Síndrome de dificultad respiratoria (srd)






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títuloSíndrome de dificultad respiratoria (srd)
fecha de publicación16.08.2015
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Síndrome de dificultad respiratoria (SRD).

Denominado anteriormente enfermedad de las membranas hialinas, es un cuadro respiratorio agudo que afecta casi exclusivamente a recién nacidos pretérmino.

Aparece inmadurez pulmonar bioquímica, pero también a nivel morfológico y funcional. El pulmón con déficit de surfactante es incapaz de mantener una aireación y un intercambio gaseoso adecuados.

Surfactante: compleja estructura de agregados macromoleculares de proteínas, fosfolípidos y carbohidratos. , siendo el componente principal la fosfatidil-colina, que representa el 70% de los lípidos, un 60% de ella en forma de dipalmitoil-fosfatidil-colina(DPPC).

Incidencia: La incidencia y la gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional.

  • Se presenta sobre todo en menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas.

  • La incidencia es mayor en varones, en los nacidos por cesárea y segundos gemelos.

  • También se puede presentar en niños de mayor edad gestacional nacidos de madres diabéticas con mal control metabólico y en los que han sufrido asfixia perinatal, otros problemas intraparto o durante el periodo postnatal inmediato.

Etiología: déficit transitorio de surfactante. La pérdida de la función tensoactiva produce colapso alveolar, con pérdida de la capacidad residual funcional (CRF), que dificulta la ventilación y altera la relación ventilación perfusión, por aparición de atelectasias. El pulmón se hace más rígido (cuesta distenderlo) y tiende al colapso, aumentando el trabajo y el esfuerzo respiratorio. Este aumento del esfuerzo no podrá mantenerse debido a la limitación de la fuerza muscular que afecta a la función del diafragma y facilita que la pared torácica sea más débil y con tendencia a deformarse, lo que dificulta la ventilación y el intercambio gaseoso.

Clínica: Los síntomas comienzan al poco de nacer, con dificultad respiratoria debida a las alteraciones de la función mecánica del pulmón y cianosis secundaria por anomalías del intercambio gaseoso. La dificultad respiratoria que lo caracteriza progresa durante las primeras horas de vida, alcanzando su máxima intensidad a las 24 - 48 horas de vida y, en los casos no complicados, comienza a mejorar a partir del tercer día de vida.

Los primeros síntomas se inician al nacer o en las primeras horas, empeorando progresivamente, apareciendo dificultad respiratoria moderada o intensa con polipnea, tiraje costal y xifoideo, quejido, aleteo nasal y cianosis en aire ambiente.

Los niños más inmaduros presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar grave y un mayor grado de complicaciones pulmonares y extrapulmonares.
Diagnóstico: En un neonato pretérmino con dificultad respiratoria, el diagnóstico se basa en los antecedentes, datos clínicos y en el aspecto radiográfico de los pulmones

Los gases arteriales son un buen indicador de la gravedad de la enfermedad, presentando los cuadros más graves una acidosis mixta con hipoxemia y retención de CO2

Tratamiento: El tratamiento con surfactante exógeno (administración traqueal) ha modificado la evolución natural de la enfermedad, disminuyendo los síntomas clínicos, la duración de la asistencia respiratoria y las tasas de mortalidad. La mayoría de los casos responden favorablemente, pero un 20% no lo hacen; en éstos hay que descartar la presencia de otras alteraciones como la neumonía, hipoplasia, hipertensión pulmonar o, más raramente, de una cardiopatía congénita.

La administración de surfactante se puede realizar de modo profiláctico (RN muy inmaduro, menor de 27 semanas y en los menores de 30 semanas que precisen intubación en sala de partos), o terapéutico.

Oxigenoterapia: Debe incrementarse la FiO2 para mantener la pO2 entre 50 y 60 mmHg, (evitando cifras más elevadas para disminuir el riesgo de lesión pulmonar y retinopatía de la prematuridad). La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que favorece la síntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR; también permite una extubación rápida después de la instilación traqueal de surfactante, o después de un periodo prolongado de ventilación mecánica disminuye el fracaso de la extubación.

Unidad de cuidados intensivos neonatales: Monitorización incruenta de la temperatura cutánea, frecuencia cardiaca, respiratoria, pausas de apnea, tensión arterial por oscilometría y saturación de oxígeno por pulsioximetría, o bien la PO2 y la pCO2 estimada por electrodo transcutáneo. Se reserva la monitorización cruenta (cateterización radial o umbilical) para la medición discontinua o continua de la pO2 y de la pCO2 en los pacientes graves, inestables o más inmaduros.

Prevención: Lo ideal es realizar la prevención primaria evitando el parto pretérmino y, la secundaria, mediante la administración de corticoides prenatales en mujeres con riesgo de parto antes de la 35 semana. (Ha sido demostrado que la administración de corticoides a la madre disminuye la incidencia de SDR, la mortalidad y la tasa de hemorragia intraventricular) que aumentan de la síntesis de surfactante y favorecen la remodelación y maduración de la estructura elástica pulmonar.

Novedades en Cochrane:

  • Las pruebas provenientes de los estudios en animales y de los estudios observacionales en seres humanos sugieren que la administración de surfactante intraamniótico es potencialmente segura, factible y efectiva. Se necesitan ensayos bien diseñados de la instilación intraamniótica del surfactante en las mujeres en riesgo de parto prematuro.

  • En el ensayo que comparó los surfactantes sintéticos con proteínas con el surfactante sintético sin proteínas para la prevención del SDR, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las muertes y la enfermedad pulmonar crónica. Por lo general, los resultados clínicos entre los dos grupos fueron similares aunque el grupo que recibió surfactante sintético con proteína presentó una menor incidencia de síndrome de dificultad respiratoria. Está indicada la realización de más estudios bien diseñados que comparen el surfactante sintético con proteínas con los extractos de surfactante derivado de animales, que son de uso más amplio.

Bibliografía:

J. López de Heredia Goya, A. Valls i Soler. Síndrome de dificultad respiratoria. Disponible en : http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/31.pdf

Cochrane: Extracto de surfactante derivado de animales para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1548877&DocumentID=CD007836

Cochrane: Surfactante intraamniótico en mujeres en riesgo de parto prematuro para la prevención de la dificultad respiratoria en recién nacidos. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1548877&DocumentID=CD007916

Cochrane: Surfactante sintético con proteínas versus surfactante sintético sin proteínas para la prevención y el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1548877&DocumentID=CD006180

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