Epidemiologia de la infeccion por vih en la actualidad: caracteristicas de la evoluion de la epidemia en el hospital donostia






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fecha de publicación30.08.2015
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EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR VIH EN LA ACTUALIDAD: CARACTERISTICAS DE LA EVOLUION DE LA EPIDEMIA EN EL HOSPITAL DONOSTIA.
Dr. Xabier Camino Ortiz de Barrón.

Hospital Donostia. San Sebastián
En 2001 se cumplieron 20 años desde la descripción de los primeros casos de SIDA en los Estados Unidos, y del primer caso en España. El curso actual de la epidemia viene marcado en gran parte por el elevado número de infecciones por el VIH que se produjeron en el pasado. Después de 20 años y 20 millones de personas fallecidas tras el primer diagnóstico de SIDA, se estima que más de 40 millones de personas vivas infectadas por el VIH o con SIDA en todo el mundo, de las que más de dos tercios viven en África. El VIH continúa propagándose a gran velocidad con 5 millones de nuevas infecciones en el año 20031.
Se han producido diversos cambios en los diferentes colectivos. Así, mientras entre los usuarios de drogas por vía parenteral se ha producido un rápido descenso en el número de nuevas infecciones por el VIH2, la transmisión heterosexual ha pasado a ser la principal causa de las infecciones en los últimos años3. En cuanto a los hombres homosexuales, España es uno de los países europeos con mayores tasas4. La seroprevalencia de VIH en hombres homosexuales disminuyó en la primera mitad de los 90, pero posteriormente se ha estancado en un 8%8. Un grupo cada vez más importante es de las infecciones por VIH en inmigrantes. Del total de casos de SIDA diagnosticados hasta el año 2002, menos del 3% eran personas de otros países de origen. El progresivo control de la transmisión del VIH en la población autóctona, unido a la creciente llegada de inmigrantes, está dando un giro a esta característica5. Algunos inmigrantes proceden de áreas de alta prevalencia, pero probablemente tienen más importancia las condiciones sociales adversas que llevan a algunas situaciones de mayor vulnerabilidad para el VIH.
La aparición del tratamiento antirretroviral de gran eficacia (TARGA) a partir del año 1996 ha supuesto una auténtica revolución en la epidemia del SIDA. La incidencia de infecciones oportunistas ha disminuido de forma muy importante y la mortalidad ha discurrido de forma paralela. Así, el paciente de SIDA ha cambiado radicalmente en sus características clínico-epidemiológicas.

A pesar de la disponibilidad de los tratamientos en España desde 1997, todavía se produce un número apreciable de casos de SIDA. Una de las causas es el diagnóstico tardío de la infección por VIH, ya que las personas que no saben que están infectadas no pueden beneficiarse de los tratamientos. La falta de sospecha de la infección, los reparos de la población a solicitar la prueba y del médico a recomendarla suponen unas limitaciones importantes para alcanzar el diagnóstico precoz5. Lo habitual es que la infección por el VIH se haya producido varios años antes de las primeras manifestaciones clínicas de SIDA, por lo que estos diagnósticos en personas que no conocían su situación de infectadas puede considerarse un indicador de fracaso.

