Examen Físico General
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Examen Físico General.Pulso arterialEn esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes: Pulso carotídeo. Sobre el recorrido de las arterias carotídeas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. (No conviene presionar mucho ni masajear en personas mayores por el riesgo de desprender placas de ateroma) Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. Pulso braquial. También llamado, humeral, se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial Pulso poplíteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito prono o dorsal (en este caso conviene flectar un poco la rodilla). Puede convenir efectuar una palpación bimanual. Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. El radial y el braquial son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podría servir. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Taquicardia sobre los 90 lpm: Bradicardia. bajo los 60 lpm La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. Tipos de pulsos arteriales: Pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente corresponde a un extrasístole). Se encuentra en intoxicaciones por digital. Pulso céler o en martillo de agua: Es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando con todos los dedos, con lo que el pulso se hace aún más notorio ("martillo de agua"). Pulso dícroto: Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoídea pero es casi imposible de palpar Pulso filiforme: Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). Arritmia completa: Pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular. Arritmia respiratoria: Consiste en un aumento de la frecuencia cardíaca durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal Pulso paradójico: Corresponde a una disminución acentuada de la presión sistólica durante la inspiración (más de 10 mm Hg o sobre 10% de la presión sistólica inicial). Se puede registrar por palpación o usando un esfigmomanómetro. Corresponde a la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración. Se ve en tamponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolías pulmonares masivas. Conviene destacar que en estas situaciones, las venas yugulares se ingurgitan, a diferencia de lo que en condiciones normales ocurre (que es que se colapsen). Pulso parvus et tardus: Lo de "parvus" se refiere a que es de poca amplitud, y "tardus", que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas Representación gráfica de los pulsos:Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente:
Auscultación de los pulsos:Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). Preguntas.
Del Examen Físico General 9. RespiraciónEn esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración:espiración = 5:6). Frecuencia respiratoria:
Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. Puede darse una respiración de predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente), costal (como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Si el paciente está acostado, al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se vuelve más prominente (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Respiración paradójica: Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular, en la que el diafragma no se está contrayendo. El paciente respira ayudado por la musculatura intercostal y los músculos accesorios. En la inspiración se genera una presión negativa dentro del tórax, que arrastra el diafragma hacia arriba. Como consecuencia, el abdomen en vez de expandirse, se deprime (colocar mano sobre el abdomen). Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (ej.: crisis asmática o limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado. Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los espacios supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos:
Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilación: Se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. Respiración de Kussmaul: Es una respiración de mayor amplitud. Se observa en acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada). Respiración periódica de Cheyne-Stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiración de Kussmaul, Respiración de Cheyne-Stokes. Preguntas:
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| Ubicación | Temperatura Normal |
| Boca | Hasta 37,3 °C |
| Axila | 36,2 °C —37,0 °C |
| Ingle | Hasta 37° C |
| Recto | Hasta 37,6 °C |
Cualquier aumento por sobre los valores normales en cada ubicación, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis???).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC.
La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el caso. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF). En estos casos, 37ºC corresponden a 98,6ºF.
| Fórmula para cambiar de ºC a ºF: ºF = (ºC x 9/5) + 32 Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF — 32) x 5/9. |
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado de secarla y que la punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta del termómetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5ºC.
Hipotermia: cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0ºC;
Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
Las causas de fiebre son:
Infecciones (causa más frecuente de fiebre)
Algunos cánceres (ej.: linfomas, hipernefromas).
Enfermedades inmunológicas o alérgicas (ej.: fiebre por drogas).
Enfermedades del mesénquima (ej.: lupus eritematoso, vasculitis).
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Hoy en día, es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han descrito
Curva héctica o séptica: se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente, son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.
Fiebre de origen desconocido: cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.
Fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.
Preguntas.
¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?
¿Qué es una fiebre héctica?
¿Qué es una fiebre facticia?
¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?
¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas?
¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?
Del Examen Físico General
11. Presión arterial
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes factores:
Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )
Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonómico.
Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presión sistólica y otra diastólica.La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco o algunas drogas, etc.
¿Con qué se mide la presión arterial?
Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo o la pierna y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
¿Cómo se mide la presión arterial?
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuarla en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). También frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y también de pie (o por lo menos sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta (en la que existe una zona estrecha) o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas.
El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte su colocación. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella quede sobre la arteria braquial. Además, debe estar a la altura del corazón. Si queda más abajo que éste, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón durante la medición).
Para saber hasta dónde subir la presión al inflar el manguito, conviene palpar el pulso radial durante el procedimiento. Desde el momento que desaparece, se sigue subiendo la presión unos 30 mm de Hg adicionales. Esto evita comprimir el brazo más de lo necesario. Al desinflar el manguito, se capta el momento en que nuevamente se palpa el pulso y ésta es la presión sistólica palpatoria. Se esperan 15 a 30 segundos con el manguito desinflado. Luego se repite la medición, pero esta vez teniendo la campana del estetoscopio apoyada en el pliegue cubital, sobre la arteria braquial. Se infla el manguito unos 30 mm de Hg sobre la presión sistólica palpatoria y se desinfla lentamente mientras se ausculta. La aparición de los primeros ruidos correspondientes a latidos del pulso determina la presión sistólica auscultatoria. Tanto el registro obtenido por la palpación como por la auscultación deben ser parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.
Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.
La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.
Medición de presión arterial con un manguito normal en pacientes obesos.
En pacientes obesos en los cuales el manguito resulte muy estrecho de aplicar en el brazo, perfectamente se puede poner en el antebrazo, 2 dedos proximal a la muñeca y sobre la arteria radial. Se debe conservar la misma técnica tanto palpatoria como auscultatoria. Cabe recordar que el antebrazo, debe estar a la altura del corazón.
Medición de la presión arterial en la pierna.
En el caso de llegar a medir la presión en la pierna, habitualmente se aplica el manguito en el muslo y se registra el pulso en la fosa poplítea. Para esto es mejor que el paciente esté en decúbito prono. En este caso, se necesita un manguito grande, como el que se usa en personas obesas.
Valores normales de la presión arterial:
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg.
Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg.
Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados.
Hipertensión arterial.
Una presión arterial óptima sería de 120/80 mm Hg o un poco menor. La presión arterial se considera normal hasta valores de 130/85 mm Hg; hasta 140/90 mm Hg sería normal alta. Sobre los 140/90 mm Hg la presión está elevada y se comienza a hablar de hipertensión arterial.
Para definir que alguien es hipertenso (especialmente si la elevación es leve), se recomienda tener dos o más mediciones sobre 140/90 mm Hg, tomadas en distintas oportunidades. Otro elemento que ayuda al diagnóstico es encontrar compromiso de parénquimas atribuible a hipertensión arterial (ej.: retinopatía hipertensiva, hipertrofia del ventrículo izquierdo).
Si sólo la presión sistólica está elevada (sobre 140 mm Hg) y la diastólica es normal (bajo 90 mm Hg), se habla de hipertensión arterial de predominio sistólico.
| CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (EN ADULTOS): (*) | ||
| Categoría | Presión sistólica [mm Hg] | Presión diastólica [mm Hg] |
| Normal | < 130 | < 85 |
| Normal alto | 130 — 139 | 85 — 89 |
| Hipertensión: | | |
| LeveModeradaSevera | 140 — 1591 60 — 179 > 180 | 90 — 99 100 — 109 > 110 |
| (*) Cuando la presión sistólica y la diastólica medidas corresponden a distinta categoría, se clasifica según la categoría más alta. | ||
Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente?
¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método auscultatorio?
¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?
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