1 En cinco años, incremento del 50 del presupuesto del area salud publica nacional, provinciales y municipales, a razón de un 10% por año. 2
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¿Regular la desregulación?Explicaciones para una trágica historia de un proceso sin inocentes. Por el Dr. Rubén Torres. Director de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de Isalud Tarde, y lamentablemente creo que mal, se está colocando en la agenda de discusión el tema de la abominablemente1 llamada “desregulación”. En Mitos y Realidades de las Obras Sociales2 dedicamos un capítulo entero a este tema, pero desde mucho tiempo antes opinamos desfavorablemente sobre muchos de los aspectos del mismo, y en esta misma revista, el año anterior dedicamos una columna a él3 . Además, la llamada “desregulación” fue asimétrica, pues no se “desreguló” el funcionamiento de las obras sociales (es más, se incrementó su regulación: creación de la Superintendencia de Servicios de Salud, ley de funcionamiento, PMO, etc.) mientras que otras instituciones privadas participantes de este sector de mercado irregular quedaron huérfanas de regulación hasta el día de hoy (empresas de medicina prepaga). Si bien es cierto que fueron sometidas al cumplimiento del PMO (ley 24.754), (con el pequeño “olvido” de no definir la autoridad de policía de esa obligación…) y no se tomaron los recaudos necesarios para adecuar el cumplimiento de ese PMO a las condicionalidades elementales de un sistema de seguros (por ejemplo, valorar su costo antes de garantizar su derecho), las obras sociales se vieron obligadas a su cumplimiento con ingresos fijos (aportes y contribuciones), mientras las entidades prepagas lo afrontaron durante mucho tiempo con un mercado de precios libre. En pleno auge de las políticas neoliberales, la “desregulación” se estableció en el entendimiento de que la ausencia de competencia entre las entidades financiadoras-prestadoras que gozaban del derecho sobre los aportes de poblaciones cautivas provocaba una gran oportunidad de corrupción, y que su instalación reduciría drásticamente la misma, además de provocar una disminución de los costos con el consecuente efecto sobre las cargas sociales4 . Este último efecto no se produjo, y demás está decir que respecto de los costos resulta realmente gracioso (o inocente o ¿malintencionado?), que economistas avezados puedan opinar esto. Además, si bien la transparencia y la correcta información de los beneficiarios mejoran las condiciones para el ejercicio de la libre elección de los usuarios y acentúan los incentivos para evitar el desarrollo de conductas discriminatorias u oportunistas, en un mercado irregular como el de la salud, la competencia es condición necesaria, pero no suficiente para establecer equidad, eficiencia y solidaridad. El “poderoso” argumento esgrimido para poner en marcha la “desregulación”: terminar con la cautividad de los beneficiarios, fue claramente pervertido con la instrumentación financiera y regulatoria del traspaso (diseñada por los “expertos” ¿con la aquiescencia?, ¿o la ignorancia? del resto de los participantes), y realmente permitió el fin de la cautividad…, pero sólo de aquellos que por su nivel de aportes y/o salarial pudieron acceder a ella (pagando los copagos planteados por las entidades privadas)5 . Esa instrumentación (opción con la totalidad del aporte y contribución) vulnera íntimamente la concepción básica de la seguridad social: el que más gana más aporta, a fin de establecer una compensación solidaria que permita brindar a todos una prestación en base a sus necesidades e igualitaria en acceso y calidad. En un sistema como el nuestro, organizado por ramas de actividad, el permitir el traspaso con la totalidad del aporte rompe ese criterio solidario hacia adentro de cada obra social (sólo mínimamente paliado con el subsidio automático nominativo), y entre la totalidad de los beneficiarios de la seguridad social (más resguardado por la utilización del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) para el pago de prestaciones de alto costo. En este aspecto la propuesta de permitir la opción con sólo una porción de la cotización (ya sea el promedio salarial de la actividad, el de la totalidad del sistema o el del salario mínimo como se está pensando) resulta una solución adecuada para preservar la solidaridad. La pregunta que cabe aquí es si para el imaginario de una parte