AUTOEVALUACIÓN PREVIA
1. El tratamiento de una fractura cerrada sigue este orden: inmovilización, reducción y rehabilitación.
Falso
Verdadero
2. Para que una fractura sea considerada como abierta o expuesta, es necesario que los fragmentos óseos salgan a través de la piel.
Falso
Verdadero
3. La reducción de una luxación deberá hacerse hasta que ceda el proceso inflamatorio.
Falso
Verdadero
4. El esguince de tercer grado siempre debe ser tratado como un problema de cirugía de urgencia.
Falso
Verdadero
5. En el caso de fracturas, el niño debe tratarse como si fuera un adulto pequeño.
Falso
Verdadero
6. El tiempo de consolidación de una fractura es menor en el niño que en el adulto.
Falso
Verdadero
7. La gran mayoría de las fracturas en el niño se tratan mediante métodos cerrados.
Falso
Verdadero
8. Las lesiones fisiarias grados I y II deben tratarse por métodos quirúrgicos.
Falso
Verdadero
9. La postura es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio corporal gravitatorio.
Falso
Verdadero
10. Las lordosis cervical y lumbar se definen aproximadamente a los tres años de edad.
Falso
Verdadero
11. Los problemas de pie congénitos son las principales causas de dolor postural del adulto.
Falso
Verdadero
12. El dolor tipo anginoso de úlcera péptica pueden ser causa de dolor postural en el adulto.
Falso
Verdadero
13. El dolor postural es la causa más frecuente de consulta en los módulos de columna vertebral.
Falso
Verdadero
14. Los esguinces de la columna son de etiología degenerativa.
Falso
Verdadero
15. Los estudios de gabinete en el dolor lumbar se inician con placas simples de columna lumbosacra en AP y lateral.
Falso
Verdadero
16. La vía hematógena es la más frecuente para la diseminación de la infección tuberculosa desde el foco primario.
Falso
Verdadero
17. La osteoporosis es un problema de salud pública que exige medidas preventivas en la mujer menopáusica.
Falso
Verdadero
18. El síndrome del niño maltratado es un problema legal. La participación del médico es secundaria.
Falso
Verdadero
19. Los signos de Ortolani y Barlow tienen valor diagnóstico en la luxación congénita de la cadera.
Falso
Verdadero
20. El signo de Duchènne se explora con el niño en decúbito supino.
Falso
Verdadero
ESGUINCES
Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en la mayoría de los casos son atendidos por médicos no especialistas y si no reciben el tratamiento adecuado pueden dejar una patología crónica de difícil solución, como son la artritis postraumática o la inestabilidad articular que llevan a la artrosis.
Definimos a un esguince como la lesión completa o incompleta del aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización.
La clasificación más aceptada es la de la Asociación Americana de Medicina del Deporte:
Grado I. Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas.
Grado II. Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares.
Grado III. Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica nos revela por medio del interrogatorio un antecedente de traumatismo indirecto, generalmente un movimiento involuntario forzado de la articulación, a partir del cual se presenta dolor intenso, que se incrementa con la movilidad, de acuerdo al grado de la lesión. Hay aumento de volumen localizado a la articulación y sitio topográfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcional progresiva. Todos estos síntomas están en proporción directa al grado de la lesión. Los signos clínicos más frecuentes son: a la inspección observamos aumento de volumen en todos los casos y equimosis en los grados II y III. A la palpación, dolor exquisito en el sitio anatómico del ligamento o cápsula lesionada que se incrementa con la movilidad pasiva sobre todo la que se realiza en la dirección que pone a tensión a los ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular.
Datos cardinales de un esguince
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Síntomas
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Signos
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 Trauma indirecto
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Aumento de volumen
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Dolor
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Dolor a la palpación
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Aumento de volumen
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Dolor movilidad
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Incapacidad funcional
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Equimosis en esguinces grados II y III
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Inestabilidad en esguinces grado III
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Para llegar al diagnóstico integral, es necesario tomar estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones y aún descartar la presencia de fractura y en caso de sospechar una lesión del grado tres se recomienda tomar radiografías con estrés, de preferencia bajo anestesia y aun artrografía en algunos casos para conocer el grado de inestabilidad existente.
TRATAMIENTO EN GENERAL
El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrización de los elementos lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidades antes mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada.
Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elástico adhesivo por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro pélvico y prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo local y miembro elevado.
Esguince grado II: se recomienda inmovilización con aparato externo rígido, de yeso o fibra de vidrio por un mínimo de tres semanas para después mantener esa inmovilización en forma intermitente, según el caso, por un máximo de tres semanas más. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro en alto y movilización de las articulaciones vecinas.
Esguince grado III: requiere tratamiento quirúrgico con reparación de los ligamentos y cápsula lesionada, seguida de inmovilización externa por seis semanas; tratándose del miembro pélvico se evitará el apoyo durante las tres primeras.
En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos médicos especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatría inmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunque puede desencadenarse artrosis a largo plazo.
