Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (epoc)






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Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

en pacientes ambulatorios en Castilla y León

Documento de Consenso
Sociedades Científicas

2014

Este documento de consenso está promovido por :
Sociedad Castellano Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SocalemFYC)

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

(SEMERGEN – Castilla y León)

Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia

(SEMG – Castilla y León)

Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Patología Respiratoria

(SOCALPAR)

Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias

(SEMES – Castilla y León)
La elaboración de este documento de consenso ha contado con el soporte de Boehringer Ingelheim

Coordinador :

José Luis Viejo Bañuelos, neumólogo. Hospital Universitario de Burgos.

Autores :

Jesús Hernández Hernández, neumólogo. Sección de Neumología. Hospital Nª Sª de Sonsoles. Ávila (SOCALPAR)

José Herrero Roa, médico de familia. Centro de Salud Comuneros. Burgos (SEMERGEN – Castilla y León)

María Teresa Jorge Bravo, médico de família. Centro de Salud Arturo Eyries. Valladolid (SEMG – Castilla y León)

Jesús Ángel Moche Loeri, médico de familia. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid (SocalemFYC)

Adolfo Simón Rodríguez, neumólogo. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Burgos (SEMES –Castilla y León)
Índice……………………………………………………

…………………………………………………………….

Introducción.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología muy prevalente que afecta al 10,2% de la población española entre 40 y 80 años, siendo actualmente la cuarta causa de muerte en nuestro país detrás de las enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares. Un gran número de los pacientes con EPOC desconocen que padecen la enfermedad, y además ésta conlleva un diagnóstico tardío que se confirma en la mayoría de los casos en fases muy avanzadas. Todo ello minimiza su valoración real y no se estima de forma adecuada la gran repercusión social y económica que ocasiona.
La EPOC es la enfermedad respiratoria con mayor prevalencia e impacto socioeconómico, siendo además la que origina más consultas en los servicios de neumología y una de las dolencias crónicas más atendidas en el ámbito de la atención primaria. Se trata de una enfermedad prevenible y susceptible de tratamiento farmacológico y de otras medidas que permitirán aliviar los síntomas, disminuir el número de agudizaciones, mejorar la calidad de vida y probablemente aumentar la supervivencia.
El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo. La encuesta nacional de salud de 2012 cifra la prevalencia de tabaquismo en nuestro país en el 24% de la población mayor de 16 años, con un 28% de varones y un 20,2% de mujeres, observándose una ligera disminución del número de fumadores en los últimos años en la población general. Tras la exposición continuada al tabaco y con los primeros síntomas, es bien conocido que el diagnóstico se establece a través de la espirometría que además de valorar la gravedad, estima el pronóstico y permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento. Sin embargo esta técnica se utiliza menos de lo necesario y los diagnósticos no se establecen de forma precoz.
Preocupados por las deficiencias existentes en el manejo práctico de estos pacientes, miembros de la Sociedades Científicas implicados en el tratamiento de esta patología elaboraron un documento de consenso con las indicaciones de manejo ambulatorio en el ámbito geográfico de Castilla y León. Tras la difusión de nuestro primer documento en el año 2009 han aparecido diversas publicaciones que demuestran el interés médico por la EPOC y entre ellas algunas muy significativas como la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, la Guía española GesEPOC, la Guía internacional GOLD 2013 y otras muchas publicaciones que nos obligan a actualizar nuestros conocimientos. Con esta intención aparece el nuevo consenso auspiciado por las mismas Sociedades Científicas (SEMERGEN, SocalemFYC, SEMG, SEMES, SOCALPAR) en su ámbito regional con la idea de añadir los nuevos criterios que completen nuestro el anterior y permitan una actualización a todos los profesionales sanitarios de la región. Pretendemos además estar en sintonía con los planes de salud de nuestra Comunidad que incluyen medidas y estrategias en relación con la EPOC y van a considerarse en este documento.
Debemos agradecer el esfuerzo común realizado por todos los autores que culmina en el presente documento e igualmente el soporte que Boehringer Ingelheim ha dado a esta edición. Esperamos que el consenso ayude a resolver aspectos relacionados con el manejo adecuado de los pacientes ambulatorios con EPOC.

José Luis Viejo Bañuelos

Coordinador

EPOC. Definición
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Suele ser progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco.

Se considera que desarrollan EPOC un 25-30% de los fumadores, con un riesgo proporcional al consumo acumulado de tabaco. Solo el 4,1% de los pacientes diagnosticados de esta enfermedad en el estudio Iberpoc no habían sido fumadores. Otras causas posibles de EPOC son la inhalación prolongada de humo de biomasa, la exposición a diversos polvos, humos o gases del ambiente laboral, o la existencia de factores genéticos como el déficit de alfa-1-antitripsina causante del enfisema hereditario, responsable del 1% de los casos.
La limitación al flujo aéreo es la causa principal de la disnea. Esta, por lo general, se inicia a partir de los 40 años y es progresiva, acompañada, en ocasiones, de otros síntomas como tos crónica y/o expectoración. Se debe cuantificar la disnea según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) (Tabla 1).

Tabla 1. Escala de disnea MRC
Grado Actividad

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse


La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente existencia de comorbilidades (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, HTA, cáncer de pulmón, osteoporosis, síndrome metabólico, anemia o depresión) que pueden contribuir a la gravedad global en algunos pacientes.

