Actitud terapéutica ante la hta esencial (borrador 3, 25-10-2006)






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ACTITUD TERAPÉUTICA ANTE LA HTA ESENCIAL (borrador 3, 25-10-2006)

Las enfermedades cardiovasculares originan cerca del 30% del total mundial de muertes, cifra que va en aumento. Su etiología es multifactorial. La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo (FR) de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se estima que el 25% de la población mundial presenta cifras tensionales mayores de 140/90 mmHg, siendo su prevalencia especialmente alta en el primer mundo e incrementándose con la edad. Pese a tratarse de un FR modificable mediante intervenciones sobre los hábitos de vida o farmacológicas, aproximadamente el 75% de los pacientes hipertensos no logran alcanzar o mantener cifras normotensas, debido en buena parte al bajo cumplimiento terapéutico.
La prevalencia de la HTA en España es cercana al 30-40%, llegando a afectar a dos de cada tres sujetos mayores de 60 años. Alrededor del 90% de nuestros hipertensos presentan también otro FR cardiovascular.
En los últimos años, se han publicado varias guías de práctica clínica sobre la HTA: JNC VII (2003), WHO/ISH (2003), ESH/ESC 2003, BSH IV (2004), NICE Clinical Guideline 18 (2004, revisada en 2006). Entre ellas existen diferencias relevantes en cuanto a la clasificación en grados de la enfermedad, las recomendaciones sobre cuándo iniciar el tratamiento farmacológico, y la selección de fármacos. Por razones obvias, seguiremos aquí las recomendaciones de las sociedades europeas (ESH/ESC) y, en particular, la adaptación española de las mismas (CEIPC 2004). Para una revisión más detallada de la actitud clínica ante la HTA, remitimos al lector a la Guía Clínica nº3 (Riesgo cardiovascular) editada por la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca (2006).

1. Aproximación diagnóstica

1.1. Clasificación de los niveles de presión arterial (PA)






PAs/PAd

óptima

<120/<80

normal

120-129/80-84

normal elevada

130-139/85-89

HTA grado 1 (leve)

140-159/90-99

HTA grado 2 (moderada)

160-179/100-109

HTA grado 3 (grave)

180/110

HTA sistólica aislada

140/<90

HTA <18 años

> percentil 95 para edad y sexo

(normal alta: percentil 90-95)

El punto de corte para diagnosticar HTA cuando se empleen técnicas de monitorización será:

  • AMPA 135/85

  • MAPA 135/85 (diurna); 120/75 (nocturna); 125/80 (24 h)

AMPA: automonitorización de la PA; MAPA: monitorización ambulatoria de la PA
1.2. Diagnóstico precoz en población general: Se recomienda medir la PA al menos una vez antes de los 14 años de edad, luego cada 4-5 años hasta los 40, y a partir de entonces al menos cada 2 años.

1.3. Actitud ante una medición aislada: Ante el hallazgo de una PA 140-179/90-109, no se diagnosticará HTA hasta que se confirme mediante triple toma. Si el valor fuera 180/110, se repetirá la medición tras 20-30 minutos de reposo; si la segunda medición sigue siendo 180/110, se catalogará al sujeto de HTA grado 3 (si los valores son 210/120, se tratará de una crisis hipertensiva –ver más adelante).

1.4. Diagnóstico de HTA esencial: Deberá descartarse una posible etiología secundaria de la HTA (ver GC nº3 Riesgo Cardiovascular). Entre ellas, se valorará siempre el posible origen farmacológico de la HTA (AINEs, corticoides, anticonceptivos orales, cocaína, etc).

2. Evaluación del riesgo cardiovascular global

El riesgo cardiovascular es multifactorial, por lo que toda intervención sobre el mismo debe contemplarlo de forma global. Por ello, ante todo paciente diagnosticado de HTA esencial deberán satisfacerse los 3 aspectos siguientes:
2.1. Identificar la presencia de otros factores de riesgo (FR) cardiovascular


Edad: >55 años (varón)

>65 años (mujer)

  • Diabetes

Antecedente familiar de patología cardiovascular prematura (<55 años en el varón y <65 en la mujer)

Colesterol total >250 mg/dL (6,48 mmol/L)

o

LDL >160 mg/dL (4,15 mmol/L)


Tabaquismo

HDL < 40 mg/dL (1,0 mmol/L) (varón)

< 46 mg/dL (1,2 mmol/L) (mujer)

Obesidad abdominal (>102 cm en varones y >88 cm en mujeres)

