Radiografía de tórax es normal
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| REVISIÓN EXÁMENES INFECCIOSOS REPASO SEMANAL Primera vuelta: Pregunta nº 5 Un hombre de 69 años ingresó por hemorragia digestiva. La TA era de 90/50 y tenía temblor aleteante, hepatoesplenomegalia y arañas vasculares. La endoscopia reveló que sangraba por varices esofágicas. Se instaló un catéter venoso en la subclavia para monitorización e infusión de líquidos y medicamentos. Con el tratamiento convencional dejó de sangrar, la situación hemodinámica se estabilizó y desaparecieron los signos de encefalopatía. El quinto día de hospitalización presentó fiebre y escalofríos. Se observó enrojecimiento y purulencia en el trayecto subcutáneo del catéter venoso. Se tomaron hemocultivos y se inició un tratamiento antimicrobiano con:
Aclaración: Staphylococcus epidermidis, coco G+ y con mucha frecuencia meticilin resistente, es el agente causal más frecuente de infecciones sobre material protésico (catéter venoso, prótesis, marcapasos…). Siempre que se sospeche su implicación en una infección debe emplearse como tratamiento la vancomicina, que cubre a estos gérmenes. Pregunta nº 24 Un paciente de 58 años con tuberculosis pulmonar activa vive con su mujer de 55 años. A ésta se le hace un Mantoux cuya lectura presenta una induración de 3 mm a las 72 horas. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál será la conducta más apropiada que se debe adoptar con la mujer?:
Aclaración: En sujetos vacunados con BCG o mayores de 60-65 años puede producirse el “efecto empuje o Booster”, en el que el resultado del Mantoux puede salir negativo la primera vez que se realiza a pesar de que el paciente presente infección tuberculosa. Este hecho se debe a la pérdida de memoria inmunológica, y es recuperable si se repite el PPD. Por ello, para evitar la confusión que produce el efecto “booster”, si en estos sujetos se obtiene un resultado negativo la primera vez, se repite una segunda entre la primera y la tercera semana. El resultado de la última prueba es el que se considera el basal. Pregunta nº 28 Un paciente con erupción maculopapulosa no pruriginosa, erosiones grisáceas en la mucosa oral, adenopatías generalizadas indoloras, proteinuria, uveitis y elevación de la fosfatasa alcalina intentarías diagnosticarle prioritariamente con una de las siguientes pruebas:
Aclaración: La sífilis secundaria se caracteriza por la generalización de la sintomatología. Aparecen síntomas seudogripales, manifestaciones cutáneas y adenopatías generalizadas de forma característica. El cuadro sistémico puede expresarse en forma de hepatitis (con elevación típica de la fosfatasa alcalina), nefropatía membranosa, osteitis, afectación ocular, alteraciones digestivas, etc. Ante un paciente con sospecha de sífilis realizamos un screening con VDRL que, en caso de ser positiva, debe ser confirmada con FTA-Abs. La infección por CMV en pacientes inmunocompetentes suele manifestarse como un síndrome mononucleósico. La infección crónica por VIH se manifiesta principalmente por infecciones oportunistas (Cándida, Pneumocystis, Toxoplasma, M.tuberculosis, Herpes…). La clínica de la brucelosis se presenta característicamente como una “fiebre ondulante”, con sudoración profusa y artromialgias. Si el tratamiento se instaura de forma tardía, predomina la localización específica de los síntomas: osteoarticular, neurológica, respiratoria, cardíaca… Mycoplasma pneumoniae afecta más frecuentemente a niños y adultos jóvenes. El cuadro más frecuente es la traqueobronquitis aguda y la neumonía atípica. Pregunta nº 36 Un paciente diagnosticado de infección por VIH a raíz de una neumocistosis pulmonar sigue tratamiento con estavudina, didanosina y ritonavir como antiretrovirales, además de profilaxis con cotrimoxazol, isoniazida y fluconazol. En el control actual se le ha solicitado estudio analítico completo cuyos resultados son: carga viral (técnica del ADN encadenado): 700 copias por ml; linfocitos CD4: 680/mm3;hemograma completo dentro de la normalidad; trigliceridemia: 450 mg/dl; colesterolemia: 290 mg/dl; natremia: 131 mEq/L. Resto de parámetros dentro de la normalidad. ¿Qué afirmación es incorrecta en este paciente?:
