Resumen en este trabajo se realizó una revisión bibliográfica sobre los autotrasplantes dentarios con el objetivo de actualizar los aspectos fundamentales de este tema






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títuloResumen en este trabajo se realizó una revisión bibliográfica sobre los autotrasplantes dentarios con el objetivo de actualizar los aspectos fundamentales de este tema
fecha de publicación02.08.2015
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INDICE 

Temas Página. 

1 - Resumen. 2. 

2 - Objetivos. 4. 

3 - Historia. 6. 

4 - Introducción. 7. 

5 - Opiniones. 8. 

6 - Marco teórico. 10. 

7 - Técnica quirúrgica. 19. 

8 - Casos Clínicos. 21. 

9 - Conclusiones. 34. 

10 - Bibliografía. 46. 

RESUMEN 

En este trabajo se realizó una revisión bibliográfica sobre los autotrasplantes dentarios con el objetivo de actualizar los aspectos fundamentales de este tema. 
1- Se destacan los factores esenciales para el éxito de éstos, como son: 
a- Revascularización postoperatoria. 
b- Reinserción del ligamento al hueso y al cemento. 
c- Importancia de la integridad del ligamento periodontal. 
2- Se analizan las indicaciones y contraindicaciones de los trasplantes dentarios, así como la técnica quirúrgica, entre otros aspectos. 
Se concluye que los dientes para ser trasplantados deben tener formado por lo menos el tercio cervical de su raíz, los dientes trasplantados tienen que fijarse en infraoclusión durante 4 a 6 semanas y el traumatismo sobre el saco folicular y los tejidos periodontales del diente interfieren en la evolución de los trasplantes. 
De esto se deduce que el trasplante dentario es por el momento un procedimiento que, con indicaciones bien definidas, con técnicas bien determinadas y en casos cuidadosamente seleccionados da buenos resultados. Al igual que en la reimplantación, cuando se piensa en la posibilidad de realizar un trasplante, el paciente no tiene nada que perder y en cambio puede salir ganando con la permanencia de un diente funcional. 

Es intención de este trabajo actualizarnos sobre este tema tan importante de la trasplantología dentaria, debido a que observo la gran cantidad de pacientes que concurren a nuestras clínicas con la necesidad de extraerse los primeros molares inferiores permanentes y presentan sus terceros molares retenidos o pacientes que son referidos a los servicios de cirugía por presentar sus caninos retenidos. 
Se ha comprobado en la literatura el desarrollo de nuevas técnicas sobre los autotrasplantes. 

OBJETIVOS 

El objetivo del presente trabajo es informar sobre la técnica de trasplantes dentarios, ya demostrada su eficacia a través de numerosos trabajos con evidencia científica – clínica y experimental. 
Se destaca como ventaja de este procedimiento la conservación y mantenimiento de las estructuras óseas; el ancho y alto del alvéolo y conservación del mismo, manteniendo el espacio adecuado para permitir colocar en su lugar un implante que pueda ser oseointegrado y reponer la pieza perdida sin necesidad de realizar modificaciones del alvéolo que mantuvo su altura y espesor. 
Permitiendo también que luego de este lapso el paciente esté en la edad adecuada para la colocación del mismo. 
Es de destacar la importancia de los estudios realizados por los Dres. Andreasen, de quién recojo los siguientes aportes: desarrollo de la raíz en su nuevo alvéolo con cierre apical, con raíces de longitud normal o más cortas y conservación de vitalidad pulpo- periodontal. 
No es mi intención enseñar a realizar trasplantes dentarios pero sí quiero destacar la importancia de su realización siempre que se pueda dada: 
1- la facilidad de la técnica para el práctico avezado en cirugía 
2- lo económico de la misma (no requiere instrumental especializado) 
3- los escasos estudios que requiere (clínico – Rx – oclusión) 

4- Que se puede considerar como positivo el hecho de que si fracasara como trasplante, sigue siendo favorable para el paciente por el capital óseo que queda. 

