Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (epoc)
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Actividad, ejercicio y sueño. El efecto del ejercicio físico en personas con EPOC sobre la capacidad de ejercicio y la calidad de vida es significativo. Se indicará tipo y duración de ejercicio diario, actividades de tiempo libre. Se recomienda ejercicio aeróbico en función de la tolerancia. Recabar información acerca del sueño, somnolencia y ronquidos. El paciente debe conocer las expectativas con la evolución de su enfermedad, si se han producido cambios en las cosas que puede hacer, en su vida familiar, relaciones sociales y limitaciones económicas.
Vacunación antigripal. Reduce el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC a partir de la tercera semana de vacunación. Se recomienda anualmente y se debe captar activamente a los no vacunados dejando constancia de ello en la historia clínica. Vacunación antineumocócica. Actualmente se considera que en sujetos inmunocompetentes la EPOC al igual que el tabaquismo son patologías de base incluidas en las recomendaciones de vacunación antineumocócica y los pacientes deben vacunarse. Muchas personas mayores de 60 años en nuestra comunidad han recibido la vacuna polisacárida 23 valente. A tenor de los conocimientos y guías actuales deben recibir preferentemente al menos una dosis de vacuna conjugada 13 valente que se administrará siempre antes que la vacuna polisacárida 23 valente en aquellos casos en los que la revacunación con ésta esté indicada. Tabla 14. Test de Fagerström para la dependencia de la nicotina
0-3 puntos : dependencia baja; 4-7 puntos : dependencia moderada; 8 a 10 puntos : dependencia alta; Tabla 15. Test de motivación para dejar de fumar (Test de Richmond): 1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No 0 SÍ 1 2. ¿Cuánto interés tiene en dejarlo? Nada 0 Algo 1 Bastante 2 Mucho 3 3. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas? Definitivamente No 0 Quizás 1 Sí 2 Definitivamente Sí 3 4. ¿Cabe la posibilidad de que sea un "No fumador" en los próximos seis meses? Definitivamente No 0 Quizás 1 Sí 2 Definitivamente Sí 3 Puntuación de: Menor o igual a 4: Motivación baja; entre 5 y 6 : Motivación media; Más de 7 : Motivación Alta Exacerbación de la EPOC La exacerbación o agudización de la EPOC se caracteriza por un empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es agudo en su inicio y hace necesario un cambio en el tratamiento. Las exacerbaciones producen un deterioro de la calidad de vida, generan elevados costes, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Se estima que al menos el 50% de las exacerbaciones no son comunicadas al médico. Diagnosticaremos una nueva agudización ante un empeoramiento de los síntomas 4 semanas después de completar el tratamiento de la exacerbación previa. En un paciente con EPOC pueden producirse otros procesos tanto respiratorios como no-respiratorios que podemos confundir con una agudización: así, neumotórax, neumonía, cáncer de pulmón, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, obstrucción de las vías aéreas altas, depresión respiratoria por drogas, alcohol, yatrogenia por hipnóticos y sedantes, O2 a altas concentraciones, cardiopatía isquémica, arritmias y bloqueos AV, o incumplimiento terapéutico, quedan fuera del concepto de agudización y deben ser valorados. Diagnóstico de exacerbación de EPOC. La sospecha clínica de exacerbación existirá ante: Diagnóstico previo de EPOC: si no se ha hecho espirométricamente se utilizará el término “posible exacerbación” de EPOC y se deberá confirmar con dicha prueba. Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios (disnea, volumen de esputo y cambios en la coloración). Para ello habrá que describir la situación basal del paciente y la disnea se medirá por la escala MRC. No haber recibido tratamiento para otra exacerbación en las últimas 4 semanas. (En este caso hablaríamos de recaída o fracaso terapéutico) Se confirmará el diagnóstico de exacerbación de EPOC si además de cumplir los 3 criterios anteriores se han descartado otras causas secundarias de disnea. (Figura 7) Figura 7. Diagnóstico de la exacerbación de la EPOC. Tomado de GesEpoc Embolia pulmonar Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía Diagnóstico de exacerbación de EPOC Sospecha clínica EPOC Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización + Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC
Tras establecer el diagnóstico de agudización es imprescindible señalar la gravedad del episodio. (Tabla 16).
3.- Etiología El 50-70% de las exacerbaciones son de origen infeccioso, 5-10% se deben a contaminación ambiental (ozono, partículas ≤ 10μm de diámetro, dióxido de sulfuro, dióxido de nitrógeno). En un 35% de los casos la etiología no se llega a conocer. Una vez valorado el paciente y conocida su situación de gravedad, se instaurará tratamiento ambulatorio o se derivará a Urgencias hospitalarias (Tablas 17 y 18, Figura 8)
Tratamiento farmacológico de la exacerbación de EPOC En la exacerbación de la EPOC la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta. Las pautas e intensidad del tratamiento a seguir deberán ser adecuadas a cada paciente, en función de la posible etiología de la exacerbación y de su gravedad.
Broncodilatadores de corta duración (BDCD): de elección en el tratamiento de la exacerbación. Agonistas ß-2 adrenérgicos (salbutamol y terbutalina) y/o anticolinérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio) si fuera necesario. Broncodilatadores de larga duración (BDLD): Si el paciente los está utilizando no deben suspenderse durante el tratamiento de la exacerbación. (Tabla 19 )
Son eficaces en las exacerbaciones moderadas/graves. Se recomienda prednisona oral a dosis de 0,5 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) o equivalente, durante 7-10 días con supresión brusca. También se pueden utilizar en exacerbaciones leves que no responden al tratamiento inicial.
Si en el curso de una exacerbación el paciente debe permanecer encamado o inactivo, se recomienda el uso profiláctico de heparinas de bajo peso molecular en dosis moderadas. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
