Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (epoc)






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Actividad, ejercicio y sueño.


El efecto del ejercicio físico en personas con EPOC sobre la capacidad de ejercicio y la calidad de vida es significativo. Se indicará tipo y duración de ejercicio diario, actividades de tiempo libre. Se recomienda ejercicio aeróbico en función de la tolerancia. Recabar información acerca del sueño, somnolencia y ronquidos. El paciente debe conocer las expectativas con la evolución de su enfermedad, si se han producido cambios en las cosas que puede hacer, en su vida familiar, relaciones sociales y limitaciones económicas.


  1. Medidas generales


Vacunación antigripal. Reduce el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC a partir de la tercera semana de vacunación. Se recomienda anualmente y se debe captar activamente a los no vacunados dejando constancia de ello en la historia clínica.
Vacunación antineumocócica. Actualmente se considera que en sujetos inmunocompetentes la EPOC al igual que el tabaquismo son patologías de base incluidas en las recomendaciones de vacunación antineumocócica y los pacientes deben vacunarse. Muchas personas mayores de 60 años en nuestra comunidad han recibido la vacuna polisacárida 23 valente. A tenor de los conocimientos y guías actuales deben recibir preferentemente al menos una dosis de vacuna conjugada 13 valente que se administrará siempre antes que la vacuna polisacárida 23 valente en aquellos casos en los que la revacunación con ésta esté indicada.

Tabla 14. Test de Fagerström para la dependencia de la nicotina

Pregunta

Respuesta

Puntos

Cuanto tiempo pasa desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo

- Hasta 5 minutos

- Entre 6 y 30 minutos

- Entre 31 y 60 minutos

- Más de 61 minutos


3

2

1

0

Encuentra difícil no fumar en lugares donde no está permitido, como en el cine o en la biblioteca



  • No

1

0

¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar?

- El primero de la mañana

- Cualquier otro

1

0

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

  • 10 ó menos

  • 11-20

  • 21-30

  • 31 ó más

0

1

2

3

¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas, después de levantarse, que durante el resto del día?



  • No

1

0

¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?



  • No

1

0


0-3 puntos : dependencia baja; 4-7 puntos : dependencia moderada; 8 a 10 puntos : dependencia alta;
Tabla 15. Test de motivación para dejar de fumar (Test de Richmond):

1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

No 0

SÍ 1

2. ¿Cuánto interés tiene en dejarlo?

Nada 0

Algo 1

Bastante 2

Mucho 3

3. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas?

Definitivamente No 0

Quizás 1

Sí 2

Definitivamente Sí 3

4. ¿Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses?

Definitivamente No 0

Quizás 1

Sí 2

Definitivamente Sí 3

Puntuación de:

Menor o igual a 4: Motivación baja; entre 5 y 6 : Motivación media; Más de 7 : Motivación Alta

Exacerbación de la EPOC
La exacerbación o agudización de la EPOC se caracteriza por un empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es agudo en su inicio y hace necesario un cambio en el tratamiento.
Las exacerbaciones producen un deterioro de la calidad de vida, generan elevados costes, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Se estima que al menos el 50% de las exacerbaciones no son comunicadas al médico.

Diagnosticaremos una nueva agudización ante un empeoramiento de los síntomas 4 semanas después de completar el tratamiento de la exacerbación previa.
En un paciente con EPOC pueden producirse otros procesos tanto respiratorios como no-respiratorios que podemos confundir con una agudización: así, neumotórax, neumonía, cáncer de pulmón, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, obstrucción de las vías aéreas altas, depresión respiratoria por drogas, alcohol, yatrogenia por hipnóticos y sedantes, O2 a altas concentraciones, cardiopatía isquémica, arritmias y bloqueos AV, o incumplimiento terapéutico, quedan fuera del concepto de agudización y deben ser valorados.

Diagnóstico de exacerbación de EPOC.
La sospecha clínica de exacerbación existirá ante:
Diagnóstico previo de EPOC: si no se ha hecho espirométricamente se utilizará el término “posible exacerbación” de EPOC y se deberá confirmar con dicha prueba.

Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios (disnea, volumen de esputo y cambios en la coloración). Para ello habrá que describir la situación basal del paciente y la disnea se medirá por la escala MRC.
No haber recibido tratamiento para otra exacerbación en las últimas 4 semanas. (En este caso hablaríamos de recaída o fracaso terapéutico)
Se confirmará el diagnóstico de exacerbación de EPOC si además de cumplir los 3 criterios anteriores se han descartado otras causas secundarias de disnea. (Figura 7)
Figura 7. Diagnóstico de la exacerbación de la EPOC. Tomado de GesEpoc
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía

Diagnóstico de exacerbación de EPOC
Sospecha clínica
EPOC
Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)

+
≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización

+

Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

    1. Valorar la gravedad de la exacerbación

Tras establecer el diagnóstico de agudización es imprescindible señalar la gravedad del episodio. (Tabla 16).

