M.V. Carlos Javier Dubiel
Cat. De Farmacología y Toxicología
Facultad de Ciencias Veterinarias
Universidad Nacional del Nordeste
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LA TERAPEUTICA DE LAS PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN MEDICINA VETERINARIA
Cuando se me presenta la tarea de preparar esta clase me planteo un gran dilema: ¿Cómo encarar esta temática, que, no por tener menor contenido teórico que otras deja de ser importante?: Luego de la adecuada reflexión y deliberación junto a la literatura de la bibliografía existente me propongo elaborar este discurso, que será, si se quiere, el eje conductor de mi exposición interactuada con los alumnos, para lograr la apropiación del contenido que comprende la farmacología del aparato respiratorio. ¿Porqué el título de este discurso es “Aspectos farmacológicos de la terapéutica de las patologías respiratorias más frecuentes en medicina veterinaria” y no simplemente “Farmacología del aparato respiratorio”. La respuesta resulta sencilla en tanto y cuanto se podrá apreciar que la farmacología específica para el tratamiento de la sintomatología respiratoria será el eje central, pero no tema único sinó que será enmarcado dentro de aspectos farmacoterapéuticos, que podrían aproximarnos más a la realidad del uso de las drogas y no a una cuestión netamente teórica acerca de Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas. Consideraremos entonces que, por lo general la patología respiratoria implica no solo un tratamiento sintomático (monodroga) que apoye la función respiratoria, sinó que se encuentran combinados con antiinflamatorios, antibióticos, etc.
Podríamos comenzar preguntándonos, y en esta cuestión quiero detenerme, ya que interrogarse es la clave para el estudio, no solo de este tema, sinó de todos los que nos propone la farmacología. A este fin estructuraré el presente material, y la clase, siguiendo el hilo propuesto por una serie de interrogantes, que numero a continuación:
¿Qué aspectos anatómicos y fisiológicos podrían resultar relevantes para comprender la temática?
¿Cuáles son las patologías más frecuentes que se presentan en el sistema respiratorio?
¿Cuál es la sintomatología específica e inespecífica presente en las enfermedades respiratorias?
¿Cuáles son las drogas que se utilizan frecuentemente para el manejo de la sintomatología respiratoria?
¿Qué son los antitusígenos?
¿Cómo se clasifican los antitusivos y cuáles son los de aplicación más frecuente en medicina veterinaria?
¿Cuál es el mecanismo de acción de cada uno de ellos?
¿Qué formas farmacéuticas dosis y vías pueden usarse para administrarlos?
¿Dónde se metabolizan y por qué vía o vías se eliminan?
¿Cuáles son las posibles contraindicaciones y los eventuales efectos adversos que pueden aparecer con el uso de estas drogas?
¿Cómo definiría la acción mucolítica y espectorante?
Seguiremos este mismo esquema de interrogantes para broncodilatadores y estimulantes respiratorios.
Los invito a responder estas preguntas reflexionando junto a la lectura de los libros de textos que contamos como referencia.
Primero lo primero:
Para comenzar sería importante que recordemos que el sistema respiratorio cumple una función o varias funciones importantes pero podríamos citar básicamente 2 que resaltan: la realización del intercambio gaseoso de la sangre, asegurándose de esta manera el aporte de sangre a todo el organismo. Por otro lado es de destacar el rol crucial que juega en la regulación del equilibrio ácido base.
Para cumplir con esta función cuenta con vías respiratorias superiores, que incluyen a la cavidad nasal, faringe, laringe y tráquea. Por otra parte encontramos a las vías respiratorias inferiores, representadas por el árbol bronquial y los pulmones.
Para puntualizar cuestiones importantes debo resaltar dos grandes aspectos: en primer lugar, los mecanismos defensivos que llevan a cabo las vías aéreas superiores, luego haré una breve revisión referente al mecanismo mediante el cual se lleva a cabo la broncoconstricción y broncodilatación para mantener el tono del músculo liso bronquial.
