INTRODUCCIÓN
La vitamina D parece estar de moda en los artículos científicos y es que esta vitamina, además de ser un micronutriente esencial, debe considerarse como una hormona involucrada en un complejo sistema endocrino que regula la homeostasis mineral, protege de la integridad del esqueleto y modula el crecimiento y la diferenciación celular en una amplia variedad de tejidos.
La deficiencia de vitamina D manifiesta, que se caracteriza por hipocalcemia y/o hipofosfatemia y el raquitismo en los niños y la osteomalacia en los adultos, es ahora poco común en los países desarrollados, sin embargo la deficiencia subclínica de vitamina D si se produce en los países desarrollados y se asocia a la osteoporosis y aumento de riesgo de caídas.
¿CUÁLES SON LOS NIVELES SÉRICOS NORMALES DE VITAMINA D? SI SOLICITAMOS VALORES DE VITAMINA D, ¿HAY QUE SOLICITAR VALORES DE D2, D3, O MEDIR VITAMINA D TOTAL?
Los niveles de 25 hidroxivitamina D (25(OH)D) es el mejor indicador del estado global de la vitamina D ya que refleja el total de vitamina D obtenida tanto de la ingesta, como de la exposición solar, y de la conversión de los depósitos adiposos hepáticos. (No se recomienda la medición de D2, D3 por separado).
La concentración sérica de 25(OH)D óptima para le salud ósea es polémica, variando los niveles dependiendo de la literatura consultada. El Institute Of Medicine (IOM) concluye que niveles de 25(OH)D de 20ng/ml cubrirían los requerimientos del 97% de la población, por lo que el nivel de corte de 20 ng/ml sería el valor útil para los profesionales sanitarios en el manejo de los pacientes en la práctica clínica.
Se señala también el valor de 50 ng/ml como límite superior para la aparición de posibles efectos adversos (aumento de fracturas en pacientes tratados con altas dosis de vit D, estudios en conflicto que describen aumento de riesgo potencial de algunos tipos de cáncer y aumento de mortalidad con valores elevados de vitamina D).
¿CUÁL ES LA CANTIDAD DIARIA RECOMENDADA (CDR) DE VITAMINA D?
Según el IOM:
400 UI/día para < 1 año.
600 UI/día para edades comprendidas entre 1 y 70 años, incluso lactancia y embarazo.
800 UI/día para > 70 años.
Según la IOM, la evidencia sugiere que la mayoría de los individuos alcanzan las necesidades de ingesta recomendada para obtener niveles de 25(OHD) de al menos 20ng/ml, incluso en condiciones de mínima exposición al sol.
¿QUIÉNES SON LOS PACIENTES CON RIESGO DE DÉFICIT DE VITAMINA D?
Se describe como población de riesgo de déficit de vitamina D:
Pacientes de piel oscura.
Obesidad.
Toma de medicamentos que aceleran el metabolismo de la vitamina D (ej: fenitoína).
Hospitalizados y ancianos que viven en residencias.
Exposición solar eficaz limitada debido a la ropa de protección o el uso constante de protectores solares.
Osteoporosis.
Mala absorción intestinal, como enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca.
¿A QUIÉN ESTÁ INDICADO MEDIR NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D?
No se recomienda el cribado poblacional de déficit de vitamina D.
La medición de niveles séricos de 25(OH)D podría ser apropiada:
En los pacientes de riesgo. (ver arriba)
Cuando hay síntomas clínicos de raquitismo en niños u osteomalacia en adultos.
Podría estar indicada en adultos o niños con dolor óseo, niveles elevados de fosfatasa alcalina o PTH y niveles bajos de calcio o fósforo.
Proporcionar a los grupos de riesgo de déficit de vitamina D suplementos de dosis adecuadas de esa vitamina puede hacer que no sean necesarias las determinaciones analíticas. En todo caso, no hay evidencia de beneficio de medir niveles de 25(OH)D en la población asintomática.
SI SE DETECTA DÉFICIT DE 25(OH)D, ¿HAY QUE HACER ALGO MÁS?
La mayoría de los adultos sanos con deficiencia de vitamina D (25-OHD sérica < 20 ng / mL, pero > 10 ng/mL ) no requieren una evaluación adicional.
Los pacientes con niveles séricos 25OHD < 10 ng/mL sí se encuentran en riesgo de desarrollar osteomalacia. En tales pacientes, debería medirse: calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea, electrolitos, nitrógeno de urea en sangre (BUN), creatinina, y los anticuerpos antitransglutaminasa tisular (para evaluar la enfermedad celíaca ).
