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¿Por qué hace falta reformar al sistema de salud?
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Por Federico Tobar
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En un evento reciente que inauguró un espacio para el debate sectorial, el profesor George B. Moseley de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard, nos instigaba a que los argentinos demostráramos con cifras por qué necesitamos reformar nuestro sistema de salud (1). La provocación es relevante e incluso algo humillante porque evidencia la precariedad de nuestros sistemas de información. Sin embargo, no todo se ha destruido y podemos aportar algunas evidencias respecto a que tenemos problemas sistémicos. Aquí van algunas:
1. Aunque la Mortalidad infantil está en baja, las brechas entre las provincias se mantienen. En el año 2003, la Tasa nacional de Mortalidad Infantil había sido del 16,5 por mil y en el 2009 llegó al 12,1 por mil. Sin embargo, las diferencias entre las provincias que detentan los mejores y peores resultados no se han reducido. Hace una década (en 1998) la provincia de Chaco detentaba una Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) del 22,9 cada mil nacidos vivos, mientras que Tierra del Fuego registraba 11,9, esto es una brecha del orden del 63%. En el último reporte (2009) la provincia de Formosa presenta una TMI de 22,9 por mil nacidos vivos, mientras que en la ciudad Autónoma de Buenos Aires se redujo a 8,4.(2).
2. Un 34,1% de los menores de 2 años y 30,5% de las mujeres embarazadas, tienen anemia por déficit de hierro. Según lo registra la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), realizada en los años 2004 y 2005, con representatividad nacional, regional y provincial.
3. Sólo un 38,5% de las mujeres realizaron el primer control del embarazo durante el primer trimestre de gestación en el año 2007. Según datos del Sistema Informático Perinatal (SIP), sobre un total de 156.761 partos registrados en el sistema en el año 2007. Esto, entre otros factores, explica el porqué la Tasa de Mortalidad Materna se mantuvo elevada, con oscilaciones anuales entre 4 y 4,8 por diez mil nacidos vivos en el período 2004-2007.
4. La mortalidad muestra diferencias importantes cuando se la analiza por provincia. Para 2008, la tasa de mortalidad ajustada por edad es de 5.75 por 1.000 habitantes para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (6.45 para hombres y 5.30 para mujeres), mientras que para Chaco alcanza el 8.65 (9.29 para hombres y 7.88 para mujeres)(3).
5. Ricos y pobres mueren por diferentes causas. Los perfiles de mortalidad varían entre los estratos de pobreza de las provincias. En los estratos de menor privación (I y II) prevalecen las enfermedades cardiovasculares, los tumores y las enfermedades respiratorias como principales causas de muerte, mientras que en los de mayor privación (III y IV) priman otras causas, las mal definidas y las lesiones.
6. El gasto total en salud es el más alto de la región aunque los resultados obtenidos no lo son. Según el Banco Mundial, los argentinos destinamos a la salud unos u$s 658. Este valor nos sitúa apenas por encima de Uruguay (u$s 653), casi duplica a Chile (u$s 336) y a Costa Rica (u$s 273). Pero estos tres países presentan mejores resultados de salud medidos a través de indicadores como la esperanza de vida al nacer y la Tasa de Mortalidad Infantil.
7. El gasto público en salud per cápita varía mucho entre las provincias. Las provincias que cuentan con más recursos como Tierra del Fuego y Santa Cruz, gastan nueve veces más que la que detenta menos recursos (Misiones) y 6,4 veces más que la Provincia de Buenos Aires(4), donde está el 40% de la población argentina sin cobertura de seguros de salud. Esto evidencia una gran inequidad en la financiación.
8. Los médicos están altamente concentrados. Mientras en Ciudad Autónoma de Buenos Aires hay un médico cada cien habitantes (o 1.011,7 médicos cada cien mil habitantes), en la provincia de Formosa la razón llega a un médico cada 740 (o 135,1 médicos cada cien mil habitantes).
9. La infraestructura está distribuida de forma irracional. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por ejemplo, hay prácticamente un Centro de Atención Primaria de la Salud por cada 83 camas hospitalarias públicas.
10. El acceso a la cobertura de empresas de medicina prepaga está muy restringido a personas de ingresos medios y altos y se concentra en la Capital Federal, Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y Mendoza.
