Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (epoc)






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títuloGuía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (epoc)
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B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

E 6 MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149

*IMC: Índice de masa corporal; mMRC: escala modificada de la MRC; 6 MM: distancia recorrida (metros) en la prueba de marcha de los 6 minutos.

Riesgo de mortalidad creciente agrupado en cuartiles: 0-2, 3-4, 5-6 y 7-10 puntos.
GesEPOC propone una clasificación de gravedad en 5 niveles (desde I leve a V final de vida) basada en los cuartiles de los índices multidimensionales BODE y BODEx, de acuerdo a lo expresado en la figura 2. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a 5 deberán ser remitidos al neumólogo para realizar una prueba de marcha y precisar su nivel de gravedad en base al índice BODE.

Figura 2. Clasificación de la gravedad de la EPOC según la evaluación multidimensional. Tomada de GesEPOC



Dentro de un mismo nivel de gravedad existen otros parámetros que se deben tener en cuenta para valorar la repercusión de la enfermedad y así modular la intensidad del tratamiento: a) gravedad de los síntomas, b) frecuencia e intensidad de las agudizaciones, incluyendo leves y moderadas, y c) deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud. Para evaluarlo se aconseja el empleo del cuestionario CAT (“COPD Assessment Test”) estandarizado, razonablemente breve y sencillo como para poder ser usado en la práctica clínica. Con 8 preguntas y 5 puntos posibles en cada una, los resultados más altos se relacionan con un mayor impacto de la EPOC en la vida del paciente (Figura 3).


Figura 3. Cuestionario CAT (COPD Assessment Test)

Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo

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No tengo flema (mucosidad) 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho completamente lleno flema

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No siento ninguna opresión 0 1 2 3 4 5 Siento mucha opresión en el pecho

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Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire 0 1 2 3 4 5 Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire

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No me siento limitado para realizar actividades domésticas 0 1 2 3 4 5 Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas
Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco 0 1 2 3 4 5 No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco
Duermo sin problemas 0 1 2 3 4 5 Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco

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Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna energía
Puntuación total:_______

Disponible en: http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm

(Nota para la imprenta: en esta figura buscar un formato que quede suficientemente claro. Similar al de la página web que se indica arriba)

Espirometría.
La espirometría mide el volumen de aire movilizado por los pulmones en función del tiempo (flujo) y determina la obstrucción al flujo aéreo. Es una prueba fundamental en el diagnostico y evaluación de la EPOC.
El medico explicará al paciente la razón de la espirometría, en qué consiste, la importancia de su colaboración, las recomendaciones básicas para acudir a la prueba y la conveniencia de evitar la administración de fármacos broncodilatadores en las horas previas al estudio.
Las contraindicaciones y limitaciones de la espirometría se describen en la Tabla 6.

Tabla 6. Espirometría



Contraindicaciones

Limitaciones

Angor inestable o IAM reciente

Aneurisma torácico > 6 cm.

Desprendimiento de retina.

Hemoptisis reciente.

Imposibilidad física o mental.

Falta de comprensión o colaboración para realizar la prueba.

Neumotórax

Inestabilidad hemodinámica


Aneurisma cerebral, torácico o abdominal.

Cirugía reciente ocular, torácica o abdominal.

Crisis hipertensivas

Estados nauseosos

Dolor al realizar la maniobra.

Hemiparesias faciales.

Problemas bucales.

Traqueotomía



La maniobra de la espirometría forzada consiste en:
-Una inspiración máxima.

-Breve apnea y colocación de la boquilla.

-Una espiración brusca, rápida y completa.

-Han de realizarse un mínimo de 3 y un máximo de 8 maniobras
De la maniobra de espiración forzada se obtiene la representación gráfica de los volúmenes pulmonares dinámicos, registrándose dos tipos de curvas: volumen/tiempo y flujo/volumen. (Figura 4)

Figura 4. Tipos de curvas obtenidas.
Parámetros espirométricos fundamentales en la EPOC.
Capacidad vital forzada (FVC): mayor volumen de aire expulsado en una maniobra de espiración forzada partiendo de una inspiración máxima. Parámetro de volumen y se considera normal si es mayor del 80% de su valor de referencia.
Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1): volumen de aire que el sujeto es capaz de movilizar en el primer segundo de la espiración forzada. Parámetro de flujo. Se considera normal si es superior al 80% de su valor teórico.
Cociente FEV1/FVC: porcentaje de FVC espirado en el primer segundo e indica el tipo de alteración ventilatoria. Se considera normal si es superior al 70%
Análisis e interpretación.
1. Analizar la validez: si cumple criterios de aceptabilidad y reproducibilidad.

