Información sobre seguro médico
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| Chinese Medical Clinic Paciente Nuevo – Antecedentes Médicos Nuestra misión consiste en proporcionar un cuidado de la salud holístico, completo y productivo, conjuntamente con medicina preventiva. Este objetivo sólo puede alcanzarse cuando el profesional logra una compenetración completa con el paciente tanto desde el punto de vista físico, como del mental y emocional. Por favor, complete este cuestionario CONFIDENCIAL tan minuciosamente como pueda. Si tiene alguna duda, por favor pregunte. Muchas gracias.Información personalNombre_______________________________________Nº de SS__________________Fecha______________ Dirección personal__________________________________________________________________________ Ciudad_________________________________________Estado___________Código Postal_______________ Teléfono privado___________________Teléfono del trabajo____________________Email________________ Ocupación___________________________________Fecha de nacimiento______________Edad___________ Nombre y teléfono para contacto de emergencia___________________________________________________ ¿Cómo se enteró de nosotros?__________________________________________________________________ ¿  Ha recibido acupuntura antes? Sí No Información sobre seguro médicoNombre de la compañía de seguros_____________________________________ Nº de póliza ____________ Dirección______________________________________________________ Teléfono___________________ Ciudad_________________________________________Estado__________ Código Postal_______________ Información médicaS exo: M F Estatura_______ Peso: Actual_______ Máximo previo_______¿Cuándo?_________Sírvase identificar, en orden de importancia, las razones por las que está buscando tratamiento: a.__________________________________________________Tratamiento previo______________________ b.__________________________________________________Tratamiento previo______________________ c.__________________________________________________Tratamiento previo______________________ ¿Cómo afectaron estas afecciones sus actividades diarias? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Haga una lista de cualquier otro problema médico que tiene actualmente________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué análisis de laboratorio/radiografías/IRM, relacionados con el problema se han hecho? (incluya fechas)___ __________________________________________________________________________________________ Uso y frecuencia de: Tabaco ____ Alcohol ________ Café_____ Sodas______ Drogas recreativas_________ Bebida de agua por día_____vasos Sírvase indicar cualquier enfermedad importante que usted o un pariente consanguíneo (abuelo, padre o hermano) haya tenido: Su Fecha. Su Fecha. Enfermedad Ud. pariente aprox. Enfermedad Ud. pariente aprox. Cáncer ___ ___ ______ Diabetes ___ ___ ______ Hepatitis ___ ___ ______ Enf. cardíaca ___ ___ ______ Presión arterial alta ___ ___ ______ Enf. renal ___ ___ ______ Apoplejía ___ ___ ______ Fiebre reumática ___ ___ ______ Trastorno emocional ___ ___ ______ Tuberculosis ___ ___ ______ Enf. infecciosa ___ ___ ______ Enf. de transmisión sexual: __Gonorrea __Sífilis __SIDA __VHP __Chlamydia __Herpes Fecha _________ Haga una lista de todos los medicamentos y complementos que está tomando actualmente (continúe al dorso si es necesario):
Haga una lista de las alergias, sensibilidades a alimentos o antojos por alimentos que tenga ________________ __________________________________________________________________________________________ Haga una lista de sus accidentes, cirugías u hospitalizaciones (incluya fechas)___________________________ __________________________________________________________________________________________ Encuesta de síntomas La siguiente es una lista de síntomas que tal vez presente o que nunca presente. Marque los que presenta a menudo. __falta de apetito __exceso de apetito __heces blandas o diarrea __indigestión/gases __vómitos __eructos __acidez de estómago __siente el estómago lleno __tendencia a la obsesión en el trabajo/las relaciones __dificultades para