de nuestra comunidad (los de mayores ingresos) el acceso a la salud ha dejado de ser un bien de usufructo universal y solidario, para convertirse en un bien de consumo individual relacionado con la capacidad de compra de cada uno (no existen acaso entidades de “consumidores” en salud…), ¿todos querrán un sistema solidario? Ello posiblemente explique la resistencia de algunos sectores y legisladores. En este mismo aspecto no puedo coincidir con la intención de que el porcentaje restante de la cotización quede en poder de la obra social abandonada por el beneficiario, porque esto supone un clarísimo incentivo a la ineficiencia. Ese aporte debe ser derivado al FSR a fin de formar parte del subsidio automático por edad y sexo, que de esta forma llegaría como compensación a aquellas obras sociales que por su buen desempeño captan actualmente un gran número de beneficiarios de bajos salarios de otras obras sociales ineficientes, provocando lo que he dado en llamar “la trampa de la eficiencia o del éxito”6 . Esto posiblemente explique la resistencia de algunos dirigentes sindicales, al igual que la decisión de que el afiliado deba permanecer no menos de 6 meses en su obra social “de origen”. Cada sindicato tiene el derecho a ser el marco natural de contención de sus afiliados; pero este legítimo derecho no puede colisionar con otro igualmente auténtico: el de cada afiliado de tener acceso equitativo al mejor servicio de salud posible. Las obras sociales cumplen un rol social que excede ampliamente el de los gremios, y su gerenciamiento profesional y el uso transparente de los recursos nada tienen que ver con el encuadramiento del trabajador: su objetivo es otorgar a todos los beneficiarios la mayor protección sanitaria independientemente de su actividad sindical. Alguna vez dije: si las obras sociales quieren tener cautivos a sus beneficiarios, que los “cautiven” con la calidad de sus servicios. Por supuesto, esto exige una correcta regulación de la medicina prepaga, especialmente que apunte más a proteger a los muchos que no pueden acceder a ella que a los pocos que pueden hacerlo. Una solución posible: incluir para las EMPP que quieran participar del sistema una regulación de control financiero, gasto y obligaciones similares a las de las obras sociales, incluyendo su participación en el FSR, pero con aportes por la totalidad de lo desembolsado de bolsillo por cada beneficiario7 . Las EMPP utilizan el financiamiento del FSR para las prestaciones de alto costo y baja incidencia de sus afiliados “corporativos”, y además cobran un copago adicional por sus planes, además de la cotización social de esos afiliados. En consecuencia, al no aportar al FSR por esos copagos, perjudican a los afiliados más pobres de las obras sociales en beneficio de los más ricos (o del overhead de las compañías de medicina prepaga). Esto (entre otras cosas) posiblemente explique la resistencia de las EMPP. Creo que nadie duda del legítimo derecho que asiste al beneficiario de una obra social de abandonarla y optar por otra, si la primera no le brinda los servicios con la calidad pretendida. Hoy, se plantea nuevamente la discusión sobre la legitimidad de este derecho, y desde algunos sectores se coloca la suspensión de los traspasos como alternativa. Esto no representa una solución, sino simplemente ignorar el problema negando los derechos de los beneficiarios. Faltó explicar alguna otra resistencia, como la de los dirigentes que asociados a las EMPP comparten la “inocencia” de ambos sectores. Y por último explicar otra gran ausencia, posiblemente la que dio lugar y permitió las “resistencias”: la de un Estado inteligente y presente, que la mayoría de las veces se ha limitado exclusivamente a denunciar la corrupción de un sistema cuya fiscalización, control y regulación es su exclusiva responsabilidad… y hasta ahora, por lo menos, no se ha desregulado. 1 La adjetivo así, porque más allá de su sonido cacofónico, hablar de desregulación en el espacio de la salud representa uno de los caracteres (lamentablemente) diferenciales del sistema argentino, ya que hoy nadie en el mundo discute la necesidad de regular en este campo. Resulta inexplicable (¿o no?), que los referidos “expertos” ignorarán que todos los países desarrollados desregulan ciertas actividades, pero jamás dejan de regular aquellos bienes públicos, meritorios o sociales que hacen a la cohesión y protección social de sus ciudadanos, o que por la irregularidad de sus condiciones de competencia o suministro no pueden garantizar el acceso en condiciones igualitarias para todos: y justamente la salud cumple estas dos condiciones. 