Proteína C reactiva (>1 mg/dL)


2.2. Valorar la presencia de lesión de órganos diana (LOD) o de enfermedad clínica asociada


Lesión de órgano diana (LOD)

  • Hipertrofia ventricular izquierda1

  • Engrosamiento de pared arterial (carótida 0,9 mm) o placa de ateroma (ecografía)

  • Creatinina sérica 1,3-1,5 mg/dL (varón) o 1,2-1,4 mg/dL (mujer)

  • Microalbuminuria2 (30-300 mg/día)

o

cociente albúmina/creatinina 22-300 mg/g (2,5-34,1 mg/mmol) en varones

31-300 mg/g (3,5-34,1 mg/mmol) en mujeres

Enfermedad clínica asociada

  • ICC

  • Cardiopatía isquémica (IAM, angina, revascularización)

  • Cerebrovascular (ictus isquémico o hemorrágico, AIT)

  • Renal crónica

- creatinina >1,5 mg/dL (133 mol/L) varón

>1,4 mg/dL (124 mol/L) mujer

- FG estimado < 60 ml/min/1,73m2

- proteinuria > 300 mg/día


  • Vascular periférica

  • Retinopatía avanzada (hemorragia, exudado, papiledema)

1- Criterios de HVI: Sokolow-Lyons (SV1+RV5-6) >38 mm; Cornell (RaVL+SV3) >20 mm (mujeres) o 28 mm (hombres); ecocardio: IMVI 110 (mujeres) o 125 g/m (hombres). 2- La microalbuminuria deberá ser confirmada a los 3-6 meses, para descartar albuminurias transitorias (infecciones, fiebre, etc).
2.3. Estratificar según el riesgo cardiovascular global
De acuerdo con las cifras tensionales sistólica y diastólica y con la presencia o ausencia de otros FR, LOD o enfermedades clínicas asociadas, se estimará el riesgo cardiovascular global del sujeto. Para ello, se puede recurrir a diferentes tablas de riesgo (SCORE –Systematic Coronary Risk Evaluation– , REGICOR –Registre Gironí del Cor– , ESH/ESC…), las cuales se diferencian entre si por –entre otros– el modo de definir el riesgo (muerte cardiovascular o cualquier acontecimiento cardiovascular –letal o no–) o por considerar los FR de forma cualitativa (pej, dislipemia sí o no) o cuantitativa (según el valor del colesterol total).
En este documento optamos por la escala REGICOR, debido a que permite diferenciar mejor la evolución del riesgo con la edad, individualiza mejor el impacto de la diabetes y de la hipercolesterolemia, da mayor peso al efecto protector del HDL, ha sido validada en población española (incluyendo 600 sujetos mallorquines) y ha sido adoptada por la Guía de Riesgo Cardiovascular de Mallorca. El riesgo puede calcularse usando la tabla adjunta o la calculadora disponible en http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumedindex.aspx.
De todos modos, este documento también es compatible con el uso de la tabla de la ESH/ESC:


FR

PA (mmHg)

normal

<130/<85

normal alta

130-139/85-89

grado 1

140-159/90-99

grado 2

160-179/100-109

grado 3

180/110

ningún otro

basal*

basal*

+

++

+++

1-2

+

+

++

++

++++

3 o diabetes o LOD

++

+++

+++

+++

++++

ECA

+++

++++

++++

++++

++++

* riesgo basal para igual edad y sexo; + riesgo bajo (<15%, ligeramente mayor que el basal); ++ moderado (15-20%); +++ alto (20-30%); ++++ muy alto (>30%, mucho mayor que el basal).
3. Actitud terapéutica
3.1. Objetivo de la terapia





PA a alcanzar

en general

<140/<90

diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto

<130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/día

<125/<75



3.2. Intervenciones sobre el estilo de vida
Permiten rebajar tanto el riesgo cardiovascular global como las propias cifras tensionales, por lo que todos los sujetos con riesgo superior al basal, tengan o no HTA, deberán recibir indicaciones en este sentido. La instauración de tratamiento farmacológico se añade a dichas medidas, no debiendo ser nunca un sustituto de las mismas. Se recomienda:
No fumar, evitar el sobrepeso y el sedentarismo (ejercicio físico aeróbico y regular, como caminar rápido 45 min al menos 4-5 días a la semana), dieta hiposódica (< 6 g de sal/día) y limitar el consumo de alcohol (hombres < 30 g/día; mujeres < 20 g/día). Se debe evitar el uso de fármacos que puedan elevar la PA (AINE, corticoides, anticonceptivos orales).