Los datos anteriores dan cuenta de inequidades en los resultados de salud, en la estructura y en los procesos, así como de ineficacias en los procesos que afectan a políticas y servicios. Pero, fundamentalmente, dan testimonio de graves irracionalidades en el sector. Tomando prestadas las categorías que utilizaba Jürgen Habermas para el análisis de las crisis en el capitalismo tardío, podríamos afirmar que nuestro sistema padece una crisis de legitimación y otra de racionalidad(5). Manifestación concreta de la primera es nuestra incapacidad para satisfacer tanto las necesidades de salud como las expectativas de los ciudadanos. Manifestación concreta de la segunda, es que no hemos encontrado una función de producción de salud eficiente. En otras palabras, hay otros sistemas que consiguen más salud con el mismo dinero.
¿QUE APRENDIMOS DE NUESTRAS ANTERIORES REFORMAS?
No es la primera vez que los argentinos nos proponemos reformar al sistema de salud. Hemos tenido reformas frustradas y otras exitosas. Entre las primeras cabe mencionar la intención del Doctor Ramón Carrillo, de incorporar a los beneficiarios de las obras sociales así como sus recursos dentro del mismo sistema público. En el Segundo Plan Quinquenal se proponía que la responsabilidad central por los cuidados de salud permanecería en el Estado, pero las obras sociales y mutuales deberían contribuir, de la misma manera que los sectores de alto poder adquisitivo deberían pagar por las prestaciones en los servicios públicos. Esto generó una fuerte tensión al interior del sistema. La propuesta de Carrillo perdió el apoyo del gobierno y el Primer Ministro de Salud del país acabó renunciando a su cargo en julio de 1954.
Un segundo intento, en el mismo sentido, fue la formulación e implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en 1974, que también buscó asumir al sector estatal como eje articulador del sistema buscando asegurar al conjunto de la población un acceso igualitario. El proyecto original sufrió importantes modificaciones reflejando el conflicto de intereses que planteaba para las organizaciones médicas, de prestadores privados y de trabajadores. Perdió fuerza al no lograr incorporar dentro del sistema a las obras sociales sindicales, y logró la adhesión sólo de escasas jurisdicciones. No obstante, en ellas (San Luis, La Rioja, Chaco, Formosa) tuvo espectaculares avances hasta su intervención tras el golpe militar de 1976.
Una tercera reforma fallida fue impulsada por el Ministro Aldo Neri, en 1985, con el proyecto del Seguro Nacional de Salud. Aunque en este caso el eje del sistema pasaban a ser las obras sociales, todavía se reivindicaba el rol del Estado como conductor de la política de salud, se planteaba el fortalecimiento del sector público como prestador y su incorporación a un sistema donde la ejecución de las actividades ligadas a la atención era tarea compartida junto con el sector privado y los establecimientos existentes de las obras sociales. El gobierno propuso la implantación de la Reforma por la vía legislativa, pero no consiguió su aprobación al enfrentar una fuerte oposición del sindicalismo.
A partir de entonces, se apaga el debate político respecto al destino de nuestro sistema de salud. Esto no significa que no haya habido reformas sino que las mismas fueron sustraídas de la cosa pública (la Res pública siguiendo el sentido etimológico). Las propuestas de reforma adquirieron un carácter más técnico, no fueron publicadas ni debatidas y las pocas discusiones que tuvieron lugar fueron guiadas por documentos de organismos internacionales(6).
Las medidas más relevantes posteriores ocurrieron en 1993 y no a través de una ley sino de decretos presidenciales. Por un lado, instaurando un flujo financiero que permita a los hospitales públicos recuperar los gastos, cobrando a las obras sociales por las prestaciones brindadas a sus beneficiarios. Esto se concretó con el decreto n° 578/93 estableciendo el “Hospital Público de Autogestión”, que a partir del año 1999 pasaría a llamarse “Hospital de Gestión Descentralizada”. Por otro lado, con la desregulación de las Obras Sociales Nacionales que se instrumentó ese mismo año a través del decreto 9/93 al permitirse la libre elección.
Esta última reforma es la única en nuestra historia que, con algo de buena voluntad, podría considerarse exitosa. Aunque no hay mucha precisión en la respuesta a la pregunta ¿Qué problema se resolvió con la reforma? Los servicios públicos no resultaron mejor financiados por la autogestión. Primero porque se demoró artificialmente, durante diez años, la construcción de un padrón de beneficiarios de las obras sociales. Luego porque los aranceles fueron congelados y recién se actualizaron en 2009 a través de la resolución 760/09 que aún establece valores muy inferiores a los vigentes en el mercado prestador.
