1. Varón de 31 años de edad con antecedentes personales de vhc, adicto a cocaína y heroína por vía parenteral. Acude al área de Urgencias por un cuadro de dos






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título1. Varón de 31 años de edad con antecedentes personales de vhc, adicto a cocaína y heroína por vía parenteral. Acude al área de Urgencias por un cuadro de dos
fecha de publicación12.08.2015
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1.- Varón de 31 años de edad con antecedentes personales de VHC, adicto a cocaína y heroína por vía parenteral. Acude al área de Urgencias por un cuadro de dos semanas de evolución consistente en tos con expectoración herrumbrosa y en ocasiones hemoptoica, fiebre de 38ºC y disnea de mínimos esfuerzos. Diga cuál de los siguientes procedimientos diagnósticos es el más adecuado en este caso:

  1. Considerando el contexto epidemiológico de este paciente, la realización de una prueba de Mantoux y cultivos en medio de Lowenstein.

  2. La realización de una TAC toraco-abdominal para descartar la presencia de una neoplasia primaria oculta.

  3. La realización de cultivos de esputo seriados.

  4. La realización de hemocultivos seriados y ecocardiografía.

  5. La determinación serológica de anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos (ANCAs).

2.- En el momento de ser evaluado en Urgencias destaca en la exploración: TA: 110/58, FC: 125 lpm, FR: 25 rpm,pulsioximetría:95% (con FiO2: 24%), Tª: 39.2º con regular estado general y sensación de enfermedad . ¿Cuál sería el tratamiento empírico de elección en este caso?:

  1. Tratamiento de soporte respiratorio y hemodinámico y expectación antes de la realización de pruebas complementarias.

  2. Aparte del tratamiento de soporte iniciar un régimen de antibioterapia de cefotaxima y metronidazol.

  3. Aparte del tratamiento de soporte iniciar un régimen empírico con cloxacilina y gentamicina .

  4. Iniciar tratamiento corticoterápico con pulsos de metilprednisolona.

  5. Iniciar tratamiento con cuatro fármacos antituberculosos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

COMENTARIOS

En la radiografía de tórax se aprecian lesiones cavitadas múltiples con niveles hidroaéreos en su interior. Dentro del diagnóstico diferencial hemos de plantearnos:

Infecciosas

Neoplásicas

Sistémicas

Micobacterias (las más frecuentes)

Metastásicas: cabeza y cuello (más tendencia a cavitar), germinales, gastrointestinales, melanomas, tiroides, genital, pulmón, renal)

Granulomatosis de Wegener (tendencia a cavitación)

Embolismos sépticos: endocarditis, focos a distancia

Granulomatosis de Churg Strauss (no tiende a cavitar)

Abscesos por aspiración

Linfomas

Sarcoidosis

Hongos: Aspergillus (en nuestro medio), Histoplasma, Blastomyces, Coccioides

Hamartomas

Nódulos reumatoides

Parásitos







En este caso, dada la epidemiología del cuadro, con inyección de drogas vía endovenosa, el proceso séptico del paciente y el aspecto abscesificado de las lesiones, los embolismos sépticos secundarios a endocarditis bacteriana derecha es la enfermedad más probable, por lo que la realización de hemocultivos seriados y ecocardiografía (tan pronto como sea posible) son las claves para llegar al diagnóstico (Criterios mayores de Duke de diagnóstico de endocarditis). Otros procesos como la tuberculosis no suelen cursar de forma tan aguda; la infección fúngica (aspergilosis en nuestro medio) se asocia a condiciones de inmunosupresión; las enfermedades neoplásicas no suelen provocar ese patrón de abscesificación y las enfermedades sistémicas (la que más tendencia tiene a cavitar es la Granulomatosis de Wegener) son menos frecuentes.

Respecto al tratamiento empírico debe realizarse con una combinación con cloxacilina y gentamicina, de elección para el tratamiento del Staphylococcus aureus cloxacilín sensible, el agente etiológico más frecuente a plantear (en caso de alta prevalencia de resistencia debería utilizarse daptomicina, linezolid o vancomicina sustituyendo a la cloxacilina). El tratamiento debe realizarse de forma empírica inmediata ya que el estado del paciente reviste gravedad (cumple criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: sepsis) y gestionar la realización de la ecocardiografía tan pronto como se pudiera por si fuera subsidiario de intervención quirúrgica.

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