2 Ediciones ISALUD, Buenos Aires, 2004, pag. 181 a 197. 3 Véase “El tema de la desregulación: preguntas y respuestas”. 4 Al respecto véase: El sistema de seguridad social. Una propuesta de reforma. FIEL, Bs. As., 1995. 5 El 75% de los que optaron son gerentes, directores o personal “fuera de convenio”, con sueldos promedio un 60% más alto del de aquellos que no optaron; el 54% de los que optaron forma parte del 25% de la población con sueldos más altos del sistema de seguridad; más del 60% de los que optaron no lo hicieron por decisión propia, sino a través de mecanismos corporativos…y el 47% está insatisfecho con esa cobertura corporativa. Datos tomados del “Estudio sobre opciones de cambio” del programa de Reconversión de las obras sociales, 2003. 6 La práctica demuestra que las o. sociales que son correctamente gestionadas y brindan los servicios adecuados logran la fidelidad de sus beneficiarios (excepto aquellos, que por capacidad de pago y/o la visión consumista descripta más arriba deciden marcharse). El hecho de que varias obras sociales incorporen (por su calidad) casi tantos afiliados como los que pierden, es prueba de ello; y este último hecho amerita incentivar positivamente a estas o. sociales, que de persistir el regimen actual estarán condenadas; ¡increíblemente! a la desaparición, como resultado de un éxito de gestión que las torna elegibles para una multitud de beneficiarios de o. sociales negligentes o inviables que provocan la emigración de sus afiliados (mayoritariamente de bajos salarios), provocando una caída notable de sus ingresos, atendiendo a los más pobres y de mayor riesgo Fuente: Revista Médicos Referencia 3 ) Regulación de la Medicina Pre Paga Dr De Michele Enrique El proyecto que aquí presentamos es el que trabajamos con la Presidencia de la Comision de salud de Diputados de la Provincia de Santa Fé, con las necesarias adecuaciones a la realidad de la actividad. Resume mas de 12 años de experiencia en regulación de la medicina pre paga. Este proyecto tiene algunas fortalezas que le otorga viabilidad parlamentaria . Sobre todo EVITAR LA SELECCIÓN ADVERSA DE AFILIADOS . Claro que debe solucionarse el problema financiero que ello ocasiona ( y que es imposible de soslayar, tanto como que sería posible que alguien que no aportó al sistema, se inscriba, pague una cuota y reclame millones de pesos en prestaciones ). Se diseñaron entonces una serie de mecanismos de amortiguación, la mayoría de ellos con sustento en legislaciones previas similares para otros subsectores o sectores y el necesario aporte del estado para algunas situaciones prestacionales ocurridas en periodos muy cercanos al ingreso del afiliado. De esta forma se da respuesta a las necesidades sociales y de salud por un lado, y se evita llevar a la bancarrota a un subsector importante de la prestación. MARCO REGULATORIO DE LA MEDICINA PREPAGA CAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALES ARTÍCULO 1º: OBJETO. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, como también los planes de adhesión voluntaria que brinden los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661 y las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y en general todo ente que, no comprendido en las definiciones anteriores, ejerzan la actividad de Medicina Prepaga en el ámbito de la provincia de Santa Fe. Las disposiciones de la presente no impiden el ejercicio autónomo de los derechos y acciones de los usuarios establecidos en la ley 24.240, 26.361, 25.156 y 22.802. ARTÍCULO 2°: INTERÉS JURÍDICO TUTELADO. Establécese que la presente ley regula los servicios brindados por los sujetos mencionados en el artículo precedente, ya que dicha regulación tiende a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, e importa un compromiso social con sus usuarios; por lo que a efectos de la presente ley se los consideran servicios de trascendental función social. ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES. Empresas de medicina prepaga. Se considera empresa de medicina prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo comercial elegido, figura jurídica y/o denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de promoción, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria arancelada ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Se otorgará igual tratamiento a los fines de la presente ley a los planes de salud contratados a Empresas de Medicina Prepaga abonados total o parcialmente con fondos que provengan de adhesiones por desregulación de aportes. Prestación. Se entiende por prestación a los actos asistenciales, diagnósticos, preventivos o terapéuticos, otorgamiento de prótesis, medicamentos y todo otro acto que tenga por finalidad la protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana de los afiliados. Cobertura. Se considera cobertura al porcentaje del costo de cada prestación que se encuentra a cargo de alguno de los sujetos comprendidos en el art. 1º Planes de prestaciones integrales. Se entiende por planes de prestaciones integrales a aquellos que prevean la prestación del servicio de internación en cualquiera de sus niveles y especialidades. Planes de prestaciones parciales. Se entiende por planes de prestaciones parciales a aquellos que no prevean internación de ninguna complejidad o que tengan por finalidad la protección, tratamiento y rehabilitación en un campo específico de la medicina. Planes voluntarios. Se consideran planes voluntarios los brindados por los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y en general todo ente que ejerza la actividad de la Medicina Prepaga en la Provincia de Santa Fe; con origen en la decisión individual del asociado, financiados por este y sin provenir de aportes obligatorios al Seguro de Salud (ASS) ARTICULO 4: REGISTRO. Créase el Registro Provincial de Entidades de Medicina Prepaga, el cual comprenderá a todos los sujetos mencionados en el articulo 1º de la presente, y el Padrón Provincial de Usuarios, en el que se relevarán todos los datos que sean menester a fin de la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad, conforme lo establezca en la reglamentación. Los padrones establecidos en el presente artículo estarán a cargo de la autoridad de aplicación y podrán ser consultados de acuerdo a lo establecido por la reglamentación, debiendo ser de consulta gratuita el Registro Provincial de Entidades de Medicina Prepaga. ARTÍCULO 5º: LIMITACIONES. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:
CAPÍTULO II DE LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN ARTÍCULO 6º: AUTORIDAD DE APLICACIÓN. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley, el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. ARTÍCULO 7º: FUNCIONES. Son funciones de la Autoridad de Aplicación:
La autoridad de aplicación delegará las funciones de fiscalización y control a los Colegios de profesionales Médicos, como así también las funciones que considere necesarias para el mejor cumplimiento de los objetivos de la presente ley en la Comisión Evaluadora. ARTICULO 8º: COMISION EVALUADORA. Créase, dentro del ámbito de la autoridad de aplicación, la Comisión evaluadora, constituida como mínimo por siete miembros cuyas funciones principales estarán encaminadas a especificar, tanto como sea posible, el alcance de las prestaciones incluidas en el Programa Medico Obligatorio, especialmente en cuanto a patologías y tratamientos incluidos, prótesis, ortesis, medicamentos y, en general, nuevas metodologías y tecnologías disponibles. Sus decisiones, no vinculantes, estarán basadas en la revisión de tecnologías, prescripciones del Programa Medico Obligatorio, resoluciones del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica, aportes de la medicina basada en evidencia, el buen arte y saber, la bioética, el apropiado encuadramiento jurídico y el estado actual de la salud y la realidad económica del país. La Comisión Evaluadora dictará su propio reglamento, y sus cargos serán remunerados con el sueldo de un director de Hospital Categoría …………., aprobados por el senado Provincial a propuesta del Poder Ejecutivo: Los cargos durarán 4 años pudiendo ser removidos o renovados con acuerdo senatorial ) su presupuesto administrativo será financiado con aportes de los sujetos comprendidos en la presente ley, conforme lo establezca la reglamentación. ARTÍCULO 9°: COMISIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS ESPECIALES. Créanse los fondos solidarios especiales para: 1. cobertura de enfermedades de baja frecuencia y alto costo, que serán definidas por la autoridad de aplicación; y 2. cobertura de enfermedades