Mecanismos de defensa de las vías aéreas:
Las superficies corporales realizan una importante tarea inmunitaria, las vías respiratorias, se distinguen en que están en íntimo contacto con el interior del organismo1, para cumplir su función de transporte del aire. No obstante es importante destacar que el transporte del aire se realiza en forma turbulenta, de manera que permanentemente se producen choques contra las paredes de los cornetes nasales, laringe, faringe, tráquea y bronquios. El epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado, que está revestido de mucus, que tienen la capacidad de retener partículas extrañas diminutas, solo aquellas de 1µm de diámetro pueden llegar a los alvéolos pulmonares, estas, allí son fagocitadas por macrófagos, que luego vuelven al mucus, que por acción ciliar lo expulsa mediante movimiento retrógrado hacia la faringe para luego ser deglutido y digerido en el estómago.
El tono del músculo liso bronquial:
Recordemos que cuando hablamos de tono, sin importar el tipo de músculo del que se trate hacemos referencia al estado mínimo de contracción permanente que estos poseen. En el caso del músculo liso bronquial el tono está garantizado por una serie de mecanismos que devienen en broncoconstricción o broncodilatación. Los mecanismos involucrados consisten en la estimulación de distintos receptores: por un lado aquellos que llevarán a broncoconstricción mediante los segundos mensajeros Inositol trifosfato (IP3) y el DAG (di-acil-glicerol ), encontrándose en contrapartida la acción de mediadores a través del AMPc (AMP, cíclico), mediante el cual se producirá broncodilatación. Dentro del primer grupo se encuentran los receptores H1 (histaminérgicos), M3 (muscarínicos) y α2 (adrenérgicos). En cuanto al segundo grupo se corresponden los receptores β2 (adrenérgicos) y los H2 (histaminérgicos). Podemos observar en el siguiente cuadro un resumen de los receptores expuestos.
Receptor
|
Mediador químico
|
acción
|
α 2
|
Adrenalina
|
broncoconstricción
|
H1
|
histamina
|
M3
|
Acetilcolina
|
β 2
|
Adrenalina
|
Broncodilatación
|
H2
|
Histamina
|
Patologías más frecuentes del aparato respiratorio de los animales domésticos:
Habiendo repasado los procesos fisiológicos más importantes, que nos ayudarán a entender luego la acción de los fármacos nos abocaremos ahora a enumerar brevemente algunas cuestiones referentes a las patologías respiratorias. Todas las especies de animales son por igual susceptibles a sufrir patologías respiratorias, fundamentalmente los primeros meses de vida, donde será importante la profilaxis: en materia productiva los cerdos resultan ser los más propensos, fundamentalmente en las crías intensivas donde el manejo promueve, generalmente, el hacinamiento y condiciones de temperatura y humedad que deben mantenerse constantes y reguladas para cada etapa. Son muy frecuentes en esta especie la rinitis atrófica y las neumonías, en caninos y felinos son frecuentes las neumonías, y EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). En equinos son destacadas las neumonías, rinitis y EPOC y en bovinos son frecuentes las traqueitis y neumonías.
Obviamente esta síntesis podría considerarse muy escueta, pero nos brindará una somera idea de las patologías a las que podríamos enfrentarnos como profesionales, los detalles fisiopatológicos que hacen a las mismas serán tratados en las asignaturas correspondientes, no obstante basado en la semiología ponderaré los síntomas en común de las patologías del sistema respiratorio, ellos son: tos, hipertermia, obstrucción de las vías aéreas y broncoconstricción y flujo nasal. El para cardiorespitatorio es una urgencia, que también puede manejarse desde el punto de vista farmacológico, junto a toda la sintomatología ya mencionada.
