Antecedentes heredo familiares






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títuloAntecedentes heredo familiares
fecha de publicación30.07.2015
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Hospital Ángeles PEDREGAL .



HISTORIA CLÍNICA

Tipo de Interrogatorio:

Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Género

Femenino

Edad

45 años

Escolaridad

Secundaria

Médico Tratante

XXXXXXXX

Religión

Católica

Ocupación

Ama de casa

Lateralidad

Diestra

Estado Civil

Casada

Origen

Tula, Hidalgo

Residencia

Tula, Hidalgo

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Padre

Finado, no refiere edad de fallecimiento, niega crónico-degenerativos

Madre

Viva, portadora de Diabetes Mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica

Hermanos

3, vivos, aparentemente sanos

Hijos

2, vivos, aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vivienda

Cuenta con luz, agua y drenaje. No cuenta con teléfono

Higiénicos

Regulares en calidad y cantidad

Dietéticos

Regular en calidad y cantidad

Actividad Física

Sedentario

Tabaquismo

Negado

IT

-

Etilismo

Negado

Toxicomanías

Negadas

Inmunizaciones

Referido como completo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Alérgicos

Negado

Quirúrgicos

Cuadrantectomía izquierda con linfadenectomía y ooforectomía bilateral en 2005

Transfusionales

Positivos, múltiples, último en 2007

Traumáticos/Ortopédicos

Fractura de ortejos izquierdos y derechos en 2006 y 2007 respectivamente, tratados de manera conservadora

Infecto-contagiosos

Negado

Crónico Degenerativos

Cáncer de mama izquierda en 2005, recibió tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia (4 ciclos de epirrubicina y ciclofosfamida y 2 ciclos de Taxotere, Carboplatino y Anastrazol) más tratamiento quirúrgico mencionado, actualmente en seguimiento por Oncología médica, en tratamiento de sostén con Tamoxifeno 1 tab/ día, sin aparentes metástasis

Diabetes Mellitus 2, con diagnóstico en 2006, en tratamiento actual con insulina NPH 12 U por día

Púrpura Trombocitopenica Trombótica, diagnosticada en 2007, requirió manejo con inmunoglobulina y prednisona, actualmente en tratamiento a base de azatioprina 25mg/día

Síndrome de Sjögren, de diagnóstico en 2007, tratada con Cromoglicato de sodio e hipromelosa

Osteoporosis desde 2008, secundaria a hipogonadismo y esteroides, en manejo actualmente con carbonato de calcio y calcitriol

Insuficiencia Renal Crónica -KDOQI 2- diagnosticada en 2008, (tasa de filtración por MDRD 60.5ml/min), por protocolo de estudio con creatinina entre 1.1-1.6mg/dl, con incapacidad para acidificar la orina, hipostenuria, hipokalemia leve a moderada, con factores de riesgo para progresión del daño renal.

PADECIMIENTO ACTUAL.


Acude a Consulta Externa de nefrología el 23 de Agosto, con astenia, adinamia, hiporexia de 1 semana de evolución, con náuseas y vómito, de contenido gástrico. Negó ingesta de nefrotóxicos, niega fiebre, sintomatología genitourinaria, diarrea o afección a otro nivel. Refirió adecuado apego terapéutico.
Se reciben exámenes de laboratorio y se encuentra con elevación de azoados, con creatinina de 4.17mg/dl, previa en 2.17 mg/dL (04/julio) y trombocitopenia, con plaquetas 26mil.
Se decide ingreso a hospitalización para manejo especializado


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Síntomas Generales

Lo referido en padecimiento actual

Órganos de los sentidos

Niega hipoacusia, anosmia o cacosmia, acufenos, fosfenos, disestesias o parestesias.

Cardiopulmonar

Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial, niega tos, niega edema

Digestivo

Lo referido en padecimiento actual

Genitourinario

Niega disuria o poliuiria, polaquiuria, pujo o tenesmo vesical.

Musculo esquelético

Niega debilidad, mialgias, artralgias, disminución de arcos de movilidad

Endocrinológico

Niega intolerancia al calor o frío, polidipsia o polifagia.

Piel

Niega hematomas, eritema, máculas o pápulas.

Neurológico

Niega alteraciones del estado de conciencia, disestesias, parestesias o paresias.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

FC(lpm)

80

FR (rpm)

16

Temp (°C)

36.5

TA (mmHg)

100/70

Peso (kg)

45

Talla (m)

1.56

IMC

18.5

SaO2(FiO2)

97% (21%)

Habito Externo

Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, consciente, orientada en las tres esferas, con palidez de tegumentos +, mucosa oral ligeramente deshidratada

Cráneo y cuello

Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, ojos simétricos, pupilas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral ligeramente deshidratada, faringe impresiona sin alteraciones, cuello cilíndrico tráquea central, tiroides no palpable

Cardiopulmonar

Tórax simétrico, normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación con murmullo vesicular bilateral, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos con adecuada intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados

Abdomen

Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o media, no visceromegalias, con peristalsis normoactiva en los cuatro cuadrantes.

Extremidades

Extremidades íntegras, normotróficas, con llenados capilares inmediatos, pulsos distales presentes, con adecuada sensibilidad distal. Edema en miembros pélvicos + hasta tercio distal

Neurológico

Glasgow de 15 puntos, alerta, orientada, funciones mentales y nervios craneales sin alteraciones. Marcha sin alteraciones. Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades. Reflejos ++ en las cuatro extremidades. Tono conservado. Sensibilidad conservada.

LABORATORIO Y GABINETE.

Laboratorio

Glu 92, Urea 110, Creat 4.17, Na 143, K 3, Cl 109

EGO pH 7, densidad 1.005, leu 2-4/c, nitritos negativo, proteínas 30mg/dL, glucosa negativo, cetonas negativo, urobilinogeno negativo, bilirrubinas negativo, eritrocitos incontables, turbidez ámbar

Gasometría venosa pH 7.31, HCO3 15.9, pO2 33.3, pCO2 31.7, saturación 56%





Realizó

Azucena Espinosa Sevilla R1MI

Supervisó

Dra. Pamela Vázquez Gutiérrez R3MI/ Dra. Lizett Carrillo Ocampo R3MI

P. Titular

Dr. Enrique Díaz Greene

P. Adjunto

Dr. Federico Rodríguez Weber





HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055

OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C...V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

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