Aclaración: La profilaxis frente a Pn. carinii está indicada en pacientes con cifras de CD4 por debajo de los 200/mm3 y aquéllos que hayan sufrido neumonía por este patógeno (ya que el riesgo de recidiva es muy elevado), salvo que el tratamiento antirretroviral permita mantener unos niveles aceptables de CD4. En este caso, e igual para el resto de infecciones oportunistas, puede suspenderse la profilaxis. Por otro lado, la posibilidad de retirar el tratamiento antirretroviral es un problema aún no resuelto. Las recomendaciones actuales del Gesida informan de lo siguiente: No se recomienda la Interrupción Supervisada del Tratamiento (IST) como forma de autoinmunización ni como parte de una estrategia de rescate. Se desaconseja la IST guiada por CD4. Si se plantea en una situación muy seleccionada, se deberían cumplir las siguientes condiciones: 1) El paciente no está dispuesto a continuar el TARV de forma indefinida; 2) tiene CD4 > 500 células/L; 3) se reiniciará el TARV si CD4 < 350 células/L; 4) el paciente debe conocer que existe un incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y hepáticas si se interrumpe el TARV y se reinicia cuando los CD4 descienden a menos de 250 células/L; 5) el paciente es consciente de que la replicación viral y el aumento de la CVP supone más posibilidades de transmitir el VIH y tomará las medidas adecuadas. Más información en la página 81 del siguiente link: http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/recomendacionesGesidaPNSTARVfebrero2009.pdf Pregunta nº 54 Aparte de Trichomonas, Giardia o Leishmania, ¿qué otro protozoo puede producir también enfermedad de transmisión sexual?:
Aclaración: La principal forma de contagio de Entamoeba es la feco-oral. Sobre todo en varones homosexuales, se han descrito casos de transmisión sexual por abscesos en pene. Plasmodium, agente causal del paludismo, se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles. Tripanosoma cruzi, responsable de la enfermedad de Chagas, es transmitido por insectos triatómicos. Pneumocystis, actualmente clasificado como hongo, se transmite por vía aérea, afectando a sujetos inmunodeprimidos y prematuros. Babesia, protozoo similar al Plasmodium, es transmitido por la picadura de la garrapata del género Ixodes. También es posible su transmisión por transfusiones. Pregunta nº 58 Un protozoo que en el SIDA produce diarrea grave y colangitis esclerosante y que se identifica en heces como quistes ácido alcohol resistentes, se trata seguramente de:
Aclaración: La clínica descrita corresponde a infección por Cryptosporidium. Plantea diagnóstico diferencial con la enfermedad de Whipple (en inmunocompetentes) y la infección por Mycobacterium avium (en inmunodeprimidos). En la infección por Cryptosporidium, la biopsia intestinal muestra imágenes redondeadas (quistes) PAS+. Isospora también produce una grave diarrea en SIDA, con eosinofilia característica. Giardia se manifiesta como malabsorción. Carece de clínica sistémica. Estrongiloides es un nematodo intestinal, característico de los países tropicales. En pacientes inmunodeprimidos produce un cuadro de hiperinfestación muy grave: eosinopenia, perforación intestinal, invasión masiva… Segunda vuelta: Pregunta nº 3 Pseudomonas aeruginosa es un patógeno capaz de provocar gran número de cuadros clínicos, sobre todo en personas con factores predisponentes, con la particularidad de necesitar un tratamiento antibiótico específico. ¿En cuál de los siguientes cuadros NO suele participar esta bacteria?
Aclaración: Ps. aeruginosa puede producir meningitis hospitalaria tras traumatismos o cirugía. También por la presencia de infecciones próximas (oído..). En pacientes con VIH esta bacteria no suele producir meningitis hasta que las cifras de CD4 no caen por debajo de los 50-100/mm3. Pregunta nº 9 Un adolescente de 15 años sufre un cuadro febril con malestar general, cefalea, faringitis, adenopatías y esplenomegalia. Consulta por no haber notado mejoría después de dos semanas. Una analítica encuentra una cifra de 15.000 leucocitos/mm3, 70% de los cuales son linfocitos, algunos de ellos (menos del 10%) atípicos con patrón CD8, y un 8% son monocitos. Hay además ligera elevación de transaminasas. Se realiza una prueba de anticuerpos heterófilos, que resulta negativa. ¿Cuál será a continuación la conducta más correcta?