Drogas utilizadas para el manejo de la sintomatología respiratoria específica:
El siguiente cuadro resume los recursos terapéuticos disponibles, en términos de su clasificación, aplicación y mecanismos de acción:
Acción terapéutica
|
Drogas
|
Mecanismo de acción
|
Antitusígenos
|
De acción central: codeína
|
Agonistas mu, kappa, delta.
|
De acción periférica:
|
demulcentes antihistamínicos
expectorantes ?
|
Espectorantes
|
|
Aumentan, fluidifican secreciones.
|
Mucolíticos
|
|
Desestabilizan estructura mucopolisacáridos.
|
Broncodilatadores
|
Agonistas adrenérgicos β 2
Xantinas
Antagonistas muscarínicos
|
Relajación de músculo liso bronquial.
|
Estimulantes respiratorios
|
Doxapram
Niquetamida
|
Antagonista GABA.
Estimulan centro de respiración.
|
Antitusígenos:
Son drogas que se utilizan para atenuar la tos, ¿En qué casos? Solo están indicados en casos de tos improductiva, también llamada tos seca, la cual al no expulsar ningún tipo de secreción, representa un estímulo irritante, que en si mismo genera, al provocar irritación, un nuevo acceso de tos, tornándose en un círculo vicioso.
En este grupo se destacan las drogas antitusivas de acción central, que incluyen opioides y no opioides. Dada la dudosa eficacia de las drogas no opioides abordaré aquí solamente los opioides: los estudiamos dentro del grupo de los analgésicos, sin embargo 2 drogas: codeína y dextrometorfano poseen destacada actividad antitusígena. Estas drogas actúan como agonistas µ, κ y δ. Su modo de acción es la depresión del reflejo de la tos, inhiben la transmisión sináptica glutaminérgica de las aferencias procedentes de los receptores sensitivos de la via respiratoria.2 ¿Existen otros opiodes con actividad antitusígena? Por supuesto, la mayoría de ellos, particularmente aquellos con marcada actividad µ y κ la poseen, sin embargo presentan acción sobre otros puntos del organismo y pueden tener otros efectos como cardiovasculares y depresores de SNC. La codeína y destrometorfano poseen además la particularidad de no generar adicción, ni tener actividad estupefaciente, cuando es administrada en dosis apropiadas. Como acciones colaterales se pueden citar estreñimiento, posible parálisis del movimiento ciliar, lo que dificulta la expulsión del mucus y partículas a el adheridas.
Presentaciones y vías de administración: Como antitusígeno tanto codeína como dextrometorfano se presentan para su administración oral en forma de jarabes, los cuales cumplen, además, con una función de tipo demulcente, que trataremos más adelante como antitusígenos de acción periférica.
Otro de los grupos a tratar aquí es el de los antitusivos de acción periférica, que incluyen a los demulcentes (hidratos de carbono complejos como la miel, jarabes, etc), los cuales forman una capa protectora, que lubrica y disminuye la irritación por contacto a nivel faríngeo, los expectorantes (promueven una hidratación y aumento de la secreción de mucus a nivel del epitelio respiratorio), así, al fluidificar el mucus disminuyen la irritación que este produce por contacto. Aquí considero también a las drogas antihistamínicas, que son de especial utilidad en aquellos casos cuando la tos es de origen alérgico.
Expectorantes y mucolíticos:
Para analizar este tema sugiero recordar la referencia que he realizado acerca de la inmunidad del sistema respiratorio, recordemos que la actividad ciliar, junto a la producción de mucus del epitelio respiratorio ayudan a eliminar todo tipo de partículas, para ser expulsadas mediante el esputo. Sugiero dividir a los expectorantes en 2 grandes grupos: de acción refleja: entre los que se citan guayacol (guayfenesina o guayacolato de glicérido) y expectorantes salinos como el yoduro de sodio o potasio. Estas drogas actúan produciendo irritación gástrica, con lo que generan expectoración refleja vagal o bien, por otra parte existen drogas de acción directa, las cuales actúan sobre la mucosa, entre estas citaré: aceites escenciales, bálsamos y otras drogas que tienen acción expectorante y mucolítica: bromhexina junto a su metabolito activo, el ambroxol y la dembrexina.