Tabla 16. Criterios para establecer la gravedad de la exacerbación de la EPOC

Exacerbación muy grave

(o amenaza vital)


Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

  • Parada respiratoria

  • Disminución del nivel de conciencia

  • Inestabilidad hemodinámica

  • Acidosis respiratoria grave ( pH < 7.30 )




Exacerbación

grave


Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los criterios de amenaza vital:

  • Disnea 3-4 de la escala MRC

  • Cianosis de nueva aparición

  • Utilización de la musculatura accesoria

  • Edemas periféricos de nueva aparición

  • SaO2<90% o PaO2< 60 mmHg

  • PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)

  • Acidosis respiratoria moderada ( pH: 7.30 - 7.35 )

  • Comorbilidad significativa grave

  • Complicaciones ( arritmias graves, insuficiencia cardiaca )




Exacerbación

moderada


Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores:

  • FEV1 basal < 50%

  • Comorbilidad cardiaca no grave

  • Historia de 2 o más agudizaciones en el último año




Exacerbación

leve


No se debe cumplir ningún criterio previo


3.- Etiología
El 50-70% de las exacerbaciones son de origen infeccioso, 5-10% se deben a contaminación ambiental (ozono, partículas ≤ 10μm de diámetro, dióxido de sulfuro, dióxido de nitrógeno). En un 35% de los casos la etiología no se llega a conocer.
Una vez valorado el paciente y conocida su situación de gravedad, se instaurará tratamiento ambulatorio o se derivará a Urgencias hospitalarias (Tablas 17 y 18, Figura 8)


Tabla 17. Indicaciones de derivación hospitalaria en una agudización de EPOC

  • Agudización grave o muy grave

  • Fracaso terapéutico en exacerbaciones moderadas (evolución desfavorable o empeoramiento en 12 – 24 h a pesar del tratamiento)

  • EPOC grave con dos o más agudizaciones en el último año




  • EPOC agudizada subsidiaria de ventilación u oxigenoterapia

  • Descartar otros diagnósticos: neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca o embolismo pulmonar

  • Escaso apoyo en domicilio

  • Deterioro del estado general y/o comorbilidad que pueda agravar la función respiratoria



Tabla 18. Tramitación de derivación hospitalaria en una agudización de EPOC desde Atención Primaria.

Información mínima que debe acompañar al paciente

  1. Motivo de la derivación. Sintomatología (disnea, características de esputo)

  1. Gravedad basal de la EPOC

  1. Exploración física: Nivel de conciencia, cianosis, uso de músculos accesorios, edemas, tensión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca

  1. Antecedentes del paciente: enfermedades asociadas

  1. Pruebas realizadas: pulsioximetría, Rx, ECG, y/o analítica.

  1. Descripción completa de tratamiento previo y actual



Tratamiento farmacológico de la exacerbación de EPOC
En la exacerbación de la EPOC la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta. Las pautas e intensidad del tratamiento a seguir deberán ser adecuadas a cada paciente, en función de la posible etiología de la exacerbación y de su gravedad.


  1. Broncodilatadores:


Broncodilatadores de corta duración (BDCD): de elección en el tratamiento de la exacerbación. Agonistas ß-2 adrenérgicos (salbutamol y terbutalina) y/o anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) si fuera necesario.
Broncodilatadores de larga duración (BDLD): Si el paciente los está utilizando no deben suspenderse durante el tratamiento de la exacerbación. (Tabla 19 )



Tabla 19. Dosis de broncodilatadores de acción corta a emplear en una exacerbación de EPOC

Salbutamol: 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).

Terbutalina: 500-1000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h).

Ipratropio: 80 – 120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/ 4-6 h).




Medicación nebulizada

Salbutamol 2,5-10 mg y/o ipratropio 0,5 mg /4-6h.



  1. Optimizar el tratamiento de la comorbilidad si existe: (HTA, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardiaca o diabetes).




  1. Antibióticos: Se utilizarán:



  • Ante sospecha de infección bacteriana.

  • Si cambia el color del esputo en la exacerbación

  • En exacerbación moderada/grave si aumenta la disnea y el volumen del esputo

  • En exacerbaciones muy graves si el paciente requiere asistencia ventilatoria (en estos casos la cobertura antibiótica disminuye la incidencia de neumonías y mortalidad). Ver Tabla 20.



Tabla 20. Recomendación sobre el uso de antibióticos en la exacerbación de la EPOC. Tomado de GesEPOC

Gravedad

exacerbación

Gérmenes

Antibiótico

de elección

Alternativas

Exacerbación leve

A

H. influenzae

S. pneumoniae

M. catarrhalis

Amoxicilina

+ ácido clavulánico

Cefditoren

Moxifloxacino

Levofloxacino

Exacerbación moderada

B

Igual que grupo A + S. pneumoniae resistente a penicilina

Enterobacterias

Moxifloxacino

Levofloxacino

Amoxicilina + ácido clavulánico

Cefditoren

Exacerbación grave/muy grave sin riesgo de infección por Pseudomona

Igual que grupo B

Moxifloxacino

Levofloxacino

Amoxicilina + ácido clavulánico

Ceftriaxona

Cefotaxima

Exacerbación grave/muy grave con riesgo de infección por Pseudomona

Igual que grupo B +

Pseudomona aeruginosa (1)

Ciprofloxacino

Levofloxacino a dosis altas (2)

ß-lactamasa con actividad anti-Pseudomona (3)

  1. Criterios de sospecha de infección por Pseudomona:

    • Más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

    • FEV1 < 50% del predicho

    • Presencia de bronquiectasias

    • Aislamiento previo de Pseudomona en esputo en fase estable o en agudización previa.

  2. 500 mg cada 12 horas

Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima



  1. Corticosteroides Sistémicos


Son eficaces en las exacerbaciones moderadas/graves. Se recomienda prednisona oral a dosis de 0,5 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) o equivalente, durante 7-10 días con supresión brusca. También se pueden utilizar en exacerbaciones leves que no responden al tratamiento inicial.


  1. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa


Si en el curso de una exacerbación el paciente debe permanecer encamado o inactivo, se recomienda el uso profiláctico de heparinas de bajo peso molecular en dosis moderadas.
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