Un número importante de pacientes son diagnosticados de su infección por VIH a consecuencia de un ingreso por una infección oportunista, estando severamente inmunodeprimidos. En nuestra unidad, se ha realizado un estudio retrospectivo durante el trienio 2001-2003 de todos los pacientes ingresados a consecuencia de una infección oportunista y que son diagnosticados del VIH durante dicho ingreso concluyendo que un 34% de pacientes debutan en su infección por VIH con una infección oportunista, siendo la edad media de estos pacientes elevada y estando un 84,7 % de ellos en una situación de severa inmunodepresión. La mortalidad durante el ingreso o en un período cercano es alta, estando cercana al 32%. A pesar de ello, en los pacientes en que da tiempo a comenzar TARGA la evolución es buena6.
Diversos estudios corroboran estos datos. Así, en España el 30% de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se establecen a raíz de un evento oportunista diagnóstico de SIDA. Esto pone de manifiesto que en España puede haber un número importante de personas infectadas por el VIH que todavía no se han diagnosticado. Estas personas pueden estar transmitiendo la enfermedad sin saberlo, y además no están beneficiándose de los nuevos tratamientos, lo que podría reportarle un mejor pronóstico. Castilla et al encuentran una menor frecuencia de diagnósticos tardíos de VIH entre las mujeres, lo que puede deberse a la oferta generalizada del VIH durante el embarazo, a que las mujeres contactan con más frecuencia con el sistema sanitario que los varones y al mayor control médico al que están sometidas las mujeres que son pareja estable de un paciente VIH positivo. El diagnóstico tardío es menos frecuente a los 25- 34 años, reflejando probablemente una mayor percepción de riesgo entre las personas de este grupo de edad. Por el contrario, el diagnóstico tardío aumentó progresivamente en los grupos de mayor edad.
Es conocido que en los pacientes que inician tratamiento antirretroviral en estadíos más avanzados disminuye la mortalidad pero no se normaliza. Así, mientras la tasa de mortalidad en una cohorte de más de 1000 pacientes tratados con TARGA fue de sólo 2,9%/año, los pacientes que al comienzo del tratamiento tenían menos de 50 linfocitos CD4/mm3 y los que tenían entre 50 y 200 tuvieron un RR de muerte de 6,67 y 3,41 respectivamente, frente a los que iniciaban tratamiento por encima de 200 linfocitos CD4/mm37. Por lo tanto, el diagnóstico tardío de la infección por VIH tiende a minimizar el impacto beneficioso del TARGA8.
En un estudio que recoge la experiencia de varias cohortes, se concluye que aquellos pacientes con más edad, con carga viral elevada y con cifras de linfocitos CD4 inferior a 50/mm3 tienen un riesgo de progresión a SIDA y/o muerte de un 50% a los 3 años a pesar de iniciar tratamiento antirretroviral9.
En esta línea, se ha descrito que aproximadamente un 8% de los pacientes con infección por el VIH con recuento bajo de linfocitos CD4 desarrollan episodios oportunistas durante los primeros meses después del inicio de TARGA10, 11, 12. Una respuesta inflamatoria secundaria al restablecimiento de la inmunidad frente a infecciones subclínica podría explicar esta eventualidad.
Ingresos hospitalarios en la era TARGA:

El uso generalizado de TARGA ha implicado igualmente una reducción del número de hospitalizaciones, con todo lo que ello conlleva a nivel social y económico. La primera publicación que trató este tema fue la de Torres et al. Con datos recogidos en Nueva York, observando un descenso en el número de días de ingreso de un 24%13. Sin embargo, a partir de 1998 se comprobó una tendencia a la estabilización en el número de ingresos14.
En un estudio prospectivo realizado en nuestra unidad15, se comprueba que siguen existiendo ingresos por el SIDA, fundamentalmente en pacientes que no toman TARGA. Estos pacientes no acuden regularmente a la consulta y son fundamentalmente usuarios de drogas por vía parenteral, o pacientes con mala situación social o psiquiátrica. Sin embargo, un 28% de pacientes que ingresan tenían carga vírica indetectable. Los pacientes con carga viral indetectable presentan enfermedades menos severas (sobre todo infecciones respiratorias bacterianas), mejores cifras de CD4, con menos infecciones oportunistas y menos reingresos hospitalarios.
Mortalidad en la era TARGA:

Según datos del Plan Nacional del SIDA, en nuestro país el diagnóstico de nuevos casos de SIDA disminuyó un 45% desde 1994 al año 2000.
En nuestra Unidad se objetiva en una cohorte de 1300 pacientes y comparando el año 1996 con el 1997, un descenso de los casos de SIDA de un 37%, un descenso de la mortalidad global de un 64% y de la mortalidad precoz ( en los seis meses tras el diagnóstico de SIDA) de un 92%. Sin embargo, se observa en los últimos años una estabilización en los fallecimientos a pesar de disponer de tratamientos eficaces. Así, en un estudio de todos los fallecimientos ocurridos desde Enero-1998 a Septiembre-1999 en nuestra Unidad se registran 44 fallecimientos. De estos, un 50% estaban diagnosticados de patología psiquiátrica. Sólo 16 pacientes acudían regularmente a consultas y se encontraban en tratamiento correcto y (de los pacientes fallecidos (18%) desconocían su condición de infectados por el VIH hasta su ingreso. Respecto a las causas de fallecimiento son las siguientes: infección oportunista (41%), enfermedad hepática (25%), neoplasia (16%), neumonía bacteriana (7%) y un 5% por otras causas. De los 16 pacientes que estaban con TARGA sólo 2 tenían carga viral indetectable. De ellos 5 fallecen a consecuencia de su enfermedad hepática, 4 por neoplasia, 3 por leucoencefalopatía multifocal progresiva y 4 por otras causas16.
Otros estudios corroboran estos datos demostrando que los eventos relacionados con SIDA no suponen la causa principal de muerte en la era TARGA17. Toma cada vez más importancia las enfermedades hepáticas, los eventos cardiovasculares y las enfermedades malignas no relacionadas con el VIH18.
ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2004. Ginebra: UNAIDS, 2004. (http//www.unaids.org).
2 Registro Nacional de Casos de SIDA. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España. Situación a 30 de Junio de 2002. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA y Centro Nacional de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo.
3 Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA. Encuesta hospitalaria de pacientes VIH/SIDA. Resultados 2002 y análisis de la evolución 1995- 2002.