La Bromhexina es una droga semisintética de origen vegetal (Adhatoda básica). Carece de actividad tóxica, cumple su acción mucolítica produciendo ruptura de las moléculas de mucopolisacáridos unidos a proteínas, lo que modifica las propiedades fisicoquímicas del mucus, facilitando su expectoración. Se absorbe rápidamente tras la administración oral, si bien, el máximo plasmático se alcanza a las 0,5 a 2 hs, su biodisponibilidad es menor, dada la importancia que reviste su metabolismo de primer paso. El ambroxol, que es uno de sus metabolitos activos es el que presenta actividad más potente, incluso comparada con la de la propia bromhexina.
Para terminar con este grupo de drogas haré referencia a los aceites esenciales (mentol, eucaliptol, etc) que actúan estimulando directamente a las células secretoras, realizando así su acción expectorante.
La acción mucolítica de la bromhexina se da también en otras drogas como acetilcisteína y tiloxapol, si bien estas últimas, debido a que se aplican en forma inhalatoria no son de uso frecuente en medicina veterinaria.
Broncodilatadores:
Según lo citado en la primera parte de este texto existen vías alternativas para lograr un efecto broncodilatador, podemos resumirlas en dos grandes grupos:
Drogas que estimulan la producción de AMPc.
Mediante este mecanismo actúan los Agonistas β2 selectivos como el clenbuterol, salbutamol y terbutalina y los agonistas β2 no selectivos (adrenalina, efedrina, isoproterenol). Respecto a estos últimos no haré referencia, dado que su uso con fines de broncodilatación no es frecuente, de ellos la Adrenalina y efedrina se reservan para casos de resucitación cardiopulmonar, dado que ellas, como el isoproterenol, tienen variados efectos a nivel de otros sistemas, como cardiovascular. Los agonistas selectivos mencionados se indican en toda patología que curse con broncoconstricción, destacándose en los casos de EPOC, particularmente en equinos, presentan la ventaja de no redundar en efectos secundarios sobre otros sistemas de la economía.
Drogas que bloquean la formación de IP3 y DAG.
Este mecanismo se lograría, si razonamos la cuestión con drogas antagonistas muscarínicos como la atropina, el ipratropio o el glicopirrolato. Estas drogas, salvo el ipratropio no poseen especificidad de acción sobre el músculo liso bronquial. El ipratropio se presenta para su administración inhalatoria, esto último sumado a su administración via inhalatoria y su baja capacidad de absorberse, lo hace poseer menores efectos a nivel sistémico. Puede potenciar sus efectos si se combina con salbutamol o clenbuterol. La atropina puede aumentar el movimiento ciliar.
Estimulantes respiratorios:
Se engloban dentro de los estimulantes del SNC, actúan predominantemente sobre el bulbo y la protuberancia. Los estimulantes respiratorios también son denominados analépticos, que significa “restauradores” dado que se utilizan para restaurar la función respiratoria y cardiovascular deprimidas.3
La droga más utilizada ern medicina veterinaria es el doxapram, del cual se sabe que actua sobre losquimiorreceptores aórtico y carotídeos, sin embargo también actúa como antagonista GABA a nivel bulbar, en los centros respiratorio y vasomotor. El doxapram posee un período de acción corto, dado que sufre una rápida redistribución en el organismo. Entre sus efectos tóxicos se encuentran taquicardia, rigidez muscular, hiperactividad y convulsiones. Se contraindica su uso en casos de obstrucción de las vías respiratorias y parálisis muscular por traumatismo. Se presenta para su administración por via parenteral, preferentemente intravenosa. ¿Cuáles son sus indicaciones terapéuticas? Se utilizan para estimular la respiración en shock, resucitación cardiopulmonar (RCP) y también puede indicarse para estimular la respiración, en el estadío de recuperación de una anestesia inhalatoria. Otros estimulantes respiratorios como niquetamida, pentilentetrazol y bemegrida carecen de aplicaciones terapéuticas en medicina veterinaria, dado que poseen efectos epileptogénicos.
|