Aceptabilidad de la curva:

Inicio: brusco y rápido.

Final: suave, asintótica, no perpendicular o brusco.

Morfología: continua, sin muescas ni irregularidades, duración mayor a 6 segundos. (Figura 5)
Reproducibilidad o repetibilidad: tras obtener 3 curvas aceptables, la variación en la FVC y el FEV1 de las dos mejores maniobras será inferior al 5% y menor de 150 ml

Figura 5. Aceptabilidad de las curvas



2. Evaluar los parámetros espirométricos y definir los patrones ventilatorios
Se comparan los valores obtenidos con los valores de referencia expresados como porcentaje. Hay obstrucción al flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC postbroncodilatación es menor de 70%. En función de las alteraciones observadas en los volúmenes y flujos pulmonares se definen tres patrones espirométricos: obstructivo, restrictivo y mixto. (Tabla 7)


Tabla 7: Parámetros espirométricos y patrones ventilatorios.





NORMAL

OBSTRUCTIVO

RESTRICTIVO

MIXTO

FVC%

80%

NORMAL





FEV1%

80%

NORMAL o ↓





FEV1/FVC

70%



NORMAL




















3. Determinar la gravedad de la obstrucción.
El valor del FEV1 expresado como porcentaje determina la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y se emplea para clasificar la EPOC (Tabla 8)

Tabla 8. Gravedad de la obstrucción al flujo aéreo en la EPOC.


Grado de gravedad

FEV1 postbroncodilatación

Leve

Moderado

Grave

Muy grave


>80%

<80% y >50%

<50% y >30%

<30% ó <50% mas insuficiencia respiratoria crónica



Prueba broncodilatadora (PBD).
Consiste en repetir la espirometría forzada 15 minutos después de administrar un broncodilatador de acción corta (salbutamol con cámara a dosis de 4 inhalaciones de 100 mcgr., o 2 inhalaciones de terbutalina 500 mg) y comparar los resultados con la espirometría basal. La PBD evalúa la reversibilidad de la obstrucción y se considera positiva si el FEV1 postbroncodilatación es igual o superior al 12% y mayor de 200 ml del valor absoluto basal.
En su conjunto la espirometría será valorada siguiendo el esquema establecido en la Figura 6.
PERSONA >35 años e Hª TABAQUISMO

(>10 años-paquete) y síntomas respiratorios
REPETIR ESPIROMETRIA


NO CURVA VALIDA

SI
FEV1/FVC


> 70% < 70%

No obstructivo Obstructivo


FVC FVC

Normal Disminuida Normal Disminuida

>80% <80% >80% <80%

Espirometría Patrón Patrón Patrón

Normal Restrictivo Obstructivo Mixto


PBC (FEV1 /FVC < 0.70)

EPOC

Derivación.

La coordinación asistencial entre Atención Primaria (AP), Neumologia y Urgencias Hospitalarias permite la continuidad de la atención al paciente. La mayoría de los pacientes con EPOC pertenecen a los estadios I (leve) y II (moderado) pudiendo manejarse en AP. Existen circunstancias en el curso evolutivo de la EPOC como progresión de la enfermedad, enfermedades intercurrentes o descompensación de las comorbilidades asociadas, que requieren consultar con neumología o remitir a urgencias del hospital. Los criterios de derivación se establecen en la Tabla 9.
Tabla 9. Criterios de derivación desde Atención Primaria a :

NEUMOLOGIA URGENCIAS UNIDAD de

deshabituación

tabáquica


-Dudas en el diagnostico, fenotipado o tratamiento.

-Sospecha déficit A1AT

-Síntomas

desproporcionados en relación al FEV1.

-Descenso acelerado FEV1 (>50 ml/año)

- Presencia de cor pulmonale

-Postingreso hospitalario debido a EPOC y no atendido en neumología

-EPOC con BODEx > 5.

-EPOC agudizador (>2 agudizaciones/año)

-Valorar oxigenoterapia

-Valorar capacidad laboral

-Valorar tratamiento quirúrgico.


-Agudización con signos de Insuficiencia Respiratoria

-Cor pulmonale descompensado

-Cormobilidades y evolución desfavorable en la exacerbación.

-Deterioro estado general

-Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio correcto

-Condiciones sociales inadecuadas.

*Exacerbación con Criterios de gravedad

-frecuencia cardiaca>110lpm

-FEV1 en fase estable<50%

-taquipnea >25 rpm

-Obnubilación

-uso musculatura accesoria

-fracaso muscular ventilatorio

-respiración paradójica

-EPOC fumador tras 2 intentos fallidos de deshabituación

-EPOC Fumador con comorbilidades :


  • Cardiovascular : arritmia,cardiopatía isquémica, HTA

  • Enfermedad psiquiátrica

  • Drogodependencia.