ESGUINCE DE TOBILLO
Los ligamentos más frecuentemente afectados son los externos. Los de primer grado se tratan con vendaje elástico adhesivo no circular, reposo, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos por 8 días, apoyo parcial progresivo usando muletas, pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo permita el vendaje. A las dos semanas, venda o tobillera elástica por 15 días más.
Los de segundo grado se tratan con férula posterior de yeso o fibra de vidrio, que se completan a aparato circular abajo de la rodilla después de 8 a 10 días, según lo permita el edema. Iniciar apoyo progresivo después de dos semanas, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 días. Bivalvar aparato a las 4 semanas y uso intermitente del mismo por otros 15 días; después, vendaje o tobillera elástica por otro mes.
Los de tercer grado se tratan con cirugía, reparación de los ligamentos y cápsula, seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas, para después iniciar su uso en forma intermitente y apoyo progresivo según el caso.
ESGUINCE DE RODILLA
Grados I y II: férula ortopédica en extensión, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulación con apoyo parcial después de 15 días en el grado I.
Dejar la férula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III, requiere reparación ligamentosa por artroscopía y/o abierta según el caso.
ESGUINCE DE MUÑECA
Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren férula palmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21 días; en el grado II de 21 a 30 días. El grado III, reparación quirúrgica seguida de inmovilización externa de 4 a 10 semanas según el caso.
ESGUINCE DE HOMBRO
Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro, por 3 a 6 semanas según la edad del paciente. En el grado III, está indicada la reparación quirúrgica por artroscopía.
Tratamiento de Esguinces
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FRACTURAS
Se define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso , que puede ser de origen traumático o no traumático. Esta ocasiona una lesión tisular compleja no sólo en el tejido óseo sino también en las partes blandas vecinas y está en proporción directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patología previa y a otras variables como el estado físico, fisiológico y psicológico de cada paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar al diagnóstico integral e indicar el tratamiento adecuado.
La fractura no es simplemente la ruptura del hueso.
Comprende también un estado lesional de estructuras blandas (músculos, ligamentos, tendones, fascias), vasculares y nerviosas.
Los síntomas cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su existencia: antecedente traumático (aunque puede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitación e incapacidad funcional. La radiología confirma la existencia de la fractura y ofrece información que permite precisar sus características.
Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamiento inmediato y ulterior.
El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.
Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie de acontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bien conocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínas mensajeras. Por el contrario, un déficit circulatorio local como consecuencia de una grave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparación tisular más lenta o incompleta.
Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc.
Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada según el caso, conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, región topográfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedió, recabar los antecedentes patológicos y no patológicos, principalmente los que tienen repercusión en el tratamiento y evolución inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metabólicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadicción.
Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen traumático son: dolor, deformidad, crepitación e incapacidad funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografía y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y pasar desapercibido el diagnóstico en los primeros días. Por lo contrario, en aquellas desplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o elemento anatómico, debemos investigar los síntomas característicos de cada estado patológico.
La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y vascular. Los signos predominantes en una fractura de origen traumático son: deformidad en volumen, longitud o alineación de la región o miembro fracturado, dolor a la palpación o movilización de la región afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitación ósea.
Estos últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario y con sumo cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas en terreno patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros sistemas y los signos característicos de la patología original. Todas presentan incapacidad funcional de distintos grados según el hueso y tipo de fractura.
Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y laboratorio son necesarios para llegar al diagnóstico integral y están orientados a la imagenología y al laboratorio. Los estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones, son sin duda los más importantes y primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, la topografía, los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y la presencia o no de patología previa.
En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico, estará indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinámicas, con medio de contraste, tomografía lineal, axial computada, resonancia magnética, medicina nuclear o biopsia.
Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, órganos o sistemas.
En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura en terreno patológico e irán orientados a determinar la etiología de la anormalidad original por lo que son muy variados según el caso de que se trate.
En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios servirán para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna patología no diagnosticada así como para la valoración preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirúrgico.
Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnóstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso.
Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesión y que nos oriente hacia la terapéutica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas.
La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patológico. La primera también se llama simple y se caracteriza por existir solamente lesión ósea y de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Las complicadas son las que se acompañan de lesión de algún órgano, sistema o elemento anatómico vecino. En terreno patológico son aquellas en las que la pérdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma.
La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso, topografía, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al número de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio de diámetro hasta cabalgada y mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complemento existen otras clasificaciones de aplicación específica en cada región, como por ejemplo en la epífisis próximal del húmero se utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la región trocantérica del fémur, la de Tronzo.
Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no proporcionar una guía terapéutica.
El objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue además de lograr la consolidación del hueso roto, la recuperación completa del paciente:
funcional, psicológica, ocupacional y social.
Todo fracturado recibe tratamiento en tres etapas:
en el sitio del accidente, en el hospital (reducción e inmovilización) y el proceso de rehabilitación.
Siempre deben cuidarse las tres etap
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