A su vez, la desregulación no favoreció a las obras sociales sindicales que sufrieron un fuerte descreme de sus beneficiarios de mayores ingresos los cuales migraron hacia prepagas y, fundamentalmente hacia una obra social de dirección que probablemente sea la única ganadora con el nuevo esquema. Por ese motivo, desde hace unos años los Superintendentes de Servicios de Salud han recibido insistentes sugerencias de los gremios para poner un freno a los cambios de afiliación implementando un “Corralito”. Además, para las empresas de Medicina Prepaga la desregulación incrementó los costos de transacción, ya que para captar los afiliados de las obras sociales deben asociarse con una obra social que sin brindar prestaciones se queda con un porcentaje de los recursos de aportes y contribuciones.
En conclusión, nuestras anteriores reformas no consiguieron construir una autoridad sanitaria suficientemente fuerte como para conducir al sistema y las políticas de salud. La debilidad del Ministerio de Salud de la Nación llegó a tal punto que a principios de esta década se llegó a debatir la posibilidad de extinguirlo y casi no se alzaron voces en su defensa. El Consejo Federal de Salud, que desde su creación en 1981 había sesionado de forma regular suspendió sus actividades en el 2001. Las propuestas de reforma iniciales que asumían como eje al sector público resultaron inviables e incluso hasta la reforma del Seguro Nacional de Salud que desplazaba el eje hacia las obras sociales pero intentaba mantener el protagonismo del Estado como regulador tampoco resultó plausible.
Al mismo tiempo, se operó una despolitización del ámbito sanitario. Es decir, la salud dejó de ser objeto del debate político. Estuvo ausente en todas las plataformas electorales durante los últimos veinte años. Ningún candidato a presidente y ni siquiera los candidatos a gobernadores, querían comprometerse con propuestas o afirmaciones sobre cómo mejorar el funcionamiento del sistema superando los déficits de racionalidad y legitimidad. Pero mucho menor aún resultó el compromiso de los legisladores. Las comisiones de salud en el Congreso Nacional eludieron debatir los problemas del sector. Mientras en otros países de la región se discutieron y sancionaron docenas de leyes fundantes del sistema (leyes generales de salud -LGS-, leyes orgánicas de salud -LOS-, leyes de reforma de Salud), en la Argentina no se avanzó absolutamente nada.
DIEZ PROPUESTAS PARA UN MODELO ARGENTINO DE SALUD
El sistema de salud argentino ya ha fraguado. Sus principales subsectores: a) público, b) obras sociales y c) privado; están consolidados. Aun cuando enfrentan un conjunto de dificultades y amenazas que pueden atentar contra su sostenibilidad; la realidad es que hoy son los grandes responsables por la salud que supimos conseguir. Brindan atención médica a cuarenta millones de ciudadanos. Incluso a veces lo hacen para inmigrantes de países vecinos que acuden tanto a los servicios públicos (por falta de respuesta en sus propios países) como a los privados (porque en ocasiones el mercado nacional ofrece intervenciones más convenientes en términos de costo y calidad). Movilizan cada año un volumen de recursos que ronda los cien mil millones de pesos o veinticinco mil millones de dólares norteamericanos. Esto significa alrededor del 10% del Producto Interno Bruto. El sector emplea de forma directa e indirecta a más de medio millón de trabajadores.
Estas dimensiones nos obligan pensar al sistema de salud con cierto cuidado. Necesitamos aplicar la máxima médica de primum non nocere (primero no hacer daño) atribuida a Hipócrates. Soluciones vehementes, discutidas en décadas pasadas, que buscaban eliminar alguno de los subsectores resultarían demasiado costosas, en todo sentido.
A continuación se postulan diez medidas para construir una agenda sanitaria que permita avanzar hacia un nuevo y mejor modelo sanitario para la Argentina. No son las únicas viables y es posible que ni siquiera las mejores. Pero están basadas en la revisión y análisis de las evidencias recolectadas desde la experiencia internacional. En los capítulos siguientes que integran este volumen se desarrollan y fundamentan tales evidencias. La intención es comenzar a impulsar un debate sectorial que nos ayude a superar la situación actual.