De lo expuesto queda clara la revalorización y actualización de la técnica quirúrgica de los trasplantes en relación a la implantodontología dado que es de fácil ejecución y excelente respuesta clínica y está consolidada científicamente por los distintos trabajos experimentales publicados que demuestran que a partir de la papila o germen en evolución trasplantados se reprodujeron las estructuras dentarias y de soporte. 

HISTORIA 

En el presente siglo en casi todas las ramas de la cirugía, el avance de las técnicas ha dado por resultado que el trasplante de tejido de un mismo individuo, ya sea un trasplante libre, o con riego sanguíneo parcialmente intacto, se emplee ámpliamente y con éxito completo 
Los trasplantes dentarios son bien antiguos en el desarrollo de la humanidad. Se atribuye la prioridad de este procedimiento a Albucacis, cirujano de Arabia que realizaba en dientes perdidos y removidos accidentalmente fijaciones con hilo de oro por el año 1050. 
Ambrosio Paré (1564) trasplantó a una dama de la nobleza un diente donado por una de sus doncellas y verificó con posterioridad que ésta podía masticar perfectamente. 
En Europa, en el siglo XVIII, se destacan los trabajos de Fauchard (1725), quien consideró que los trasplantes dentarios podían efectuarse de un individuo a otro. 
John Hunter (1771) creía que un tejido trasplantado podía vivir; trasplantó dientes de una persona a otra y afirmaba: "el éxito de esta operación se funda en la predisposición que todas las sustancias vivientes muestran a unirse con aquellas otras con las que se ponen en contacto, aunque posean distinta estructura y aún cuando la circulación tenga lugar en una de ellas". 

INTRODUCCION 

Un Autotrasplante dental, es "el trasplante de un diente de un sitio a otro en un mismo individuo, involucra el traspaso de un diente incluido, retenido o erupcionado, a un sitio donde se acaba de realizar una extracción, o hacia un alvéolo creado quirúrgicamente." También se pueden considerar autotrasplantes, los procesos de trasplante intra-alveolar, el cual involucra los procesos de reposicionamiento quirúrgico y la extracción quirúrgica, ya que tiene el mismo proceso de sanado, al igual que el trasplante intencional. 
Este proceso de autotrasplante es utilizado cuando se han agotado todos los posibles tratamientos convencionales para salvar una pieza dental. Se recomienda luego de realizar una cuidadosa anamnesis al paciente, un minucioso examen clínico y radiográfico, en el cual se debe tomar en cuanta tanto la medida del diente a trasplantar como la medida del sitio al cual será transplantado, la forma de su raíz, y el ligamento periodontal remanente. 

Es muy importante en estos casos dar a conocer al paciente todo el tratamiento que se le realizará, así como su posible fracaso durante y después de la cirugía, y las distintas opciones de tratamiento en caso del fracaso.  

OPINIONES 

Existen varios informes relacionados con los autotrasplante de los dientes desarrollados y en desarrollo en los seres humanos y en animales. Éstos informan la reinserción del ligamento periodontal, así como la reabsorción radicular y la anquilosis del cemento. 
La revascularización postoperatoria es importante para prevenir la inflamación periapical y mantener la vitalidad del trasplante, pero es difícil de lograr en un diente completamente formado. 
En la literatura aparecen múltiples estudios experimentales que plantean los acontecimientos histológicos que determinan el desarrollo de los trasplantes dentarios. 
Birman en un estudio en conejos encontró que inicialmente ocurre una organización de la membrana periodontal (2 días) con infiltrado inflamatorio fundamentalmente de neutrófilos. A los 6 días se distinguen los macrófagos y a los 18 días observó proliferación fibroblástica que formaba una cápsula fibrosa fina. 
Barret determinó revascularización de los injertos dentarios a partir de la proliferación vascular por fuera del agujero apical, en todos los dientes trasplantados, la cual aparece a los 8 días en los dientes totalmente desarrollados. 

