: Programa terapéutico de Ñaña 176

ANEXO 009: Programa del Departamento de adiccionología del Hospital Hermilio Valdizán. 190

ANEXO 010: Programa del Departamento de Análisis y Modificación de conducta del Hospital Hermilio Valdizán (DAMOC). 198

ANEXO 011: Programa de tratamiento para pacientes dependientes a sustancias del Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. 199

ANEXO 012: Programa de tratamiento para pacientes dependientes a sustancias del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 221


LISTA DE TABLAS
TABLA 001: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según hospital de procedencia 84

TABLA 002: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según su edad agrupada en rangos y hospitales de procedencia en cada uno de los tres periodos de tratamiento 85

TABLA 003: Frecuencia y porcentajes de la edad de inicio del consumo de la sustancia visto en cada uno de los tres períodos de tratamiento. 86

TABLA 004: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según sexo y hospitales de procedencia en cada uno de los tres períodos de tratamiento 87

TABLA 005: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según antecedentes familiares y hospitales de procedencia en cada uno de los tres periodos de tratamiento 88

TABLA 006: Frecuencias y porcentajes de las personas que acompañan al dependiente a sustancias a la unidad de tratamiento según hospitales de procedencia en cada uno de los tres Periodos 89

TABLA 007: Frecuencia y porcentajes del tiempo de consumo de sustancias según hospitales visto en cada uno de los tres periodos de tratamiento 90

TABLA 008: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según grado de instrucción y hospitales de procedencia en cada uno de los tres periodos de tratamiento 91

TABLA 009: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según ocupación y hospitales de procedencia en cada uno de los tres periodos de tratamiento 92

TABLA 010: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según estado civil y hospitales de procedencia en cada uno de los tres periodos de tratamiento 93

TABLA 011: Frecuencias y porcentajes de los pacientes según sustancia que consume y hospitales de procedencia en cada uno de los tres periodos de tratamiento 94

TABLA 012: Frecuencia y porcentajes de los pacientes dependientes a sustancias según vía de administración y hospitales de procedencia en cada uno de los tres períodos de tratamiento 95

TABLA 013: Frecuencia y porcentajes del tiempo sin consumo de la sustancias según hospitales visto en cada uno de los tres períodos de tratamiento 96

TABLA 014: Análisis de validez de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island (URICA) en nuestro medio correspondiente a los estadios de Precontemplación y Contemplación. 98

TABLA 015: Análisis de Validez de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island (URICA) en nuestro medio correspondiente a los estadios de Acción y Mantenimiento. 99

TABLA 016: Análisis de los Ítems de Precontemplación con la Prueba t. 99

TABLA 017: Análisis de los Ítems de Contemplación con la Prueba t 100

TABLA 018: Análisis de los Ítems de Acción con la Prueba t 100

TABLA 019: Análisis de los Ítems de Mantenimiento con la Prueba t 101

TABLA 020: Confiabilidad por el método de la consistencia interna de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island (URICA). 102

TABLA 021: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el primer periodo mayo-agosto 2005 en los tres hospitales con la Escala de Evaluación del cambio de la Universidad de Rhode Island “URICA”. 111

TABLA 022: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el primer periodo mayo-agosto 2005 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island “URICA” atendidos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 112

TABLA 023: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el primer periodo mayo-agosto 2005 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” atendidos en el Hospital Hermilio Valdizán 113

TABLA 024: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el primer periodo mayo-agosto 2005 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” atendidos en el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi 114

TABLA 025: De cuatro entradas para mostrar el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el segundo periodo septiembre-diciembre con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” en los tres hospitales. 115

TABLA 026: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el segundo periodo septiembre-diciembre 2005 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island, “URICA” atendidos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 116

TABLA 027: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el segundo periodo septiembre-diciembre 2005 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” atendidos en el Hospital Hermilio Valdizán. 117

TABLA 028: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el segundo periodo septiembre-diciembre 2005 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island “URICA” atendidos en el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 118

TABLA 029: De cuatro entradas para mostrar el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el tercer periodo enero-abril del 2006 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” en los tres hospitales 119

TABLA 030: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el tercer periodo enero-abril 2006 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” atendidos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 120

TABLA 031: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el tercer periodo enero-abril 2006 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” atendidos en el Hospital Hermilio Valdizán 121

TABLA 032: De cuatro entradas para mostrar las variaciones en el cambio del estadio motivacional para el cambio de conducta de los pacientes con dependencia a sustancias antes y después en el tercer periodo enero-abril 2006 con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Island “URICA” atendidos en el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. 122

TABLA 033: De frecuencias absolutas y relativas de la movilidad de los pacientes con dependencia a sustancias en el momento inicial y al término de un año de observación y grupo desertor al tratamiento. 123

TABLA 034: De la diferencia de porcentajes de la movilidad de pacientes desertores al tratamiento desde el momento inicial y después de un año 124

TABLA 035: De la diferencia de porcentajes de la movilidad de pacientes que permanecen en el tratamiento desde el momento inicial y después de un año 125

TABLA 036: De distribución porcentual de casos en cada periodo de observación según el estadio motivacional encontrado con la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA). 127

TABLA 037: De distribución porcentual de permanencia en el mismo estadio de motivación para el cambio de conducta. 128

TABLA 038: De porcentajes por conducta observada enfatizando en el grupo i, es decir los que presentaron conducta positiva y continuaron con la misma conducta en pacientes dependientes a sustancias y para cada uno de los otros grupos conductuales y valor Ji Cuadrado del porcentaje mayor realizados con el registro de observación de conductas para pacientes dependientes a sustancias (Ficha de Cotejo). 131

TABLA 039: De porcentajes por conducta observada enfatizando en el grupo a, es decir los que presentaron conducta negativa y continuaron con la misma conducta en pacientes dependientes a sustancias y para cada uno de los otros grupos conductuales y valor Ji Cuadrado del porcentaje mayor realizados con el registro de observación de conductas para pacientes dependientes a sustancias (Ficha de Cotejo). 132





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