dormir __palpitaciones, __manos y pies fríos __pesadillas __inquietud mental __dolor de angina __dolor abdominal __dolor en el pecho __dolores de cabeza __dolor o frío en el área genital __trastornos nasales __tos __bronquitis __falta de aliento __disminución del sentido del olfato __trastornos de la piel __claustrofobia __estreñimiento __colitis/diverticulitis __hemorroides __usó antibióticos recient. __trastornos de los ojos __ictericia __dificultad para digerir comidas grasas __cálculos biliares __heces de color claro __uñas blandas/ quebradizas __enojo/agitación fáciles __dificultad para decidir __espasmo/tic muscular __dolor lumbar __trastornos de rodilla __duro de oído __zumbidos en oídos __cálculos renales __disminución de libido __pérdida del cabello __trastornos urinarios __fatiga __edema __sangre en las heces __heces negras, breosas __se magulla fácilmente __asma __se resfría fácilmente __mareos __desmayos __pérdida súbita de peso Estilo de vida¿Qué tipo de dieta hace? (marque una) Estándar americana Tipo para perder peso Dieta de preparación rápida Vegetariana Vegetariana estricta Poca grasa Pocos carbohidratos Dieta para formar músculos Grupos alimenticios balanceados Otra__________________________ ¿Es la nutrición o la dieta algo que quisiera mejorar o que se le evaluara? Sí No ¿Se mantiene activo? (marque uno) Trabajo sedentario sin ejercicio Trabajo sedentario con mucho ejercicio Trabajo sedentario con algo de ejercicio Trabajo activo sin ejercicio adicional Trabajo activo con ejercicio ¿Qué tipo de ejercicios hace?_________________________________________________________________________ ¿Cómo caracterizaría su vida en cuanto al grado de estrés?: (marque uno) Estrés elevado Mucho estrés Bastante estrés Estrés leve Estrés periódico Sin estrés ¿Presenta cualquiera de los humores siguientes con frecuencia? (marque todos los que correspondan) Depresión Ansiedad Inseguridad Enojo Irritabilidad Fobias Nerviosismo Cambios de humor Tristeza Mal genio Ideas obsesivas Aislamiento Desesperanza ¿En cuáles de las siguientes áreas de la vida está satisfecho? Su trabajo Sus relaciones Su familia Su vida espiritual Su salud Su seguridad (Pase al dorso)Para mujeresEdad a la primera menstruación______ Edad a la menopausia ________ ¿ Está embarazada? Sí No Nº de embarazos_____ Nº de mortinatos___ Nº de abortos espontáneos_____Número de días entre períodos______ Fecha del último examen ginecológico _______ Prueba de Papanicolaou ___________ Número de días de flujo____________ Mamograma________________ Exploración para densidad ósea ___________ Color del flujo____________________ Resultados________________________________________ ¿ Coágulos? Sí No Color____¿Mucho flujo?____________________ ¿ Se le han diagnosticado: Fibroides Mamas fibroquísticas Endometriosis Quistes ováricos Enfermedad Inflamatoria Pélvica Otros________________________S itio del dolor: Bajo abdomen Área lumbar Muslos Otros__________________________Tipo de dolor (Indique antes, durante, después de menstruación) Otros síntomas relacionados con menstruación Calambres____________ Punzante__________ __Descarga __Sequedad vaginal __Dolor de cabeza Ardor _______________ Malestar__________ __Náuseas __Estreñimiento __Diarrea Sordo________________ Hinchado_________ __Mamas hinchadas __Cambios de humor __Mucho apetito Consistente___________ Intermitente_______ __Poco apetito __Sofocos __Sudor nocturno Sensación de hacer fuerza_____________________ __Aumento de libido __Reducción de libido __Insomnio Para hombresFecha del último examen de próstata_______ Resultados de PSA _________ Resultados del examen manual de próstata ________ Resultados de laboratorio _____________________________________________________________________ Frecuencia de micción: de día___________ de noche___________ Color de la orina__________ Síntomas: __Trastornos prostáticos __Chorro demorado __Goteo __Incontinencia __Retención de orina __Disfunción rectal __Aumento de libido __Reducción de libido __Eyaculación prematura __Impotencia __Dolor de espalda __Dolor en la ingle __Dolor testicular __Otros____________________________________ |
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