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fecha de publicación09.06.2015
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Autorización para cambiar mi decisión sobre la divulgación de mi información médica

Por favor use este formulario si desea cambiar su decisión anterior respecto a la divulgación por parte de Medicare de su información médica personal con las Organizaciones Responsables por el Cuidado de la Salud (ACOs en inglés).

También puede llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) en vez de llenar el formulario. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Para que podamos brindarle los servicios adecuados, en el lugar apropiado y en el momento oportuno, Medicare puede compartir con [Northern California Physicians Management Group] y otras ACOs en las cuáles sus proveedores de salud participan, cierta información sobre su salud. La misma puede incluir las visitas al médico y al hospital, sus afecciones y los medicamentos que ha tomado y sigue tomando. Esta información actualizada sobre su salud ayudará al [Name of doctor] y a sus otros proveedores de la salud que participan en las ACOs a brindarle los mejores servicios disponibles, pues contaremos con la información más actualizada sobre su salud. Tenga en cuenta que si anteriormente usted se negó a compartir sus datos, al llenar esta autorización, usted anulará su decisión anterior y Medicare comenzará a compartir su información médica con la ACO y con otras ACOs en las cuáles sus proveedores participan. Si no quiere que Medicare comparta su información de salud personal con otras ACOs, por favor, no firme este formulario para divulgar su información médica con [NORTHERN CALIFORNIA PHYSICIANS MANAGEMENT GROUP].

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Usted debe usar este formulario si ya le ha informado a Medicare con anterioridad su decisión sobre la divulgación de su información médica. En ese momento, usted se lo tiene que haber comunicado de una de estas tres maneras:

  • Llenando y firmando el formulario titulado “Denegación de la autorización para compartir mi información médica” en el consultorio de su médico o enviándolo por correo a la dirección mencionada en la sección D.

  • Llenando y firmando el formulario titulado “Autorización para divulgar información confidencial sobre el tratamiento para el abuso de sustancias y del alcohol” en el consultorio de su médico o enviándolo por correo a la dirección mencionada en la sección D.

  • Llamando al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048) para informarle a Medicare sobre su decisión.

Además, si actualmente se está compartiendo su información médica con la ACO y usted quiere revocar su autorización, puede usar este formulario.

Si no está seguro sobre si se está compartiendo su información personal con [Northern California Physicians Management Group] llame al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227).

  1. Sus derechos

Usted puede negarse a compartir su información médica con [Northern California Physicians Management Group] en cualquier momento. Además, Medicare no compartirá con [Northern California Physicians Management Group] información sobre el tratamiento que le hayan hecho por el abuso de sustancias o alcoholismo sin su autorización escrita.

Si en cualquier momento usted cambia de idea sobre la divulgación de su información médica, puede llenar este formulario y enviarlo a la dirección listada en la sección D, o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048)). El cambio entrará en vigencia en un plazo de 60 días a partir del momento en que nos comunica su decisión.

En cualquier momento, si lo solicita, [Northern California Physicians Management Group] debe estar disponible para usted una lista de los proveedores que participan en [Northern California Physicians Management Group] y que tendrán acceso a su información médica.

  1. Su información

Nombre (Nombre y apellido del beneficiario de Medicare):________________________________

Domicilio:______________________________________________________________________

Ciudad:_____________________________________ Estado:_____ Código postal:____________

Dirección de correo (si es distinta de su domicilio):______________________________________

Ciudad:_____________________________________ Estado:_____ Código postal:____________

  1. Cambio de decisión sobre la divulgación de su información médica

 Autorizo a Medicare a que comparta mi información médica con [Northern California Physicians Management Group], excepto por aquella relacionada con cualquier tratamiento para el abuso de sustancias y del alcohol que haya recibido.*

 No autorizo a Medicare a que comparta mi información médica con [Northern California Physicians Management Group], incluida cualquier información relacionada con el tratamiento para el abuso de sustancias y del alcohol que haya recibido.

Firma: _____________________________________________________________

Nombre completo en letra de molde: ___________________________________

Fecha: __________________
 Marque el casillero si está actuando como el representante legal del beneficiario de Medicare. Incluya la documentación correspondiente para demostrar que legalmente puede presentar este formulario en nombre del beneficiario (por ejemplo un poder legal). Marque este casillero solamente si usted no es el beneficiario de Medicare sino su representante legal.

Domicilio del representante legal en letra de molde (Calle, ciudad, estado y código postal):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Número de teléfono del representante legal:  ______________________________

Relación con el beneficiario: ___________________________________________

  1. Cómo debe presentar el formulario
    Llene, firme este formulario y déjelo en el consultorio de su médico, o envíelo por correo a:

Northern California Physicians Management Group
900 E. Main St. Ste. 301
Grass Valley, CA 95945

O

Llame al 1-800-MEDICARE al 1-800-633-4227 e infórmeles que desea autorizar a Medicare a que comparta su información médica con [Northern California Physicians Management Group], o que desea hablar sobre las ACOs.

Preguntas
Si tiene preguntas llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


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