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Chequeo MédicoEste formulario debe ser llenado y firmado por tu médico de cabecera. Tu aplicación no será procesada sin éste formulario. Toda la información es confidencial y se reserva sólo para el programa.Nombre del paciente:___________________________________________________________ Altura: __________ metros Peso: __________ kilogramos Edad:__________ años Coloque “N” para “Normal” y “AB” para “Anormal”
¿Ha sufrido el paciente alguna vez un desorden mental, nervioso o emocional? SI NO Si es SI, por favor describa las condiciones y el tratamiento en la sección de “Comentarios” al final. ¿Tiene el paciente alguna condición médica pre-existente? (como asma o una hernia) SI NO Si dice SI, por favor explique en la sección “Comentarios” al final. ¿Está el paciente, recibiendo algún tratamiento médico? ( incluyendo drogas prescriptas) SI NO Si dice SI, por favor explique en la sección “Comentarios” al final. ¿Es usted familiar con la historia clínica familiar del paciente? Si dice SI, por favor explique cualquier problema clínico de los familiares más cercanos del paciente, en la sección “Comentarios” al final. ¿Cuánto hace que conoce al paciente? Hay alguna razón por la que el paciente no debería viajar para participar de un programa de entrenamiento en trabajos agrícolas por 12 meses, el cual puede requerir? SI NO Comentarios______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre y título del especialista: _________________________________ Firma del especialista: ____________________ Fecha:______________ Dirección:____________________________________________________ |
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