Monsour y Adkins y Lesor en sus trabajos hallaron formación de cemento celular apical en todos los dientes trasplantados. Lesor describe además la presencia de reabsorción microscópica en todos los dientes trasplantados, la cual no fue progresiva, igual hallazgo encontró en el 90 % de los dientes normales de control. 
Marmary y otros en su trabajo experimental sobre trasplante dentario en ratones, plantea que generalmente se acepta que el éxito del trasplante dentario depende de la formación de una nueva y funcional membrana periodontal alrededor del diente trasplantado. 
Andreasen en su estudio sobre reimplantación dentaria para prevenir la reabsorción radicular manifiesta la importancia que tiene el ligamento periodontal y señala que debe evitarse el trauma quirúrgico en esta estructura para prevenir la reabsorción y la anquilosis. La integridad del ligamento periodontal de los dientes trasplantados es vital para el éxito de los trasplantes, según la mayoría de los autores, debido a la capacidad de formación hística de éste. Además plantean que la exposición del cemento radicular es un hecho desagradable que debemos evitar. 

Azzolina cita que el ligamento periodontal es una barrera biológica muy eficiente en la prevención de la reabsorción radicular. 

Contrariamente, otros autores como Lesor y Feld consideran que la integridad del ligamento periodontal no es vital en la supervivencia de los trasplantes dentarios. 

MARCO TEORICO 

Un autotrasplante dental incluye dos procesos separados: 
1. Trasplante: en el cual el diente es extraído de su alvéolo y trasladado a otro alvéolo de la misma persona. 
2. Reimplante accidental o intencional: cirugía de reposicionamiento de un diente en su mismo alvéolo. 
Para poder tener un mejor pronóstico de cicatrización a futuro o poder reconocer la reabsorción se debe tomar en cuenta el mecanismo de sanado de un autotrasplante, al cual contribuyen cinco factores: el sanado del ligamento periodontal, el mecanismo de reabsorción radicular, sanado del tejido gingival, sanado del hueso alveolar y sanado de la pulpa y continuación del desarrollo radicular. 
1- El sanado del ligamento periodontal. 
Ocurre de la siguiente manera: 
• 1 semana: Se forma un coágulo sanguíneo alrededor del diente. 
• 2 semana: El coágulo sanguíneo es reemplazado por tejido de granulación, el cual provee un ambiente favorable al ligamento periodontal, brindándole nutrientes y preparando la fase de unión del tejido conectivo. 
• 3 a 4 semanas: Se ha formado un contenido en el alvéolo que incluye fibras de Sharpey nuevas 

• 2 a 6 meses: Tejido de granulación y hueso inmaduro son reemplazados gradualmente por hueso maduro. 
2- El mecanismo de reabsorción radicular. 
Se clasifica en tres grupos. 
• Reabsorción sustitutiva, 
• Reabsorción inflamatoria. 
• Reabsorción superficial. 
Se ha demostrado que la extensión del ligamento periodontal perdido y la existencia de infección pulpar determinan qué tipo de reabsorción se producirá. 
La reabsorción sustitutiva es el resultado de la extensa lesión de la capa mas interna del ligamento periodontal y aparentemente, también del cemento. La cicatrización se produce a partir del hueso adyacente, formándose una anquilosis. La patogenia de este tipo de reabsorción se manifiesta de dos formas: reabsorción sustitutiva permanente, en la cual se reabsorbe gradualmente toda la raíz; o reabsorción sustitutiva transitoria, en la que una anquilosis ya establecida desaparece posteriormente. 
La reabsorción inflamatoria se da como resultado de la lesión a la capa mas interna del ligamento periodontal y posiblemente del cemento, lo que provoca un profundo ataque osteoclástico de la superficie radicular que expone los túbulos dentinarios. 

Cuando estos conductillos se comunican con bacterias de origen pulpar se produce una actividad continuada del proceso de reabsorción. Si el estímulo bacteriano es débil o si se hace un tratamiento radicular es posible la curación; de lo contrario, la reabsorción continuará hasta que el tejido de granulación haya penetrado en el conducto radicular. 
La reabsorción superficial es una reabsorción relativamente menor y transitoria en la cual la reabsorción inicial ha sido reparada por una nueva adhesión. Está limitada al cemento o dentina, es el resultado una cirugía parcial limitada al ligamento periodontal y es transitoria cuando la reparación toma lugar. 
3- La cicatrización del tejido gingival es mejor al colocar las fibras del ligamento periodontal del diente donador 1 mm por encima de la cresta alveolar. El tejido conectivo gingival, debe ser suturado firmemente en contacto con 1 mm del ligamento periodontal de la raíz. 
4- La cicatrización del hueso alveolar se puede esperar cuando el ligamento periodontal del diente donador está presente. Estudios han demostrado que el ligamento periodontal del diente transplantado forma tejido alveolar alrededor de la raíz. 

