Carcinoma hepatocelular con trombosis de vena porta. Opciones terapéuticas
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| CARCINOMA HEPATOCELULAR CON TROMBOSIS DE VENA PORTA. OPCIONES TERAPÉUTICAS. Bao-Gang, P, et al. “Adjucant transcatheter arterial chemoembolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocelular carcinoma and portal vain tumor thrombus”. Am J Surg 2009; 198: 313-18. Deparmento de Cirugìa Hepatobiliar, Primer Hospital Afiliado de la Univeridad de Sun Yat-Sen, Guangzhou, Provincia de Guangdong, China. El trombo tumoral de la vena porta (TTVP), es una de las más difíciles y comunes situaciones para el tratamiento en los pacientes con Carcinoma Hepatocelular (CHC). El pronóstico de aquellos pacientes es cercano a los 3 meses sin tratamiento. Estos pacientes generalmente no toleran la cirugía, ni la infusión de epirubicina, 5-fluoruracilo, orciplatina, ni la administración subcutánea de interferón alfa, que podrían mejorar su supervivencia. La resección hepática hoy, con trombectomía del TTVP podría ser realizada cuando el trombo se extiende al tronco portal principal, sin embargo, la remoción quirúrgica de tumores en parénquima hepático y venas portales, combinada con Quimioemboliación Arterial Transcateter Postoperatoria (QATP), ha sido muy poco reportada. El propósito de este artículo es estudiar el valor de la QATP, y su eficacia, luego de la hepatectomía y removiendo el trombo tumoral en pacientes con CHC y TTVP. Desde enero de 1996 a diciembre del 2004, 126 pacientes diagnosticados con CHC y TTVP, fueron ingresados en este estudio. Los criterios de inclusión fueron, CHC monocéntrico o nódulos en número de 3 o menos, trombo extendido a vena porta, función hepática en clase A o B de Child-Pugh, función renal y de médula ósea adecuada, haberse sometido a resección hepática curativa y remoción de TTVP confirmada por US intraoperatoria. Todos los pacientes fueron asignados al azar; el grupo control sometidos a resección hepática combinada con remoción de TTVP y el grupo que recibió QATP. Con respecto a la QATP, inicialmente, el catéter arterial hepático fue colocado a través de la arteria femoral, 3 o 4 semanas después de la cirugía. Con el paciente bajo anestesia local, en condiciones asépticas, usando técnica de Seldinger. Un catéter de 4 a 5 F fue introducido, bajo visión fluoroscópica. A través del catéter fue introducido un micro-catéter, inyectándose 5-fluorouracilo (500 mg/m2) y adriamicina (30 mg/m2) diluido en lipiodol (10-20 ml). Se realizó este procedimiento una vez cada 1 o 2 meses para 2 a 5 ciclos. El seguimiento fue regularmente realizado hasta diciembre del 2006 para el análisis de sobrevida. Los estudios de seguimiento incluyeron biometrías hemáticas, PFH, AFP, radiografía de tórax y USG. Cuando se encontraba evidencia de recurrencia, una TAC fue empleada para confirmar el diagnóstico. En la recurrencia se manejó con varias terapéuticas como resecciones, inyecciones de etanol percutáneo o QATP y quimioterapia sistémica para la enfermedad metastásicas extrahepáticas. La inyección percutánea de etanol fue la más comúnmente utilizada. De los 126 pacientes, 112 fueron hombres y 14 mujeres, entre los 27 a 68 años, el HBsAg fue positivo en 75 casos (60%). El aumento de la AFP fue hallada en 106 pacientes (84.1%), cirrosis hepática ocurrió en 83 pacientes (65.9%). El tumor hepático fue localizado en el lóbulo izquierdo en 58 pacientes, en el derecho en 47 pacientes y bilateral en 21 pacientes. De acuerdo a la clasificación de Child-Pugh, el grado A se mostró en 107 pacientes y el B en 19 pacientes. Tumores menores de 5 cm fueron hallados en 48 pacientes y tumores mayores de 5 cm fueron hallados en 78 pacientes. 31 pacientes tuvieron tumor uni-lobar con extensión a vena porta, mientras que 95 tuvieron tumor bipolar con extensión. Los síntomas causados por hipertensión portal fueron importantemente mitigados después de la resección tumoral y del TTVP. Se observó disminución de la ascitis en 25 de 27 pacientes con TTVP. En total 63 pacientes fueron colocados en el grupo del QATP y los otros 63 en el grupo control. 12 pacientes del grupo QATP y 10 del grupo control, fueron perdidos en el seguimiento. Los restantes 51 y 53 respectivos, fueron incluidos en el análisis de sobrevida. La QATP se detuvo en 8 pacientes por presentar efectos secundarios (fiebre, vómito, ascitis, etc). Durante el tiempo de análisis 37 pacientes del grupo QATP y 41 del grupo control fallecieron por la progresión tumoral (23 y 29), por falla hepática (12 y 6), por STD (2 y 4) y por complicaciones quirúrgicas (2 del grupo control solamente). La media de sobrevida fue de 13 meses para el grupo QATP y 9 meses para el grupo control. El porcentaje estimado de sobrevida fue mejor para el grupo de QATP al 1, 3 y 5 años (50.9%, 33.8% y 21.5% respectivamente) que para el grupo control (33.3%, 17% y 8.5% respectivamente). En adición, más del 80% del los pacientes con tumor recurrente, no tuvieron significancia estadística entre los 2 grupos. En conclusión, los resultados del estudio mostraron que la QATP luego de resección tumoral y de TTVP aumenta significativamente la sobrevida de los pacientes con CHC con TTVP. Dr. Miguel Eljure Eljure R2CG |
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