Patología benigna de esófago






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títuloPatología benigna de esófago
fecha de publicación09.06.2015
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Dr. Cervera

PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO

  1. ANATOMÍA

Límites:

  • Superior: cartílago cricoides

  • Inferior: pinza diafragmática formada por pilares izquierdos del diafragma

Tiene 3 curvaturas fisiológicas el esófago cervical tiene una posición izquierda a la columna vertical al entrar al tórax toma una posición derecha y luego hacia el tercio distal toma nuevamente una posición izquierda. Esto hace que tenga 3 porciones:

  • Esófago cervical que tiene una longitud de 5 cm, sus límites son desde el cartílago cricoides hasta la escotadura esternal y en esta porción se encuentra entre la tráquea y la columna vertebral. Abordaje izquierdo.

  • Esófago torácico mide 20 cm, se localiza entre la carina y el corazón, desde la escotadura esternal hasta el cartílago xifoides. En el tercio medio el abordaje es derecho.

  • Esófago abdominal mide 2 cm de longitud formada por el ligamento esplenoesofágico, que es una continuación de la pleura, la fascia endotorácica, la fascia esplenoesofágica, la fascia transversalis y el peritoneo.

Anatomía funcional:

  • Esfínter esofágico superior (EES)

  • Tubo muscular

  • Esfínter esofágico inferior (EEI)

Longitud del esófago es de 22 a 28 cm y en las mujeres se acorta más o menos 2 cm. Mide 40 cm desde la arcada dentaria hasta la pinza diafragmática.

Tiene 3 estrecheces que son fisiológicas:

  • 1° a nivel del cricofaríngeo

  • 2° a nivel del arco aórtico, donde hay una pinza formada por el bronquio fuente izquierdo y el cayado de la aorta

  • 3° EEI

Tiene 3 capas:

  • Epitelio escamocelular

  • Submucosa cuya importancia radica en el flujo venoso y el drenaje linfático (metástasis)

  • Muscular externa que en el tercio proximal está formada por músculo estriado, a nivel del tercio medio va cambiando a músculo liso hasta ser totalmente liso en el tercio distal. Esa conformación de las capas musculares hace que se formen unos puntos débiles que es el origen de los divertículos esofágicos.

  • Adventicia

Zona de transición llamado línea Z que es el paso a epitelio cilíndrico.

Irrigación:

  • Tercio proximal proviene de las arterias tiroideas inferiores

  • Tercio medio proviene de arterias traqueobronquiales o esofagobronquiales que son ramas directas de la aorta.

  • Tercio inferior también las perforantes bronquiales y algunas ramas de la gástrica izquierda.

  1. FISIOLOGÍA

Fases de la deglución:

  • Fase faríngea: Masticamos e inicialmente debe haber una elevación de la lengua para pasar el alimento a la orofarínge luego se eleva el paladar blando para que se eleve el hioides y se vaya a la larínge de anterior a posterior, se cierra la epiglotis y pasa el bolo por el cricofaríngeo al esófago.

  • EEI normalmente tiene una presión en reposo de 60 mmHg que al pasar el bolo aumenta la tonicidad para evitar el reflujo. Ese mismo reflejo que produce el cierre del EEI es lo que permite la primera onda peristáltic.a

  • Fase esofágica: La primera onda que se origina coordina la onda palatina y el cierre del EEI, sucede por gradiente de presiones pasa de – 6 mmHg a + 6 mmHg. Entonces las presiones oscilan entre 30 y 100 mmHg y logrando un movimiento de 2 a 4 cm por segundo (duración aprox de 9 seg para que el bolo llegue al tercio distal).

  • La onda secundaria no está desencadenada por el reflejo de deglución sino que se producen por dilatación del esófago, para permitir el paso de remanentes del esófago hacia distal.

  • Las ondas terciarias son leves se dan 3-4%.

  • El EEI tiene que funcionar como un mecanismo de válvula que impida la regurgitación, normalmente tiene un tono de reposo de 20 mmHg, no es un esfínter como tal sino que es todo un sistema conformado por el ángulo de His (lateral izquierdo del esófago) + fibras musculares del diafragma + ligamento frenoesofágico.

  1. ESTUDIO

  • Estudios de función esofágica: Manometría esofágica, los estudios de tránsito intestinal no son tan validos, pHmetría en 24 h, vaciamiento gástrico.

  • Estudios estructurales: Trago de bario, ecografía, radiografía, TAC, cinedeglución o ecoendoscopia.

  1. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de la patología esofágica son:

  • Disfagia, odinofagía, epigastralgia, reflujo gastroesofágico, regurgitación

  • Síntomas respiratorios asociados a reflujo gastroesofágico

  1. PATOLOGÍA

  1. ---- Faringoesofágicas: Pacientes con alteración de pares bajos que presentan disfagia, dificultad para la deglución, broncoaspiración por pérdida del tono de la región esfenopalatina.

Mal tránsito del bolo desde la faringe hasta el esófago porque no pueden mantener la presión del EEI.

Pacientes crónicos con pérdida del tono muscular

Se estudia con cinedeglución

El tratamiento es manejar la patología de base además de fonoaudiología y fisioterapia

  1. Acalasia: ausencia de peristaltismo esofágico y la falla del EEI. Hay dos tipos:

  1. Primaria en la cual hay un problema en el plejo mientérico de Auerbach, denervación cuya prevalencia es de 8 x 100000 habitantes, se presenta hacia los 30 o 40 años sin diferencia de género.

Se describen casos de pacientes con cáncer esofágico en los cuales es un factor de riesgo para desarrollar acalasia.

Inicialmente presentar disfagia para sólidos y después para líquidos, la mayoría de los síntomas se producen por estrés o por espasmo secundario a los alimentos.

