PROPUESTA TUTELA / CURATELA |
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Solicitante
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Centro referente
| Médico Psiquiatra |
Trabajador Social
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Médico Atención Primaria
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA INCAPAZ
| Nombre y Apellidos |
Fecha y lugar de nacimiento
| DNI |
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| Último empadronamiento | Lugar de residencia | Estado civil |
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ANTECEDENTES PERSONALES (breve biografía personal):
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Situación Jurídica
| Incapacitado, si/no, fecha, tutor |
Propuesta: tutela/curatela
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| Causas judiciales pendientes |
Asuntos pendientes civiles y patrimoniales (herencias, testamentarias,…)
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Situación economico patrimonial
| Empleado | Parado | Jubilado | Incapacidad laboral |
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Donde trabaja
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Otros ingresos (1)
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Bienes (2)
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Otros (3)
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Cobertura de ingresos y gastos (tiene capacidad económica suficiente para sufragar gastos necesarios)
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Situación Sanitaria |
Minusvalía
| Dictamen médico facultativo:
| Si | No | % |
Diagnósticos médicos y psiquiátricos
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Nivel de conciencia de enfermedad
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Plan de tratamiento y seguimiento
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Dispositivo en el que se llevará a cabo
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| Situación personal |
Nivel de autonomía en las AVD
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Nivel de autonomía en habilidades sociales
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Capacidad de la administración económica
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Capacidad de aceptación de normas para su integración social
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| Datos Familiares |
Cónyuge: dirección y teléfono
| Padres: dirección y teléfono |
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Hijos: dirección y teléfono
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Hermanos: dirección y teléfono
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Otros familiares y/o amigos
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| Descripción Situación de Desprotección y Propuesta |
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En Vitoria-Gasteiz, a………... de……………………de 2.00….
Fdo:……………………………………………..
Fdo:…………………………………………… (Facultativo)
(Trabajador social)
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FUNDACIÓN TUTELAR BEROA
Es una entidad sin ánimo de lucro que ejerce la defensa judicial, curatela y tutela, de las personas con enfermedad mental que carecen de familia o tutores que puedan realizar esas funciones y que tienen vecindad civil en Álava.
La actividad tutelar procura la defensa de la persona tutelada y representa una protección de la misma en los aspectos civil, penal, administrativo y social.
La Fundación no presta servicios residenciales, laborales, ni educativos.
MODO DE PROCEDER
Para asumir una nueva responsabilidad tutelar la Fundación valora el caso. Para ello precisa de:
Notificación a la Fundación BEROA de la propuesta de incapacidad que los profesionales remiten al Juzgado.
El equipo que propone la incapacidad consultará a la persona si autoriza que se rellene este documento con sus datos para ser remitido a la Fundación.
- Si la persona da su consentimiento, esta documentación será remitida a la Fundación junto con la autorización.
- Si la persona no da su consentimiento, esta documentación será remitida a Fiscalía y se informará de la propuesta por escrito a la Fundación.
Conocimiento de la persona incapaz mediante entrevista personal.
Estudio de la propuesta de tutela/curatela, cumplimentada por los solicitantes, facultativo y trabajador social, y/o del informe médico y social. El objetivo es conocer la situación de desprotección y valorar las posibilidades de intervención por parte de la Fundación.
Dirección:
C/ Koldo Mitxelena, 13 bajo, izda
01008 Vitoria – Gasteiz Teléfono: 945 214363 Fax: 945 001211 e-mail:fundaciontutelarberoa@fundaciontutelarberoa.com
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