3.3. Inicio del tratamiento farmacológico
Si bien cualquier reducción de la PA conlleva menor riesgo cardiovascular, la relación beneficio/riesgo del tratamiento farmacológico, así como su eficiencia, oscilan junto al riesgo cardiovascular global.
Número de sujetos con HTA grado1 (140-159/90-99) que deben ser tratados 5 años con antihipertensivos para que uno se beneficie (tomado de WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92).


Riesgo de cualquier acontecimiento cardiovascular en 10 años

NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y PAd respectivamente y una reducción del 25% en el riesgo relativo)

30%

27

20%

40

15%

53

10%

80

5%

160

2%

400


Por ello, la decisión sobre la modalidad de tratamiento –farmacológico o no– deberá basarse en el riesgo cardiovascular global de cada sujeto. La tabla siguiente se basa en las recomendaciones de la Guía de Prevención Cardiovascular de Mallorca y calcula el riesgo mediante la escala REGICOR (la diabetes se contempla dentro del cálculo del riesgo global):



PA

factores asociados

ACTITUD

Normal alta

(130-139/85-89)

riesgo < 10%

sin LOD ni ECA

recomendaciones EV

riesgo 10%

o LOD

EV durante 6-12 meses


si no respuesta: valorar TF(*)

ECA

EV + TF

Grado 1 o 2

(140-179/90-109)

riesgo < 10%

sin LOD ni ECA

EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes)

<140/90 control semestral

140-149/90-94 insistir EV y valorar TF(*)

150/95 TF

ECA o LOD

o riesgo 10%

EV + TF

Grado 3

(180/110)

cualquier situación

EV + TF inmediato

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
También se considera aceptable basarse en la tabla de las sociedades europeas:

4. Selección farmacológica
4.1. Selección del tratamiento inicial
En la actualidad, existen 6 grupos principales de fármacos antihipertensivos: diuréticos (tiazidas, de asa, antagonistas de la aldosterona), -bloqueantes adrenérgicos (BBQ), calcioantagonistas (ACA), inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor 2 de angiotensina (ARA-2) y -bloqueantes (BQ) (ver tabla).
Aunque no existe unanimidad entre las diferentes guías de la HTA acerca de cuál pueda ser el tratamiento inicial preferible, parece haber consenso en torno a algunos puntos:


  • La instauración de tratamiento farmacológico no sustituye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas, cuyo no seguimiento es causa frecuente de fracaso terapéutico.

  • Las pautas de una sola toma diaria favorecen el cumplimiento terapéutico.

  • Cuando las cifras de PA sistólica y diastólica excedan del objetivo terapéutico en menos de 20 o de 10 mm Hg, respectivamente, se iniciará el tratamiento con monoterapia.

  • Cuando las cifras excedan el objetivo terapéutico en ≥20 mm Hg (PAs) o en ≥10 mm Hg (PAd), se recomienda iniciar el tratamiento con terapia combinada de 2 fármacos, de los cuales uno será preferiblemente una tiazida.

  • Es más importante la reducción de las cifras de PA que el tipo de fármaco con el que se obtiene.

  • Todos los grupos de antihipertensivos tienen similar eficacia para reducir la PA y mejorar el pronóstico de la HTA. Como excepción, los BQ (doxazosina) se asocian a un mayor riesgo de evolución a insuficiencia cardiaca, por lo que no se deben elegir salvo que su uso se vea justificado por la presencia de otras circunstancias distintas a la HTA (p.ej., HTA en un paciente con hiperplasia benigna de próstata).

  • En pacientes sin otra patología asociada, ningún otro grupo de antihipertensivos parece superior a los diuréticos tiazídicos, ni en eficacia, ni en seguridad (dosis bajas de una tiazida tienen escasos efectos metabólicos), ni en abandonos, ni en coste. Por ello, parece la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada (grado 1 y 2) que no presenten otra condición asociada.

  • En presencia de otras patologías o condiciones asociadas, la elección del tratamiento inicial dependerá de las evidencias disponibles para cada grupo de fármacos (ver tabla).

  • Las asociaciones preferidas serán aquellas que incluyan una tiazida.


4.2. Selección según otras patologías o condiciones asociadas (ver tabla).
4.3. Selección de fármaco (ver tabla).
Un fármaco se considera recomendado cuando satisface los siguientes 3 criterios:
1) Haber demostrado superioridad para un resultado de salud, en al menos un ensayo clínico comparativo de tamaño y calidad metodológica adecuados. El control deberá ser una alternativa considerada de primera línea en la población incluida en el estudio y la magnitud del beneficio deberá ser clínicamente relevante. El grado de innovación terapéutica (GIT) es ≥3 (mejora relevante en el tratamiento de una patología, que obliga a modificar la actitud terapéutica ante la misma).