  • Nefropatia

  • Hepatopatia.

  • Diabetes.

  • Dislipemia

  • Osteoporosis





Tratamiento de la EPOC en fase estable

Medidas generales.

  1. Abandono del consumo de tabaco

  2. Actividad física moderada

  3. Vacunación antigripal anual y antineumocócica con revacunación según pautas.

  4. Valoración nutricional, tanto malnutrición como obesidad

  5. Estrategias de autocuidado para mantener y mejorar el estado de salud general

  6. Tratamiento adecuado de las comorbilidades asociadas

Tratamiento farmacológico.

La base del tratamiento son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente y de la gravedad de la enfermedad

Fármacos en el tratamiento de la EPOC estable (Tabla 10)
Broncodilatadores de corta duración (BDCD):

Indicados a demanda en pacientes con cualquier nivel de gravedad Agonistas beta-2: denominados SABA (short-acting b-agonist) : terbutalina y salbutamol

Anticolinérgicos: denominados SAMA (short-acting muscarinic agonist): bromuro de ipratropio
Broncodilatadores de larga duración (BDLD):

Cuando los síntomas son frecuentes o hay limitación para el esfuerzo es preferible el tratamiento broncodilatador continuo. Es el primer escalón del tratamiento en todos los pacientes con síntomas permanentes.

Beta-2 adrenérgicos de larga duración: LABA (long-acting beta-agonists): salmeterol, formoterol e indacaterol.

Anticolinérgicos de larga duración: LAMA (long-acting muscarinic antagonist): bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio y bromuro de glicopirronio.

Ambos tipos de BDLD deben utilizarse conjuntamente en los pacientes que persisten sintomáticos con monoterapia ya que la asociación ha demostrado reducción de la necesidad de medicación de rescate, mejoría de los síntomas y de la calidad de vida y reducción del número de exacerbaciones.
Corticosteroides inhalados.(CI)

Son útiles en el fenotipo mixto EPOC-Asma desde los primeros niveles de gravedad asociados siempre a BDLD y en pacientes con fenotipo agudizador a partir del nivel II. Los disponibles son beclometasona, budesonida, fluticasona, y ciclesonida, existentes en diferentes dispositivos de inhalación, solos o asociados a LABA
Teofilinas

Pese a su débil acción broncodilatadora tienen otras acciones en el sistema respiratorio y un posible efecto antinflamatorio. Pueden mejorar los síntomas y reducir las agudizaciones en pacientes seleccionados de nivel IV y V en todos los fenotipos.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (Roflumilast).

Es un fármaco antiinflamatorio con acción sobre los neutrófilos. Reduce las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoración diaria y agudizaciones frecuentes por lo que está indicado en el fenotipo exacerbador con bronquitis crónica asociado a BDLD en las formas graves como alternativa a los CI o conjuntamente con ellos. No se debe asociar a teofilina
Mucolíticos

La carbocisteína y la N-acetil cisteína pueden reducir las exacerbaciones y mejorar los síntomas y la calidad de vida. Su indicación se establece en el fenotipo agudizador con bronquitis crónica con niveles de gravedad III a V asociada a tratamiento broncodilatador adecuado y antiinflamatorios. En general los mucolíticos deben ser considerados especialmente en pacientes que no son candidatos a otras terapias como los CI.
Antibióticos en fase estable.

Indicados en pacientes con fenotipo agudizador con bronquiectasias sospechadas clínicamente o confirmadas mediante tomografía computarizada de alta resolución, o infección bronquial crónica demostrada por cultivo de esputo. Su indicación debe ser realizada siempre por el neumólogo.

Macrólidos: usados a dosis bajas durante un tiempo prolongado disminuyen el número de agudizaciones en pacientes con EPOC grave por sus propiedades inmunomoduladoras. Son candidatos a este tratamiento los pacientes de fenotipo agudizador en fase IV con exacerbaciones frecuentes que requieren múltiples ciclos de antibiótico o que han tenido hospitalización en el año previo. El más usado es Azitromicina.

Quinolonas: indicadas en pacientes con nivel de gravedad IV con múltiples agudizaciones que requieren antibióticos y hospitalizaciones a pesar del tratamiento correcto. Se deben excluir aquellos pacientes con cultivos positivos para Pseudomona Aeruginosa. El mas usado es Moxifloxacino.
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