  1. Pseudoacalasia: Compresión extrínseca que compromete el plejo mienterico de Auerbach, por masa o síndrome paraneoplásico.

Diagnóstico

  • Esofagograma: deformidad en pico de loro, dilatación residual en el 60% de los casos (megaesófago). Se deforma por aumento de la presión para superar la estrechez.

  • Endoscopia: se ven remanentes de contenido alimentario, candidiasis esofágica asociada

  • Manometría esofágica es el gold estándar donde se ve una ausencia completa de perístasis y una relajación incompleta del EEI.

Tratamiento

Farmacoterapia con inhibidores de calcio o anticolinérgicos que en monoterapia tienen poca efectividad pero asociados a otros tratamientos mejora, como es el caso de la toxina botulínica, cuya duración es de 6 meses.

El tratamiento ideal son las dilataciones esofágicas con una respuesta del 70 – 80%, pero el problema es que hay recidivas. El manejo quirúrgico es la esofagomiotomía, este en pacientes jóvenes o aquellos con riesgo de perforación secundaria a dilataciones múltiples o pacientes con cirugía previa o con enfermedades esofágicas o resistencia a tratamiento.

  1. Desordenes espásticos del EEI

Son desordenes primarios por anormalidades manométricas del músculo liso, esos espasmos se producen por aumento de la frecuencia de las ondas terciarias del peristaltismo, no son peristálticas, son de mayor duración y producen dolor porque son de mayor intensidad.

Se dividen en 4 entidades:

1.Espasmo esofágico difuso

2.Esófago en cascanueces

3.EEI hipertenso

4.Disfunción de la motilidad esofágica

Son demasiado raros, pero es importante conocer estas patologías porque estos pacientes cursan con dolor torácico, entonces después de descartar patologías importantes de mayor frecuencia deben tenerse en cuenta como diagnósticos diferenciales.

La manometría es el gold estándar y el tratamiento es similar a la acalasia.

  1. Divertículos esofágicos

Es una protrusión de toda la pared esofágica hacia el exterior, son adquiridos y ocurren básicamente en adultos. Existen primarios pero son demasiado raros.

Se pueden clasificar de varias formas:

  • Por su localización:

  1. Faringo-esofágicos

  2. Medioesofágicos

  3. Epifrénicos

  • Verdaderos o falsos según el compromiso de la pared

  • Por el mecanismo

  1. Pulsión

  2. Tracción

Faringoesofágicos: el tercio proximal es un área débil del esófago, cuando se produce la confluencia de los músculos estriados para formar el componente faringoesofágico los músculos constrictores producen 2 puntos débiles que son: el triángulo de Kilian y el triángulo de Linac o posterior (formado por el constrictor de la farínge), el lateral izquierdo o triángulo de Killian formado por los espinoesofagicos y constrictores y es el origen del divertículo de Zencker.

Diverticulo de Zencker: es el más común, del 0.1 al 1.1%. Ocurre en pacientes ancianos, presentan disfagia esofágica cervical, halitosis, cambios en la voz, broncoaspiración, deglución ruidosa. Pueden debutar con masas aunque es muy raro. El diagnóstico es por esofagograma o por endoscopia.

El tratamiento es quirúrgico, el abordaje es cervical o transoral que es menor mórbido.

Medioesofágicos: Son muy raros, la mayoría por tracción. Hay enfermedades granulomatosas que hacen que se produzca tracción de la pared y debilidad formando el divertículo. El diagnóstico es por esofagograma y el tratamiento es diverticulopexia o diverticulotomía.

Epifrénicos: Ultimos 10 cm del esófago, asociado a alteraciones motoras o por causas que aumentan la presión intraabdominal como masas. Debido a su localización tienen riesgo de ulcerarse. El diagnóstico es igual y el tratamiento es miotomía del divertículo o diverticulotomía.

  1. ERGE

Se origina por una falla en la barrera antirreflujo, hace que se produzca reflujo GE, falla en el vaciamiento gástrico y persitaltimos esofágico. Representa el 75% de la patología benigna.

Depende de la presión del EEI en reposo, la longitud del EEI en reposo, y la longitud intraabdominal del EEI. Si la presión es menor a 6 mmHg, la longitud es menor de 2 cm o si la longitud intraabdominal es menor de 1 cm aumenta la probabilidad de la enfermedad, si fallan los 3 es del 90%.

La irritación directa del ácido sobre la mucosa hace cambios de inflamación y cambios por reparación y a largo plazo hacen estrecheces esofágicas.

Las manifestaciones esofágicas son: pirosis, dolor torácico, disfagia, esofagitis y esófago de Barret.

Las manifestaciones extra esofágicas: broncoaspiración, laringitis, reflejo vagal mediado por broncoespasmo, tos crónica, sinusitis, daño de piezas dentales.

Tratamiento

La primera línea es el tratamiento médico dado por inhibidores de bomba de protones, modificación del estilo de vida, elevación de la cabecera etc.

El tratamiento quirúrgico es curativo en 83 – 93% de los casos, cuando falla el tratamiento intensivo con IBP, cuando se agudizan los síntomas inmediatamente después de la suspensión de estos.

Fundoplicatura de Nissen o Toupet, la diferencia radica en el % de cierre del neoesfinter. La de Nissen es la más usada.

  1. Hernia diafragmática

Son congénitas o traumáticas, la causa más común es de origen traumático.

Clasifiación:

TIPO I Por deslizamiento por incompetencia del EEI y la pinza diafragmática

TIPO II Paraesofágica que es traumática, herniación del fondo gástrico, cara lateral del estómago.

TIPO III Combinadas

TIPO IV Herniación del contenido intrabdominal

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