(Algunos editores UpToDate también miden pruebas similares en pacientes con 25OHD en suero entre 10 y 20 ng/ml).
Las radiografías se solicitarían ante la presencia de dolor óseo.
No se debe evaluar sistemáticamente la densidad mineral ósea en pacientes cuyo único factor de riesgo es niveles séricos bajos de vitamina D.
¿CÓMO TRATAMOS EL DÉFICIT DE VITAMINA D?
La dosis necesaria de vitamina D dependerá de la causa y la severidad del déficit. En la práctica se puede tratar:
Pacientes con 25(OH)D < 20ng/ml, con 50.000UI/semana, durante 6-8 semanas, y después dosis de mantenimiento, habitualmente de 800 UI/día, suficientes para mantener niveles adecuados de 25(OH)D. No se ha establecido si esta pauta es mejor que el tratamiento diario o mensual.
En mujeres embarazadas no se ha establecido la seguridad de esta pauta, por lo que se recomienda tratar el déficit de vitamina D con dosis más bajas, de 600-800 UI diarias.
En enfermedades asociadas a malabsorción, la dosis y la duración del tratamiento dependerán de la capacidad de absorción. Pueden ser necesarias dosis más altas de vitamina D, de hasta 10.000 a 50.000 UI/día. Si con estas dosis no se corrige el déficit pueden ser necesarios metabolitos hidroxilados de vitamina D, que se absorben más rápido, y la exposición al sol o a lámparas solares.
Aunque el IOM define el límite superior seguro de vitamina D en 4.000 UI/día.
¿CUÁNDO MONITORIZAR LOS NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D TRAS TRATAMIENTO?
Los adultos sanos que inician los suplementos de vitamina D (600 a 800 unidades al día) no requieren una medición de 25-OHD sérica inicial o de seguimiento después de comenzar la suplementación.
Los pacientes en tratamiento específico para la deficiencia de vitamina D, para verificar que se han conseguido niveles adecuados de vitamina D, se pueden medir los niveles pasados tres a cuatro meses del inicio del tratamiento. Pueden ser necesarios ajustes de dosis de la vitamina D y posteriores controles.
¿LOS SUPLEMENTOS DE VITAMINA D AUMENTAN LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA O REDUCEN LAS FRACTURAS ÓSEAS?
En mujeres postmenopaúsicas, o en hombres, con criterios diagnósticos de osteoporosis, los suplementos aislados de vitamina D no reducen, comparados con placebo, la tasa de fracturas, ni aumentan la densidad mineral ósea.
En pacientes con riesgo alto de caídas y fracturas, así como en pacientes institucionalizados, parece razonable suplementar la dieta con una dosis mínima de 800 UI/día de vitamina D y 1000-1200mg/día de calcio. Estas recomendaciones incluyen a pacientes tratados con bifosfonatos u otros tratamientos para la osteoporosis, ya que en todos los ensayos con estos fármacos se administran estos suplementos.
CONCLUSIONES
La exposición solar y una dieta equilibrada proporciona niveles adecuados de vitamina D a la mayor parte de la población.
No está indicado medir niveles de vitamina D en población general.
El uso de vitamina D para la prevención de la osteoporosis en adultos sin factores de riesgo específicos para la deficiencia de la vitamina D parece ser inapropiado.
La osteopenia no se considera un factor de riesgo para déficit de vitamina D, por lo que no estaría indicado solicitar niveles séricos de la misma a esta paciente. (Podría ser adecuado en pacientes con osteoporosis).
OPINIÓN PERSONAL DEL CASO:
Este caso aparte de suponerme un incidente crítico en la consulta, que me llevó a realizar esta revisión y ampliar mis conocimientos sobre el tema, me hizo reflexionar sobre varios aspectos que ya hemos comentado en otras ocasiones:
Gran variabilidad en la práctica clínica de los diferentes profesionales, lo cual es difícil de entender para los pacientes, y para algunos de nosotros.
Importancia de la relación médico-paciente para que los pacientes puedan entender la negativa a peticiones de otros especialistas.
Importancia en utilizar en la práctica habitual la medicina basada en la evidencia, sin la cual nuestro trabajo pierde el sentido.
BIBLIOGRAFÍA:
Bess Dawson-Hughes, MD. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. This topic last updated: oct 24, 2013. UpToDate.
Rosen HN. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis. This topic last updated: ago 28, 2013.In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
¿Los suplementos de vitamina D aumentan la densidad mineral ósea en pacientes con osteoporosis? Biblioteca virtual. murciasalud. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19680&idsec=453
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