Casos clínicos- primer grupo






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CASOS CLÍNICOS- PRIMER GRUPO



  1. Hombre de 55 años; ingresa al servicio de urgencias por presentar retención urinaria aguda. Usted intenta ponerle una sonda de Foley 16 F, pero encuentra resistencia en la uretra anterior. El paciente se torna cada vez más ansioso y manifiesta dolor suprapúbico creciente.




    1. ¿Cuál debe ser la medida terapéutica inmediata?

      1. Intentar paso de sonda Foley de 18 F, en caso de que se encuentre resistencia al paso de la sonda, procedería a realizar una cistostomia suprapubica con el fin de drenar de forma temporal la orina retenida en la vejiga.

    2. Una vez resuelta la situación de urgencias, ¿Cuales los datos más relevantes en la historia clínica?

      1. La sintomatología previa, como hematuria, poliaquiuria, nicturia, disuria de ardor, urgencia urinaria, antecedente de litiasis, de instrumentación uretral, con el fin de descartar otras patologías y realizar un diagnóstico diferencial.

    3. ¿Que valor tiene el TR en este caso? Mediante el tacto rectal se puede evaluar el tamaño de la próstata, la presencia de masas, hipersensibilidad, con el fin de buscar la etiología de la retención y en los hombres la causa más frecuente es asociada a patologia prostática.

    4. ¿Qué exámenes requerirá en la evaluación posterior? Indique los posibles hallazgos.

      1. Hemograma: La presencia de anemia sugiere obstrucciones de larga data asociadas a uropatía obstructiva. El recuento y distribución de la línea blanca señala la presencia de infecciones urinarias.

      2. Creatinina sérica: nos da información sobre si el compromiso es agudo o crónico.

      3. Uroanálisis: Se debe obtener después de evacuar la orina y aliviar al paciente; la presencia de leucocitos, bacterias o nitritos son hallazgos indicativos de infección urinaria.

      4. Urocultivo: si la retención es aguda y no hay ninguna comorbilidad, el resultado es negativo.

      5. Ecografía renal y de vías urinarias para evaluar el estado del riñon y próstata.


Retención urinaria Aguda

Es la imposibilidad para llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo.
En los adultos la retención se observa en las mujeres (tumores pélvicos), varones ancianos (enfermedad prostática), diabéticos (vejiga neurogena) y en paciente con patología retroperi-toneal, cálculos o retención urinaria funcional.
Obstrucción anatómica

  • Crecimiento prostático

  • Tumores vesicales

  • Tumores pélvicos

  • Litiasis

  • Estenosis uretral


Obstrucción funcional

  • Vejiga neurógena

  • Toxicidad por drogas o alcohol

  • Histeria

  • Dolor (retención nociceptiva)

  • Algunas drogas como el clorhidrato de clomipramina y el clorhidrato de butriptilina pueden causar retención urinaria.


El paciente se queja de dolor suprapúbico y de imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperación. En el interrogatorio es indispensable aclarar datos como antecedentes de estenosis uretral, síntomas de prostatismo, hematuria, diabetes mellitus, e ingestión de ciertos medicamentos que pueden ayudar a identificar la causa de la retención.
La exploración física revela una vejiga grande que se manifiesta por una masa firme adyacente a la sínfesis del pubis, que produce matidez a la percusión. Debe practicarse el examen de la próstata y buscar masas, hipertrofia, hipersensibilidad o desplazamiento.


DIAGNOSTICO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE RETENCION URINARIA

Causa

Resultado del interrogatorio y la exploración física

Pruebas de laboratorio

Hipertrofia prostática

Dificultad creciente para orinar. A la exploración rectal es frecuente palpar la prostata grande

Sondeo uretral difícil. Gran cantidad de orina en la vejiga

Calculos o tumores vesicales

Es frecuente la hematuria. La obstrucción puede ser intermitente.

La sonda uretral pasa sin problemas. La cistoscopia es diagnostica.

Vejiga neurógena

El inicio suele ser gradual e indoloro. Al examen generalmente se encuentra disminución del tono del esfínter rectal, dolor neurálgico.

La sonda uretral pasa fácilmente. La citometría es diagnostica.

Lesión uretral

Varón, antecedente de traumatismo, hemorragia uretral

No pasar sondas. La uretrografía retrógrada es diagnostica


Se introduce un catéter uretral (Foley) y si la maniobra es exitosa se drena la vejiga y se registra el volumen de orina obtenido. Se toman muestras para su análisis y cultivo. Si no se puede introducir una sonda, se inserta un catéter suprapúbico para facilitar un drenaje temporal.

Para la confirmación diagnóstica se practica una ecografía renal para valorar tamaño de riñones y vejiga y se hacen los estudios químicos sanguíneos pertinentes: glicemia, creatinemia, nitrógeno uréico y electrolitos en sangre.



  1. Hombre de 25 años, que consulta por presentar de una semana de evolución sensación urente en el surco balanoprepucial. Sin síntomas urinarios.