Madrid, 2003.
4 Del Romero J, Castilla J, García S et al. Time tred in HIV seroconversion incidence among homosexual men repeatedly tested in Madrid, 1988- 2000: AIDS 2001; 15: 1319- 1321.
5 Castilla J, Sobrino P, de la Fuente L, Moguer I, Guerra L , Parras F. Late diagnosis of HIV infection in the era og highly active antiretroviral therapy: consequences for AIDS incidente. AIDS 2002; 16: 1945- 1951.
6 Iribarren JA, Arrizabalaga J, Lorenzo JM, Sarasqueta C, Rodriguez F, von Wichmann MA et al. Clinical and epidemiological characteristics of patients newly diagnosed in the last six years. XIV International AIDS Conference. Barcelona, July 7-12, 2002. Abstract C10675.
7 Hogg RS, Yip B, Chang KJ, Word E, Craib KJ, O’Shaughnessy MV et al. Rates of disease progresión by baseline CD4 cell count and viral load alter initiating triple-drug therapy. JAMA 2001; 286: 2568- 2577.
8 Virad JP, Mocroft A, Chiesi A, Kira O, Roge B, Panos G et al. Influence of age on CD4 cell recovery in human immunodeficiency virus-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy: evidence from the EuroSIDA study. J Infect Dis 2001; 183: 1290- 1294.
9 Egger M, May M, Chêne G, Phillips AN, Lederberger B, Dabis F et al. Prognosis of HIV patients starting highly active antiretroviral therapy: A collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002; 360: 119- 129.
10 Gonzalez-Castillo J, Blanco F, Soriano V, Barreiro P, Bravo MC, Jiménez Nacer I, Gonzalez- Lahoz J. Episodios oportunistas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana durante los primeros 6 meses de terapia antirretroviral de gran actividad. Med Clin 2001; 117: 81- 84.
11 Lederberger B, Egger M, Erard V, Weber R, Hirschel B, Ferrer H et al. AIDS- related opportunistic illnesses occurring after initiation potent antiretroviral therapy: the Swiss HIV Cohort Study. JAMA 2000; 283: 2653- 2654.
12 Ormaasen V, Bruun JN, Sandvik L, Holberg-Petersen M, Gaarder P. Prognostic value of changes in CD4 count and HIV RNA during first six months on highly active antiretroviral therapy in chronic human immunodeficiency virus infection. Scand J Infect Dis 2003; 35: 383- 388.
13 Torres RA, Barr M. Impacto f combination therpy for HIV infection on inpatients census. N Engl J Med 1997; 336: 1531- 1532.
14 Choi E, Séller M, Colson A et al. Changing epidemiology of hospital admissions among HIV+ patients. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, February , 1999. Abstract 695.
15 Iribarren JA, Camino X, Arrizabalaga J, Rodriguez-Arrondo F, von Wichmann MA, Landa MA, Resano A, Ruesgas JL. Why do the patients need hospitalary admissions in the HAART era?. Seventh European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV-infection. October 23- 27, 1999. Lisbon. Portugal.
16 Camino X, Iribarren JA, Arrizabalaga J, Rodriguez F, von Wichmann MA. Causas de mortalidad de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 85-86.
17 Wong KH, Chan KC, Lee SS. Delayed progression to death and to AIDS in a Hong Kong cohort of patients with advanced HIV type 1 disease during the era of highly active antiretroviral therapy, Clin Infect Dis 2004; 39: 853- 860.
18 Bonnet F, Morlat P, Chêne G, Mercie P, Neau D, Chossat I et al. Causes of death among HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy, Bordeaux, France, 1998- 1999. HIV Medicine 2002; 3: 195- 199.

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