En 2007 cuando se recogieron los datos del estudio EPI-SCAN la prevalencia de EPOC en España era del 10,2% (15,1% en hombres y 5,7% en mujeres) en la población con edades comprendidas entre los 40 y 80 años.
Diagnóstico y evaluación del paciente.

En todos los casos hemos de llevar a cabo el siguiente proceso:

1º. El diagnóstico definitivo de la enfermedad

2º Analizar las características del paciente y su fenotipo,

3º Valorar la gravedad de la enfermedad

1er paso: diagnóstico, cribado

Para diagnosticar con certeza la EPOC, el paciente:

  • Ha de presentar un cuadro clínico compatible (síntomas respiratorios crónicos, principalmente disnea y/o tos con o sin expectoración)

  • Tiene que haber sido fumador o estado expuesto a otros agentes tóxicos inhalados en el hogar o su lugar de trabajo

  • Y demostrar, mediante una espirometría forzada, la existencia de una limitación al flujo aéreo tras el empleo de medicación broncodilatadora. Por tanto es imprescindible contar con una espirometría en la que el cociente FEV1/FVC postbroncodilatador sea inferior a 0,7 (o <70%).


El diagnóstico diferencial hemos de hacerlo con otras enfermedades obstructivas bronquiales, principalmente, en nuestro medio, con el asma y las bronquiectasias.

Llevar a cabo el cribado de la EPOC está plenamente justificado en España por la elevada prevalencia e infradiagnóstico de la enfermedad (el 72% de los pacientes lo desconocen) y también porque realizando un diagnóstico precoz se pueden tomar inmediatamente medidas (abandono de tabaco y tratamientos) que mejoran el pronóstico de la enfermedad. Este cribado está indicado en personas mayores de 35 años, con historia de tabaquismo (> 10 años-paquete) y síntomas respiratorios, (Tabla 2).
Tabla 2. Cribado de la EPOC

Disnea y/o tos crónica y/o expectoración

+

Tabaquismo (>10 años-paquete) ESPIROMETRIA

+ para descartar EPOC

Edad > 35 años

2º paso: caracterización del fenotipo

La guía GesEPOC propone 4 fenotipos (subgrupos de enfermos con características clínicas comunes) para identificar y tomar como base para indicar el tratamiento más apropiado a cada paciente (Figura 1):

  • No agudizador.

  • Mixto EPOC-asma.

  • Agudizador con enfisema.

  • Agudizador con bronquitis crónica.



Figura 1. Fenotipos clínicos de la EPOC. Tomado de GesEPOC 2014.

Fenotipo

agudizador

con

enfisema

Fenotipo

agudizador

con

bronquítis crónica

Fenotipo mixto

EPOC-Asma

Fenotipo no agudizador

Fenotipo

Agudizador

(>2 agudizaciones/año)
Fenotipo

no agudizador

(< 2 agudizaciones/año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo

bronquítis crónica

Definiciones para caracterizar los fenotipos:
Paciente agudizador: el que presenta dos o más agudizaciones moderadas o graves (tratadas con antibiótico y/o corticoides) en los 12 meses previos, separadas entre sí al menos 4 semanas.

Fenotipo mixto EPOC-asma: obstrucción bronquial no completamente reversible con síntomas o signos de reversibilidad aumentada. Ejemplo típico: persona asmática que fuma y desarrolla también las características de la EPOC. Se propone, para su definición, que cumpla los criterios recogidos en la Tabla 3.


Tabla 3. Criterios mayores y menores para establecer el diagnóstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC
Criterios mayores

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml)

Eosinofilia en esputo

Antecedentes personales de asma
Criterios menores

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de atopia

Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml)
*Para el diagnostico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores

Paciente con bronquitis crónica: presencia de tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos como síntoma predominante.

Paciente con enfisema: presenta un diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema y tiene disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas más importantes. Suelen contar con un índice de masa corporal reducido.
Ocasionalmente será necesario realizar, en colaboración con el neumólogo, pruebas funcionales respiratorias, analíticas o TAC para hacer un diagnóstico preciso del fenotipo. Aun así puede haber casos de difícil clasificación que comparten características de más de un fenotipo: lo catalogaremos entonces de acuerdo con el problema que resulte más importante para el paciente.
3er paso: clasificación de la gravedad de la EPOC
Actualmente, en base a la heterogeneidad de la EPOC, se considera insuficiente el FEV1 como parámetro único de gravedad ya que los índices multidimensionales como BODE o BODEx tienen una mejor correlación con variables clínicas importantes (pronóstico, agudizaciones).
En el ámbito de la Atención Primaria se aconseja determinar en cada paciente el índice BODEx (Tabla 4) que incluye el índice de masa corporal (B, de bode mass index), el porcentaje de FEV1 con respecto al normal del paciente (O, de obstrucción), la escala modificada de disnea del MRC (D, de disnea, tabla 1) y el número de exacerbaciones graves: visitas a urgencias o ingresos hospitalarios en el año previo (Ex, de exacerbaciones).

Tabla 4. Índice BODEx
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥ 3
-----------------------------------------------------------------------------

*IMC: índice de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; Ex: exacerbaciones graves (se incluyen únicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos).

Riesgo de mortalidad creciente agrupado en cuartiles: 0-2, 3-4, 5-6 y 7-9 puntos.

Para los pacientes con mayor gravedad conviene emplear el índice BODE (Tabla 5), con los mismos parámetros de clasificación B, O y D, y en el cual la E, refleja la capacidad de ejercicio del paciente, evaluada mediante la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos, y constituye la diferencia con el anterior.


Tabla 5. Índice BODE
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