5- El sanado de la pulpa. 

Se da de la siguiente manera 

• 3 días: se observan modificaciones de la pulpa con evidente necrosis pulpar en la parte coronaria. 
• 4 días: se da un proceso de revascularizacion que se inicia en el foramen apical, gradualmente, el tejido pulpar dañado es sustituido por células mesenquimatosas y capilares en proliferación. 
• 4-5 semanas: Por lo general el proceso de revascularización está concluido, produciéndose la cicatrización. 

6- Desarrollo radicular y perturbaciones del desarrollo 

En una cantidad de estudios se han examinado las perturbaciones del desarrollo radicular, hallándose que están significativamente relacionados con el estadio de desarrollo radicular en el momento del trasplante. 

Así es que el trasplante de terceros molares en estadio inicial de formación radicular, como se practicaba inicialmente, a menudo producía falta de desarrollo radicular después del trasplante. Además una ubicación superficial del trasplante en ese estadio llevó en todos los casos a una completa detención de la formación radicular en comparación con una posición más profunda que daba como resultado una restricción de la formación radicular. 

Los estudios acerca de la extensión de la formación radicular después del trasplante de piezas dentarias, mostró que en la mayor parte de los casos, puede esperarse un aumento promedio de la longitud radicular de aproximadamente 2 mm. , pero se 

encontraron grandes variaciones, desde el cese de la formación radicular hasta un aumento de 6 mm. 

Hay escasa información acerca de los factores que determinan la formación radicular, aparte del estadio de de la formación radicular en el momento del trasplante. 

Un análisis realizado por Álvarez y Col en 1968, parece indicar que para alcanzar una longitud satisfactoria de las raíces después del trasplante de p.ej., 10mm., el estadio radicular debe estar en, aproximadamente, 8-9mm, lo cual implica unos dos tercios de la longitud radicular. 

Si se opta por estadios de desarrollo radicular más tempranos, tales como la formación de la mitad de la raíz, podrá esperarse un crecimiento levemente mayor de las raíces, pero existiendo siempre el riesgo de que cese la formación radicular. 

Factores preoperatorios 
• Los factores de edad y salud del paciente: son muy importantes ya que es un procedimiento quirúrgico y el paciente no debe presentar problemas sistémicos. En pacientes jóvenes y que no presenten enfermedades metabólicas hay un mejor pronóstico. 
• Los factores del diente donador: 
- Debe ser un diente no funcional, pero debe tener raíces apropiadas. El estado de desarrollo de las raíces es muy importante, si las raíces se encuentran en desarrollo la extracción de la pieza es mas fácil y tienen un potencial de sanado muy bueno. Evaluación del estadio radicular: en general se prefieren de 2/3 a ¾ de la longitud radicular. El factor decisivo es la adaptación anatómica coronaria y radicular a la situación existente en el sitio receptor 
- La forma de la raíz idealmente debe ser cónica y única. Los dientes con raíces muy largas, separadas y curvas tienen la tendencia de causar un trauma al ligamento periodontal durante la extracción o el trasplante, y hace el tratamiento más difícil. Los dientes con raíces muy cortas tienen la tendencia a formar bolsas periodontales en el sitio de la furca luego del trasplante. 
- Cuando hay más de dos dientes disponibles para el trasplante, se debe escoger de acuerdo a la forma de la corona. Los terceros molares mandibulares son más parecidos a otros molares mandibulares que los terceros molares maxilares, en su forma y más fáciles de colocar. 