emergentes durante los períodos de carencia. Cada uno de estos fondos estará constituido por un porcentaje de la cuota abonada por el usuario, establecido por la autoridad de aplicación, y serán gestionados por Administración de Gestión de Fondos Solidarios Especiales de Salud, creada por la presente ley y que funciona bajo la órbita de la Autoridad de Aplicación. Para los casos de coberturas emergentes durante los periodos de carencia, y cuando no exista un financiador previo a quien reclamar las prestaciones en los supuestos del articulo 17 ( mas abajo ) el estado nacional a través de la autoridad de aplicación proveerá los fondos necesarios para completar las necesidades de este fondo para periodos de carencia. Esta Administración tendrá a su cargo la recaudación, administración y aplicación de los fondos, destinándolos al mejoramiento de la tecnología necesaria para cubrir las enfermedades previstas en este artículo en los efectores públicos, quienes asumirán la atención de dichas patologías.Tambien participaran los efectores privados , en el marco de la libre elección , en tanto adecuen sus aranceles en la atención de este tipo de pacientes . CAPÍTULO III DE LAS PRESTACIONES ARTÍCULO 10º: OBLIGACIONES DE COBERTURA.
CAPÍTULO IV DE LOS CONTRATOS ARTÍCULO 11º: MODELOS. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos a suscribir con los usuarios del sistema que previamente hayan sido provistos o autorizados por la Autoridad de Aplicación. Las modificaciones autorizadas por la autoridad de aplicación a los contratos vigentes serán oponibles a las partes, sin más formalidades que las determinadas por la citada autoridad. ARTÍCULO 12º: RESCISIÓN. Los usuarios estarán obligados a un año de permanencia en las empresas, momento a partir del cual podrán rescindir el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas, o su equivalente en coseguros, o alternadas dentro del mismo año calendario, o en los últimos 12 meses desde el primer incumplimiento o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada y la Empresa prestataria lo advierta dentro de los 120 dias contados a partir de la fecha de afiliacion o incurra en incumplimientos contractuales graves o dolosos. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, las entidades de medicina prepaga deben comunicar en forma fehaciente al usuario la mora, intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días hábiles. Durante el término de afiliación obligatoria, la empresa prestataria esta obligada a la cobertura del afiliado aun en los casos de falta de pago pudiendo en este supuesto establecer un sistema de reintegros al afiliado moroso previo debito de las acreencias de la empresa. ARTÍCULO 13°: CARENCIAS Y DECLARACIÓN JURADA. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera superiores a los que se establecen en el régimen progresivo de cobertura que se especifica en el anexo 1, para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Para el caso que se produjeran eventos de salud previos al cumplimiento de los períodos de carencia, estas prestaciones serán facturadas hasta el fin de estos períodos al Fondo para la cobertura de enfermedades emergentes durante los períodos de carencia, establecido en el artículo 9° de la presente. No podrá haber carencias en contrataciones de 30 o más afiliaciones agrupados por razones de afinidad. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia, deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. ARTÍCULO 14°: ADMISION ADVERSA. La edad, las patologías congénitas, las enfermedades preexistentes, las discapacidades o la pertenencia a otro servicio de medicina prepaga u obra social no pueden ser tomados como criterios de rechazo de admisión por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente. Las personas mayores de 65 años ingresarán al sistema a través de planes especiales. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario. Solamente el criterio de edad podrá incidir en la determinación del precio de la cuota en base a cálculos actuariales y autorización de la autoridad de aplicación. Sin perjuicio del incremento razonable de la cuota por cuestiones de edad, la Autoridad de aplicación también establecerá un porcentaje diferencial para los mayores de 50 años aplicados para el fondo establecido en el artículo anterior. ARTICULO 15°: PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS. Los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en el sistema regulado por esta ley, no podrán ser pasibles de aumentos motivados por cuestiones de edad. ARTÍCULO 16°: DOBLE COBERTURA. En los casos de existencia de doble cobertura las entidades de medicina prepaga, las Obras Sociales, mutuales y cooperativas tendrán derecho a reclamar al segundo financiador el cincuenta por ciento (50%) del valor de las prestaciones efectuadas y facturadas a los afiliados que comparten sus padrones, en tanto cumplan los siguientes requisitos:
En el caso de prestaciones obligadas de las ART y prestaciones aseguradas con responsabilidad de terceros brindadas por la medicina pre paga, el derecho al reclamo, se elevará al 100% del valor ad-hoc establecido. En los casos de atención efectuada por un efector público, el mismo podrá dirigir su reclamo contra cualquiera de las entidades comprendidas en el artículo 1º. En caso de rechazo de una prestación efectuada por un hospital público o una entidad de medicina prepaga puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación. ARTICULO 17°: TRASPASOS. El afiliado titular y su grupo familiar podrán optar, luego del plazo establecido en el art. 12, por traspasarse a cualquier otra entidad comprendida en el art. 1 de la presente sin cargo, ni condicionamiento alguno, manteniéndose su antigüedad dentro del sistema y, en su caso, las carencias.( ¿?? Después de 12 meses no hay carencias, creo ) Para estos supuestos en los cuales los afiliados se transfieren de un ente a otro se faculta al último financiador a reclamar al financiador precedente el reintegro de los costos de TODAS las prestaciones por el termino de 12 meses desde la fecha de traspaso. ARTÍCULO 18°: FALLECIMIENTO DEL TITULAR. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato. ARTÍCULO 19°: COBERTURA DEL GRUPO FAMILIAR. Se entiende por grupo familiar primario el integrado por los siguientes sujetos y sujetos a la misma cobertura que el titular:
ARTÍCULO 20°: CONTRATACIÓN CORPORATIVA. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa, que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes ofrecidos por la empresa prestataria del servicio, al precio establecido para los contratos individuales, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. La empresa de medicina prepaga, las Obras sociales, asociaciones, mutuales, cooperativas o fundaciones que presten servicios de cobertura medica deben mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días comunicando fehacientemente al afiliado estas circunstancias detallando expresamente que dispone de ese plazo para efectuar la opción de mantenerse afiliado ARTÍCULO 21°: CONTRATOS VIGENTES. La entrada en vigor de la presente no puede generar menoscabo sustancial de la situación de los usuarios con contratos vigentes. ARTÍCULO 22°: CUOTAS DE PLANES. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales, partiendo del plan básico y conforme la información que surja del Registro creado en el artículo cuarto. La Autoridad de Aplicación supervisará y aprobará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º podrán establecer precios diferenciales para los planes prestacionales según condiciones diferentes de servicios, contribuciones particulares y otros supuestos de relevancia. La Autoridad de Aplicación establecerá la variación admisible entre el plan básico y los otros planes prestacionales basándose en la información relevada a tal efecto. CAPÍTULO V DE LAS OBLIGACIONES SECCIÓN I: PARA CON LOS USUARIOS. Artículo 23°: Sin perjuicio de las demás obligaciones que establezcan la reglamentación o la autoridad de aplicación, los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, están obligados para con sus afiliados/usuarios a:
SECCIÓN II: PARA CON LOS EFECTORES PÚBLICOS. ARTÍCULO 24°: Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º deberán abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud. Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación a dictarse. Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior. la falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago, hace pasibles a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 25 de la presente. SECCIÓN III: PARA CON LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN. ARTÍCULO 25°: CAPITAL MÍNIMO. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente deberán constituir y mantener un capital mínimo, el cual será fijado por la Autoridad de Aplicación. ARTÍCULO 26°: RESERVA TÉCNICA. Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, deben constituir y mantener una Reserva Técnica destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma, equivalente al menos al 50% de su facturación mensual, establecida de acuerdo al promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para aquellos sujetos comprendidos en el artículo 1° que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de sus estados contables, la Autoridad de Aplicación establecerá el monto para la constitución de la Reserva Técnica. La Reserva Técnica debe estar constituida por activos de pronta realización. La Autoridad de Aplicación puede objetar los bienes y derechos que se apliquen a la constitución de la Reserva Técnica, cuando éstos no reúnan los requisitos establecidos en el presente artículo o cuando su precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización. Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente, podrán constituir una póliza o seguro de caución para la integración total o parcial de la reserva técnica. ARTÍCULO 27°: INFORMACIÓN PATRIMONIAL Y CONTABLE. Los Agentes del Seguro de Salud y las mutuales, cooperativas y fundaciones que comercialicen planes de adhesión voluntaria deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza por parte de la autoridad de aplicación. CAPÍTULO VI DE LAS SANCIONES ARTÍCULO 28°: SANCIONES. Todo incumplimiento a la presente ley y al sistema de gestión de riesgo previsto en ésta, será sancionada por la Autoridad de Aplicación, previo sumario, de acuerdo al tenor del mismo conforme a lo siguiente:
En los casos de aplicación de las sanciones previstas en los incisos 3 y 4 se mantendrá la obligación de cobertura de los afiliados y en caso de no poder proveer la asistencia a los mismos se los redistribuirá, conforme lo dicte la reglamentación, entre otros prestadores sin cargo alguno o y, en su caso, con la carencia que correspondiere. A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos. En caso que la autoridad de aplicación entienda se verifican faltas graves que pongan en inminente riesgo el bien jurídico tutelado por la presente ley, podrán establecerse suspensiones preventivas por tiempo determinado y dando posibilidad de subsanación en caso de resultar procedente. Debiendo culminarse luego el pertinente sumario. Toda sanción puede ser apelada, con efecto suspensivo, ante la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Provincial. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite. Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente. CAPÍTULO VII DEL FINANCIAMIENTO ARTÍCULO 29°: RECURSOS. Los recursos de la Autoridad de Aplicación con relación a la presente ley, están constituidos por:
CAPÍTULO VIII DISPOSICIONES ESPECIALES ARTÍCULO 30°: ORDEN PÚBLICO. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio Provincial y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial. ARTICULO 31: RECLAMOS ENTRE FINANCIADORES: En caso de producirse reclamos entre entidades de medicina prepaga con motivo de lo establecido en el art. 17 de la presente ley, el segundo financiador podrá optar por iniciar su reclamo en forma administrativa ante la autoridad de aplicación o proceder a la via judicial, tramitando el reclamo mediante la via de juicio sumario. ARTÍCULO 32°: REGLAMENTACIÓN. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación. ARTÍCULO 33: Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la reglamentación de la presente para la adaptación al presente marco normativo. ARTÍCULO 34°: Comuníquese al Poder Ejecutivo. ANEXO PERIODOS MAXIMOS DE CARENCIA DISPUESTOS POR EL ART. 13 Acceso progresivo a la cobertura de salud El titular y su grupo familiar, si estuviera inscripto, tendrá la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) aprobado por Resolución Nº 201 de fecha 9 de abril de 2002 del Ministerio de Salud, prorrogada por el Decreto Nº 1210 de fecha 10 de diciembre de 2003, la que en lo sucesivo la modifique o reemplace, dividida por niveles, conforme se detalla a continuación. a. Cobertura desde el inicio de su inscripción al régimen. I. NIVEL AMBULATORIO 1. Consulta: en consultorio, de urgencia y emergencia en domicilio. Consulta programada en domicilio a mayores de sesenta y cinco (65) años que no puedan movilizarse. 2. Atención ambulatoria de todas las especialidades reconocidas por la autoridad competente. 