En el examen físico se aprecian máculas eritematosas, de aspecto húmedo con aspecto algodonoso, blanquecino de la piel entre las máculas.





  • ¿Cuál es su diagnóstico? Balanitis/ Balanopostitis por candida: Las balanitis y balanopostitis candidósicas son las infecciones micóticas más frecuentes de los genitales masculinos. Pueden aparecer de dos formas: exógena, casi siempre asociada con las relaciones sexuales y endógena, debido a que las diversas levaduras pueden ser parte de la flora habitual de las mucosas y cuando se vinculan con diversos factores de predisposición aumentan en número y cambian a sus formas virulentas. La circuncisión se considera como factor protector, ya que evita el desarrollo y la permanencia de microorganismos.

EL cuado clínico suele presentarse con un discreto enrojecimiento del glande y prepucio, y secreción blancuzca por debajo de este último. Es típico el caso de glande eritematoso con superficie seca y brillante. Además pueden apreciarse maculas y pápulas de pequeño tamaño, irregulares y erosionadas así como una erupción microvesicular dispersa, con presentación de placas de color blanco.


  • ¿ Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

a. Balanitis de células plasmáticas: La balanitis de células plasmáticas (BCP) o balanitis de Zoom, es un proceso poco frecuente caracterizado por la presencia de una placa eritematosa persistente, asintomática o con discreto prurito, localizada generalmente a nivel del surco balano-prepucial, cuyo dato diagnóstico característico es la presencia histopatológica de un infiltrado inflamatorio en banda compuesto principalmente, Se da más en varones de edad avanzada en los que a menudo existe alguna dificultad para descuibrir correctamemente el glande. La enfermedad suele seguir un curso crónico durante meses o años.

b. Balanitis por Estreptococo β-hemolítico, sífilis, herpes genital, Trichomona vaginalis, infección por vph.

c. Dermatitis irritativa-alérgica

d. Líquen escleroatrófico genital

e. Eritema fijo medicamentoso

a. por células plasmáticas

b. Lesiones premalignas y malignas (eritroplasia)

c. Psoriasis


  • Indique tratamiento recomendado:

  • Miconazol o clotrimazol: 200 mg por vía intravaginal, una vez al día durante 3 días

  • Clotrimazol: 500 mg por vía intravaginal, como dosis única

  • Fluconazol: 150 mg por vía oral, como dosis única

  • Régimen alternativo

  • Nistatina: 100.000 ui por vía intravaginal, una vez al día durante 14 días

  • Régimen de aplicación tópica recomendado para la balanopostitis

  • Clotrimazol: al 1% en crema, dos veces al día durante 7 días




  • ¿Cuál es su recomendación respecto a la compañera sexual?

Es indispensable efectuar una revisión a la pareja sexual, ya que los contactos sucesivos favorecerán fracasos terapéuticos; de la misma manera, es necesario explicar al paciente los cuidados que deben procurarse, como evitar el contacto sexual mientras no exista alivio del cuadro clínico, el uso de preservativos (condones) y combatir reinfecciones mediante tratamiento concomitante, por el riesgo de que la pareja coexista con enfermedad micotica como la vulvovaginitis.


  1. 50 años. Presenta dolor durante la erección. Episodios de balanitis a repetición.




• ¿Cuales son los diagnósticos posibles?
• Indique si realizaría alguna evaluación adicional.
• Explique el tratamiento.

Rta:
1. Las balanitis crónicas pueden ser explicadas en pacientes no circuncidados como alergias de contacto.
El cuadro crónico de esta entidad puede originar fimosis por fibrosis del tejido prepucial.
Otras balanitis de carácter crónico son:
-Balanitis plasmocítica de Zoon, de carácter ideopático, crónico y su comportamiento es benigno.
-Balanitis circinata: De características benignas, es la principal manifestación mucocutanea del síndrome de Reyter.

2. La balanitis es una enfermedad que se da principalmente en niños, por lo tanto, siendo un paciente ya mayor, indagaría sobre hábitos de higiene. También, deben descartarse otras entidades que den como principal síntoma el dolor en la erección (fibrosis).

3. El tratamiento de primera línea para la balanitis es la circuncición., en caso de llevar a fimosis, es la circuncición. También pueden para la Balanitis de Zoon se han utilizado técnicas con láser de CO2


  1. Mujer de 34 años, nulípara. Presenta desde hace 6 meses incontinencia urinaria con predominio de urgencia. En los dos últimos meses se ha acentuado al punto que ha tenido episodios de enuresis. No presenta disuria de ardor, ni tenesmo vesical, ni síntomas generales. FU: 10 x 3. Trae una serie de tres parciales de orina todos normales.


* ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
R/ Incontinencia urinaria de urgencia.
* Diagnósticos diferenciales
R: / 1) Incontinencia urinaria por rebosamiento
2) Esclerosis múltiple
3) Incontinencia funcional
* Indique el esquema de evaluación incluyendo examen físico, exámenes de laboratorio, imaginología, etc
* R: El esquema de evaluación comprende:
Una historia clínica completa con preguntas acerca de los hábitos individuales y de la ingesta de líquidos, y de los antecedentes clínicos, quirúrgicos y familiares. Antecedentes del paciente: cirugías previas, embarazos y partos, medicación que toma, enfermedades que ha padecido, enfermedades sistémicas con repercusión sobre el sistema nervioso central, las intervenciones previas que hayan afectado al tracto urinario, abdomen y pelvis, columna vertebral.
Un examen físico completo donde se pueda examinar el estado general de la paciente, si existen edemas que puedan contribuir a la nicturia (levantarse a orinar por la noche), detectar anomalías neurológicas y trastornos del conocimiento. La exploración pélvica debe realizarse con la vejiga llena y en posición ginecológica. Consistirá en evaluar los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal. Se pueden explorar signos de incontinencia de esfuerzo como diagnostico diferencial.
En cuanto a exámenes de laboratorio, La evaluación mínima de una incontinencia urinaria con sospecha de trastorno vesical funcional incluye un parcial de orina seriado con sedimento urinario y un urocultivo. El análisis de orina descartará la presencia de infecciones de orina que pueden ser la causa de la incontinencia urinaria.
En cuanto a la urodinamia, es una prueba específica para conocer el comportamiento de la vejiga y los mecanismos de continencia durante el llenado y el vaciado de la orina. Esta exploración permite establecer un diagnóstico más fiable del tipo de incontinencia y a su vez descartar otras disfunciones asociadas como las disfunciones de vaciado vesical. El objetivo del estudio urodinámico es reproducir el síntoma para relacionarlo con el estado funcional del tracto urinario inferior.
Por otra parte, las imágenes diagnosticas pueden ser útil en la detección de anomalías del aparato urogenital que causen una incontinencia urinaria de urgencia. En imágenes
diagnosticas contamos con ecografía de las vías urinarias, urografía ultravenosa, cistografía miccional y por ultimo contamos con la uretrocistoscopia, las cuales pueden ser solicitadas según el caso y según la sospecha diagnostica del medico tratante.

* Posibilidades de tratamiento, según cada una de las posibilidades diagnósticas.
R:/ En cuanto al tratamiento se tienen varios pilares dependiendo del diagnostico final.
Incontinencia urinaria de urgencia: El pilar del tratamiento se basa en el tratamiento farmacológico y en medidas de higiene y comportamiento. Dado que la contracción vesical ocurre como consecuencia de la activación de los receptores muscarínicos existentes en el detrusor por la acetilcolina, el tratamiento se basa fundamentalmente en el bloqueo de estos receptores, para ello se utilizan fármacos con propiedades antimuscarínicas o anticolinérgicas. Estos fármacos actúan disminuyendo la contractilidad vesical consiguiendo aumentar el intervalo entre micciones y la capacidad funcional de la vejiga.
En cuanto a la terapia comportamental, el primer paso debe ser la modificación de hábitos: beber menos líquidos; evitar la cafeína, el alcohol y los condimentos; no beber antes de acostarse y orinar periódicamente y no esperar al último momento. Todas las medidas que favorezcan los ejercicios del suelo pélvico y el entrenamiento de la vejiga son importantes y tienen por finalidad intentar conseguir cambiar los horarios en que la vejiga almacena orina y se vacía.
Las personas con incontinencia de urgencia pueden ayudarse a sí mismas evitando las actividades que irritan la uretra y la vejiga como baños de espuma o el uso de jabones cáusticos en el área genital.
Por ultimo la re-educación vesical ha mostrado evidencia de buena calidad que demuestra que reduce los síntomas de vejiga hiperactiva (incontinencia de urgencia). El reentrenamiento de la vejiga consiste en establecer un horario de las veces en que se debe intentar orinar, tratando conscientemente de no orinar entre estos horarios. Uno de los métodos es hacer que la persona se obligue a sí misma a orinar cada hora a hora y media, a pesar de cualquier escape de orina o urgencia durante este tiempo. A medida que se aprende a esperar entre los episodios de micción, los intervalos de tiempo se incrementan gradualmente en media hora, hasta que se llega a orinar entre cada tres y cuatro horas.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: En el caso de la incontinencia por rebosamiento el tratamiento es vaciar completamente la vejiga y evitar que se pierda orina. Los pacientes con vejiga diabética o los pacientes con obstrucción prostática a menudo desarrollan este tipo de incontinencia. La incontinencia por rebosamiento ocasionada por una obstrucción debe tratarse con medicamentos o cirugía para eliminar la obstrucción. Si no se encuentra ninguna obstrucción, el mejor tratamiento es dar instrucciones al paciente para que realice autocateterizaciones varias veces al día. Al vaciar la vejiga con cierta regularidad la incontinencia desaparece y se protege a los riñones.
Esclerosis múltiple: Además de los cambios comportamentales, se debe tratar la enfermedad de base y se pueden adicionar medicamentos anticolinérgicos.
Incontinencia funcional: En la incontinencia funcional se trata la causa subyacente: infección urinaria, estreñimiento o cambios del tratamiento médico
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