1. Acordar las funciones de cada subsector. Es cuestión de alcanzar algunos consensos que nos permitan definir qué papel deben desempeñar los servicios públicos (en cada nivel de complejidad y en cada jurisdicción), qué rol deben desempeñar las obras sociales y las prepagas. Como Brasil celebró su “Pacto por la vida” a nivel de gobierno, los argentinos necesitamos un gran pacto por la salud que, en primer lugar, nos ayude a que todo juguemos al mismo juego y no que “cada cual atienda su juego”.
2. Construir la autoridad sanitaria para el modelo. Una vez alcanzadas las bases programáticas del modelo argentino de salud el pacto debe continuar buscando la construcción de una verdadera autoridad sanitaria. No hay rectoría mientras el ministerio de salud no tenga influencia sobre las obras sociales nacionales (en especial sobre el Pami), las prepagas, la APE, las obras sociales provinciales y todos los servicios públicos (CAPS y hospitales). No se trata de recentralizar al sistema sino de acordar una unidad de mando sobre, insisto, bases programáticas consensuadas.
3. Plasmar estas definiciones en una ley nacional de salud. Hemos visto que las verdaderas reformas se apoyan en leyes. Sabemos que es una condición necesaria pero no suficiente. Por lo tanto, una vez logradas las principales definiciones para construir nuestro sistema precisaremos una gran Ley de salud pública que defina el papel que corresponde a cada actor para construir la salud de los argentinos.
4. Construir protecciones por líneas de cuidados. En lugar de derrumbar los edificios de protección social existentes debemos construir puentes entre ellos logrando que frente a determinadas patologías (al principio pocas y luego más) todos los subsistemas tengan respuestas homogéneas en calidad.
5. Consolidemos redes de salud. En particular partiendo de la estrategia de APS, con médicos de cabecera o equipos de salud familiar que asuman responsabilidad nominada sobre una determinada población a su cargo. Fortaleciendo y supervisando su respuesta.
6. Tracemos el mapa sanitario de la Argentina. En el cual se programe una distribución equitativa y racional de la oferta de servicios. Tanto a nivel público como privado. Precisamos ponerle un freno a la irracional distribución de los recursos. Sabemos que hoy faltan algunos servicios críticos en ciertos lugares y que al mismo tiempo hay excesos en otros. No se trata de cerrar servicios sino de asumir un plan para que las incorporaciones futuras (como inversiones públicas o privadas) respondan a criterios sanitarios.
7. Recuperemos la infraestructura. Los hospitales públicos que nos dieron orgullo cuando fueron creados, hoy tienen su infraestructura deteriorada. Si en Europa o Canadá los sectores medios y altos acuden a los servicios públicos de salud es porque éstos son buenos en todo sentido. Si ellos son buenos en todo sentido, es también porque los sectores más poderosos de la sociedad los asumen como propios. Podemos copiar esta idea. No es un derroche el endeudarse para tener hospitales de primer mundo. Y el modelo de atención, de gestión y de financiación resultarán más fáciles de cambiar cuando inauguremos edificios recuperados.
8. Definamos metas y asignemos los recursos en función de su logro. La financiación se puede vincular al logro de objetivos sanitarios. Tenemos buenos ejemplos de ello, tanto en el caso de los efectores como en el de los aseguradores. Quienes cumplan de forma adecuada con las líneas de cuidados priorizadas, quienes consoliden la responsabilidad nominada de la población a cargo de los servicios, quienes armen sus redes de servicios con criterios de derivación y seguimiento adecuados; merecen ser premiados.
9. Construyamos un seguro nacional de enfermedades catastróficas. Reuniendo el pool de riesgo adecuado, reduciendo la variabilidad de la práctica clínica y generando economías de escala para la compra de medicamentos y tecnologías médicas. Estas prestaciones pueden ser eliminadas del PMO y ello aumentaría la viabilidad de los seguros (obras sociales y prepagas). Con las eficiencias obtenidas los recursos que hoy detenta la APE resultarían suficientes para alcanzar cobertura universal.
10. Instauremos un debate permanente. Estas propuestas, que cosechamos de la revisión de las experiencias internacionales pueden ser mejoradas y corregidas. Pero el único éxito es el que jamás se intentó. Como argentinos necesitamos recuperar la búsqueda del ideal de salud para todos.
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