• Factores del sitio receptor: 
El alvéolo receptor debe ser lo suficientemente hondo y ancho para recibir el diente donador. Durante la preparación quirúrgica se debe tratar de dejar intactas las tablas corticales externas, con un espesor mínimo de 0.5 mm. Debe quedar un espacio entre el diente implantado y el alvéolo para evitar la anquilosis. En los casos en los que se realiza la extracción del diente desechado el mismo día del trasplante, la presencia de ligamento periodontal en las paredes del hueso alveolar, ayuda a tener una mejor cicatrización. 
• Estadios de piezas donantes 
El autotrasplante de dientes jóvenes se divide actualmente en dientes completamente formados y en gérmenes dentales a ser transplantados.
El éxito de un transplante depende de la atención cuidadosa durante la extracción, la preparación del alvéolo y del grado de adaptación a las localizaciones de histocompatibilidad. 
El autotrasplante de un germen dental tiene un mejor pronóstico al tratamiento, dada la mayor vascularidad que presenta. 

Indicaciones 
Son varias las indicaciones clínicas para realizar un autotrasplante. 
• Reemplazo de un primer o segundo molar con grandes caries, complicaciones marginales o periapicales, o fracturas, por un tercer molar. 
• Ausencia congénita, generalmente de los segundos premolares. 
• Reposicionamiento quirúrgico por mal-posiciones dentarias. 
• Pérdida accidental de algún incisivo, si el tamaño del diente donador es apropiado. 
Contraindicaciones 
• Índices de caries elevado 
• Pérdida de muchos dientes. 
• Gingivitis y/o periodontitis generales. 
• Afecciones sistémicas que contraindiquen la intervención. 
• Retraso mental. 
• Cuando el paciente no esté psicológicamente preparado para el tratamiento o no lo desee. 

Medios de fijación 

Muchos han sido los medios utilizados para la ferulización de los trasplantes, como por ejemplo: férula de acrílico prefabricada, férula de Erich, ansas de alambre, resina compuesta sola o combinada con arco de alambre o de nylon y aparatos ortodóncicos. 
El tiempo de fijación ha sido muy discutido entre los diferentes autores: Becker utilizó períodos prolongados, entre 12 y 16 semanas. Rakusin utilizó ferulización no rígida fisiológica (resina y alambre por una semana). Eliasson planteó períodos de fijación entre 1 a 10 semanas, con promedio de 4, tanto para la férula rígida (férula de acrílico) como para los de inmovilización no rígida (aparatos ortodóncicos). Montalvo utilizó férulas parciales de acrílico, que mantuvo fijas durante 15 días y removibles hasta 6 semanas después de la operación. García utilizó resina compuesta y alambre en algunos casos o los aparatos fijos del tratamiento ortodóncico, y mantuvo la fijación durante 6 semanas. Se aconseja utilizar sutura de nylon durante aproximadamente 15 días dependiendo de cada caso en particular. 

Factores que contribuyen al fracaso 

Existen factores que pueden causar el fracaso de los trasplantes dentarios, tales como: incorrecta manipulación del diente a trasplantar, incorrecta técnica quirúrgica, diente a trasplantar muy poco desarrollado, mucho tiempo de exposición del diente fuera de la cavidad oral, mala higiene bucal, enfermedades periodontales, caries y trauma oclusal. La presencia de periodontitis localizada no es una contraindicación absoluta, ya que se elimina al confeccionar el alveolo receptor. Las lesiones periapicales crónicas no contraindican los trasplantes dentarios 

TECNICA QUIRURGICA 

De acuerdo al planeamiento quirúrgico y al caso en particular se pueden planificar el acto quirúrgico de dos diferentes maneras: 

▪ Si la pieza a trasplantar está en una posición no muy compleja para su exodoncia, se realizaría en un primer momento la exodoncia en la zona que aceptara al autotrasplante y luego la exodoncia de la pieza dadora. 
▪ Si la pieza a trasplantar se encuentra en un posición compleja para su exodoncia se realizara en un primer tiempo la exodoncia de la misma y luego la exodoncia de la pieza del sitio que recibirá al autotrasplante. 