3. Prácticas y estudios complementarios, diagnósticos y terapéuticos, detalladas en el Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) o el que lo reemplace, incluyendo el material de diagnóstico y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza. 4. Salud Mental: Promoción y prevención. 5. Rehabilitación ambulatoria. Kinesiología: hasta VEINTICINCO (25) sesiones año calendario / beneficiario. Fonoaudiología: hasta VEINTICINCO (25) sesiones año calendario / beneficiario. Estimulación temprana: en los términos que define el Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), Resolución Nº 201/02 o el que lo reemplace. 6. Los traslados que correspondan a pacientes en ambulatorio. 7. Odontología: conforme el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), Resolución Nº 201/02 o el que lo reemplace. 8. Medicamentos: se asegura la cobertura de medicamentos en tratamientos ambulatorios que figuran en el Anexo III del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), o el que lo reemplace, con un CUARENTA POR CIENTO (40%) de cobertura, conforme el precio de referencia que se explica en el Anexo IV, y en las formas farmacéuticas allí indicadas. La prescripción se hará por nombre genérico. 9. Cobertura del CIEN POR CIENTO (100%) de anteojos con lentes estándar en niños hasta 15 años. II. OTRAS COBERTURAS AMBULATORIAS 1. Plan materno infantil (prestaciones ambulatorias). 2. Programas de prevención de cánceres femeninos, en especial de cuello de útero y mama. 3. Cobertura de pacientes diabéticos (Resolución Nº 301 de fecha 16 de abril de 1999 del ex-MINISTERIO DE SALUD Y ACIÓN SOCIAL). 4. Cobertura del CIEN POR CIENTO (100%) de piridostigmina 60 mg. Para el tratamiento de la miastenia gravis (Resolución Nº 791 de fecha 6 de octubre de 1999 del ex-MINISTERIO DE SALUD Y ACIÓN SOCIAL). b. Cobertura a los tres (3) meses. I. NIVEL INTERNACIÓN Se agrega toda la prevista en el "nivel internación", y la que se detalla a continuación. 1. Se asegura el CIEN POR CIENTO (100%) de cobertura en cualquiera de sus modalidades. Todas las prácticas y coberturas del Anexo II del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), o el que lo reemplace, se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin límite de tiempo. 2. Salud mental: hasta TREINTA (30) días por año calendario, en patologías agudas, en la modalidad institucional u hospital de día. 3. Medicamentos. La cobertura será de un CIEN POR CIENTO (100%) en internados. 4. Los traslados que corresponden a pacientes internados. 5. Prótesis e implantes de colocación interna al CIEN POR CIENTO (100%) de cobertura, con las especificaciones previstas en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), o el que lo reemplace. 6. Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados al CIEN POR CIENTO (100%). Los medicamentos no oncológicos tendrán la cobertura del CUARENTA POR CIENTO (40%) a excepción del ondasetrón en el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes. 7. Los cuidados paliativos, con cobertura al CIEN POR CIENTO (100%). 8. Hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria. CIEN POR CIENTO (100%) 9. Eritropoyetina al CIEN POR CIENTO (100%) en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. 10. Plan Materno Infantil (prestaciones en internación). 11. Cobertura de otoamplífonos CIEN POR CIENTO (100%) en niños hasta los 15 años. 12. Cobertura del CINCUENTA POR CIENTO (50%) en prótesis y órtesis de colocación externa, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. c. Cobertura a los seis (6) meses. Se incorporan las prestaciones subsidiadas por la Administración de Programas Especiales, conforme sus Resoluciones Nro. 500 del 27 de enero de 2004, Res. Nro. 2048 del 30 de abril de 2003, Res. Nro. 1276 del 16 de agosto de 2002, Res. Nro. 6080 del 17 de septiembre de 2003, Res. Nro. 475 del 27 de mayo de 2002 y Res. Nro. 5600 del 29 de agosto de 2003, y las que sustituyeran o complementaren, de cobertura obligatoria por parte de los agentes del seguro, y por las que éstos puedan gestionar el cobro a través del Fondo Solidario de Redistribución. I. COSEGUROS. En todos los casos se adaptarán a lo dispuesto en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) o el que lo reemplace. II. GRUPO FAMILIAR. A partir de su inscripción, ingresará progresivamente a la cobertura conforme se describe precedentemente para el titular. |