ó

- Habiendo demostrado no ser inferior a otras alternativas de primera línea para resultados de salud, haya demostrado además, en más de un ensayo comparativo y bien planteado, aportar alguna mejora que pueda ser útil en algunos pacientes pero que no conlleva un cambio sustancial en la actitud terapéutica ante la enfermedad (GIT 2).
2) Estar comercializado en nuestro medio desde hace al menos 5 años, con la intención de asegurar que su efectividad y su perfil de seguridad se encuentran lo suficientemente contrastados como para recomendar su uso en la población general.
3) Presentar una eficiencia adecuada (es decir, que la relación entre su coste y la magnitud del beneficio que aporta sea razonable).



4.4. Asociaciones recomendadas
Más del 50% de los sujetos no lograrán alcanzar el objetivo de PA con monoterapia. La renuencia a pasar a la terapia combinada es causa frecuente de fracaso terapéutico. La asociación de dos fármacos a dosis bajas es a menudo más efectiva que el recurso a dosis máximas de un único fármaco, y permite limitar los efectos adversos.
Las asociaciones recomendadas son las señaladas por líneas continuas en el gráfico adjunto; las líneas discontinuas corresponden a asociaciones potencialmente útiles, pero menos evaluadas o que por algún otro motivo no se consideran de primera elección.



Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente

útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem). ¡Atención! Las diferencias entre esta

figura y la que aparece en la Guía de Riesgo Cardiovascular de Mallorca se deben a una errata en aquella.

4.5. HTA resistente (o refractaria)
Si las modificaciones en el estilo de vida y la asociación de al menos 3 antihipertensivos –de mecanismo de acción sinérgico y siendo uno de ellos un diurético–, pautados a dosis adecuadas, no logran alcanzar los objetivos de PA, se habla de HTA resistente. En ancianos con HTA sistólica aislada, se habla de HTA resistente si la TAs≥160 mmHg pese a triple terapia. Las causas más frecuentes se recogen en el cuadro adjunto. Salvo que se identifique una etiología fácilmente modificable, estos pacientes deben ser derivados a especializada.


Causas de HTA resistente

  • HTA secundaria

  • incumplimiento terapéutico

  • fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..)

  • no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,…)

  • sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal)

  • apnea del sueño

  • HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)


FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: indicaciones y precauciones





indicación principal

posible utilidad

contraindicación

precaución

Diuréticos

- edad avanzada

- raza negra

- HTA sistólica aislada

- IC (asa, espironolactona)

- prevención 2ª IAM (espironolactona)

- prevención 2ª ictus (tiazidas)

- diabetes

- osteoporosis

- gota e hiperuricemia

- hiperpotasemia (antag. aldoster.)

- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)

- embarazo

Betabloqueantes

- cardiopatía isquémica

- IC

- taquiarrítmia

- embarazo

- migraña

- hipertiroidismo

- temblor esencial

- fibrilación auricular

- Asma, EPOC

- bloqueo AV 2º-3r grado

- bradicardia (<50 lpm)

- Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)

- intolerancia a la glucosa

- depresión

- limitación de la capacidad de ejercicio

Calcioantagonistas

- HTA sistólica aislada (DHP)

- edad avanzada (DHP)

- angina

- taquicardia supraventricular (no DHP)


- arteriopatía periférica

- aterosclerosis carotídea (no DHP)

- fibrilación auricular (no DHP)

- HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP)


- IC (verapamil, diltiazem)

- bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem)

- taquiarrítmia (DHP)

- IC (DHP)

IECAs

- IC

- prevención 2ª IAM

- diabetes

- nefropatía diabética tipo 1

- nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)

- prevención 2ª ictus

- nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5)

- proteinuria

- embarazo

- estenosis bilateral arteria renal

- hiperpotasemia




ARA-2

- nefropatía diabética 2

- HVI

- intolerancia a IECAs (tos)

- embarazo

- estenosis bilateral arteria renal

- hiperpotasemia

- antecedente de edema angioneurótico con IECAs

alfa-bloqueantes

- prostatismo

- dislipemia

- hipotensión ortostática

- IC

DHP: dihidropiridinas (amlodipino, etc). No-DHP: verapamil, diltiazem.
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