Entendiéndose de esto que cuando la pieza dentaria dadora esta en una posición compleja para su exodoncia se decidirá primero realizar la exodoncia de la misma antes de sacar la pieza del sitio receptor, esto nos simplifica el tratamiento ya que alguna complicación con la exodoncia de la pieza dadora nos permitiría dejar dicho trasplante para otro momento, si es que existe otra pieza dadora, ya que el sitio receptor se encuentra todavía intacto. 
Recordar mantener la pieza dentaria a trasplantar en su sitio dador y no dejarla fuera de la boca por demasiado tiempo. 
Entonces, de acuerdo al caso, una vez que tenemos pieza dadora y sito receptor en condiciones nos dedicamos a reformar el sitio receptor para que la pieza a trasplantar entre en su alvéolo y quede sin tener contacto con la arcada antagonista. 

En este paso utilizamos fresones redondos para micromotor con refrigeración y a baja velocidad, sin dejar de lado la turbina que, para ciertos retoques específicos siempre se utiliza. 
Una vez posicionada la pieza en su sitio suturamos o ferulizamos la misma de acuerdo a cómo obtengamos mejor evolución. 
Retiro de sutura o férula no antes de los 15 días. 
Controles clínicos y radiográficos ayudan en la elección del paso a seguir en relación al tratamiento pulpar adecuado para la preservación del autotrasplante. 

CONCLUSIONES 

1. Es necesario una correcta selección de los pacientes para lograr el éxito de los trasplantes dentarios. 
2. Los dientes para ser trasplantados deben tener formado por lo menos el tercio cervical de su raíz. 
3. Los dientes trasplantados tienen que fijarse en infraoclusión durante 10 días a 6 semanas como mínimo. 
4. El traumatismo quirúrgico severo, el daño en el saco folicular y los tejidos periodontales del diente, interfieren en la correcta evolución de los trasplantes dentarios. 
5. El continuo control post operatorio clínico y radiográfico ayudan a una mejor evolución del tratamiento. 
6. Siguiendo un protocolo correcto con relación a la elección del paciente, en cuanto a su edad y condición sistémica además de los factores del sitio receptor y pieza donadora, aumentará el porcentaje de éxito en la intervención. 
7. El mecanismo de sanado de un autotrasplante, consta de cinco factores, los cuales se deben de tomar en cuenta para alcanzar el éxito del tratamiento, estos factores son: el sanado del ligamento periodontal, el mecanismo de reabsorción radicular, sanado del tejido gingival, sanado del hueso alveolar y sanado de la pulpa en caso de estar vital o por el contrario el tratamiento respectivo para evitar la reabsorción. 

8. Para llevar a cabo un autotrasplante dental es importante tener la capacitación necesaria, el equipo e instrumentación adecuados, para aumentar el éxito del tratamiento. 

Bibliografía 

1- EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE AUTOTRASPLANTES Y REPOSICIONES DENTALES 
Gloria Jeannette Alvarez Gómez – Rodrigo Felipe Naranjo Restrejo; C. L. Pérez Pardo Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires Vol. 8 Nº 1 – 2º Semestre 1996. 

2- TRASPLANTING TEETH SUCCESSIFULLY 
S. Cohen; Shen; M. Anthony Pogel – Jada Vol 126 april 1995. 

3- ERUPTION OF PREMOLARS SUBSEQUENT TO AUTOTRANSPLANTATION A LONGITUDINALRADIOGRAPHIC STUDY. 
Hans Ulrik Paulsen and jens Ose Andreasen. 
Dpt. Of orthodontics, Copenhagen Municipal Dental Health Service and Dept Of. Oral surgery and oral medicine, V. Hospital, Copenhagen, Denmark. - European Jornal of Orthodontics 20 (1998) 45-55. 


4- ANDREASEN, J.O. "Reimplantación y Transplante en Odontología". Editorial MÉDICA Panamericana S.A. 1ra. Ed., 1992. pp. 111 &endash; 133.


5- BARQUERO F, Verónica. Longan Z, Silvia. "Análisis de los factores pre, trans y postoperatorios que inciden en los autotrasplantes y alotrasplantes y la formulación de un método de utilización futuro de la criobiología a nivel institucional". Tesis para optar por el grado de Lic. Odontológica. Costa Rica. 2001.

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