Aclaración: La mononucleosis por CMV no se trata, únicamente de forma sintomática. En pacientes trasplantados, los síndromes linfoproliferativos pueden aparecer como complicación de una infección por VEB. El tratamiento con rituximab se emplea en enfermedades linfoproliferativas por VEB después del trasplante. Preguntas Pedro: Tuberculosis Pregunta nº 1 En referencia a la etiopatogenia de la infección tuberculosa distinga cuál de las siguientes opciones es falsa:
Aclaración: La TBC primaria es la manifestación de la primoinfección (penetración aérea del bacilo y reacción inflamatoria inespecífica con formación del chancro de Ghon), pero no toda primoinfección tiene clínica. Pregunta nº 3 Paciente de 8 años, rumano, en condiciones higiénico sanitarias poco adecuadas que acude a su médico de cabecera por presentar fiebre y malestar general con lesiones nodulares en miembros inferiores. En una radiografía de tórax aparecen infiltrados alveolares a nivel de lóbulo medio derecho. De las siguientes afirmaciones diga cuál es incorrecta:
Aclaración: La rx de tórax, el Mantoux y la clínica (si la hay) constituyen la base del diagnóstico de la infección tuberculosa. Un resultado negativo en la prueba PPD no es razón para descartar la sospecha de infección por M. tuberculosis, ya que en casos de inmunodepresión, mala técnica o formas clínicas diseminadas pueden obtenerse falsos negativos. Pregunta nº 5 Paciente con AP de VIH+ estadío C3, que no sigue ningún tratamiento antirretroviral acude a urgencias por presentar un cuadro poliadenopático laterocervical y obnubilación acompañado de febrícula, pérdida acusada de peso y malestar general de 1 mes de evolución. Por otra parte refiere tos seca y disnea desde hace aproximadamente 3 meses. En la analítica general destaca Hb: 9.2 con VCM: 87 y leucocitos: 1870 (linfocitos: 30%). En la ECO de urgencias destaca una esplenomegalia y en la rx de tórax no destaca nada especial. Diga cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:
Aclaración: En relación a la respuesta 3: El TARGA se inicia cuando la infección tuberculosa está controlada y tratada, por el posible problema que pudiera representar la reconstitución inmune. La respuesta 5 es errónea: Las localizaciones más frecuentes de la TBC son: pulmonar, pleural, adenitis y génito-urinaria. Preguntas Pedro: VIH Pregunta nº 2 Paciente mujer de 25 años, ADVP desde hace poco tiempo, que acude a la consulta de su médico de cabecera por un cuadro de fiebre de 38.1ºC, dolores generalizados, múltiples adenopatías y debilidad de miembros inferiores. En el caso en que se sospechara, entre otras causas inespecíficas, primoinfección por VIH, de las siguientes afirmaciones sólo una es verdadera.
Aclaración: La primoinfección es una fase muy contagiosa y activa. Abarca hasta la aparición de los primeros anticuerpos. Durante esta fase, hay una inmunodepresión transitoria en la que se pueden producir infecciones oportunistas; aunque no es lo habitual. Las células consideradas como reservorio del virus son los macrófagos, que admiten la replicación vírica pero no mueren. Los anticuerpos empiezan a detectarse en sangre a partir de la semana 5-10 desde el contagio. Pregunta nº 5 Paciente de 25 años que acude nervioso al hospital porque refiere haber mantenido una relación homosexual hace 24 horas y cree que su compañero tiene el VIH., por lo que el paciente demanda una prueba urgente para salir de dudas (tú piensas…¿y no te lo podrías haber pensado mejor?) ¿Cuál de las siguientes opciones es válida?
Aclaración: En la fase de primoinfección, el diagnóstico de elección se realiza por la determinación de la carga viral mediante PCR. El test de WB tiene alta especificidad, pero la prueba más sensible y específica es el cultivo y aislamiento del virus. Pregunta nº 6 Paciente VIH+ que acude a la urgencia por un cuadro de tos con expectoración verdosa, astenia e infiltrados pulmonares difusos. Tras diversas pruebas diagnósticas se diagnostica de tuberculosis pulmonar. Las poblaciones linfocitarias nos descubren unas cifras de linfocitos CD4=450. Indique cuál de las siguientes afirmaciones es errónea.
Aclaración: El inicio del tratamiento antirretroviral debe basarse en tres elementos: los síntomas, el número de CD4 y la CVP. En caso de infección sintomática (categoría B ó C) se recomienda iniciar el TARV en todos los casos. Si la infección es asintomática el inicio del TARV se basa en el número de CD4, la CVP o en determinadas características o comorbilidades del paciente. Si linfocitos CD4 < 350 células/L se recomienda el TARV. Si linfocitos entre 350 y 500 células/L se recomienda el TARV en pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepática, hepatitis crónica por virus C, hepatitis B con indicación de tratamiento, CVP > 105 copias/ml, proporción de CD4 < 14%, edad > 55 años, riesgo cardiovascular elevado y nefropatía VIH). Si el número de linfocitos es > 500 células/L se recomienda diferir el TARV en general. Sin embargo, debe ser considerado en pacientes con comorbilidades (cirrosis hepática, hepatitis crónica por virus C, hepatitis B con indicación de tratamiento, CVP > 105 copias/ml, proporción de CD4 < 14%, edad > 55 años, riesgo cardiovascular elevado y nefropatía VIH). A pesar de las consideraciones previas, el inicio del TARV debe valorarse siempre individualmente. Más información, Pág. 22: http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/recomendacionesGesidaPNSTARVfebrero2009.pdf Pregunta nº 7 Respecto a la prevención de contagio por VIH+ todas las siguientes afirmaciones son correctas salvo una de ellas:
Aclaración: Si la carga viral previa al parto es superior a las 1000 copias, se recomienda cesárea. |
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