La hemorragia subaracnoidea es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y/o en las cisternas aranoideas cerebrales






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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

(HSA)

La hemorragia subaracnoidea es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y/o en las cisternas aranoideas cerebrales.

La primera causa de HSA y la mas frecuente es la traumatica, dentro de las de causa espontanea la primera causa es la aneurismatica (75 a 80%), seguida en orden de importancia por MAV cerebral (4 a 5%), vasculitis, tumores, diseccion arterial carotidea o vertebral, ruptura de pequenas arterias, coagulopatias, MAV espinal, HSA perimesencefalica no aneurismal, cocaina, sin causa aparente (14 al 22%).

Solo se considera aquí la HSA no traumatica.
Epidemiologia:
Entre el 1 y el 2% de la población es portadora de aneurismas, y se considera que existen 6 aneurismas rotos cada 100.000 habitantes.

El 10% se muere en el momento del sangrado (antes de llegar al hospital); en el 90% restante la principal causa de morbimortalidad es el resangrado en las primeras 2 semanas (15 al 20%). El 8% muere por el deterioro progresivo de la hemorragia inicial. Aquellos que llegan a la instancia quirurgica mueren el 7% por vasoespasmo y otro 7% queda con secuelas graves. Solamente un tercio de los pacientes tendra un buen resultado.

El pico de edad para el sangrado se observa entre los 55 y los 60 anos, un 20% de los casos ocurre entre los 15 y los 45 anos.

El 30% de los sangrados ocurre durante el sueno y el 50% de los pacientes tiene síntomas de advertencia entre 6 y 20 dias antes del sangrado. Presentan cefalea lateralizada en un 30% de los casos en su mayoria hacia el lado del aneurisma el resto es generalizada.

Se puede complicar con un hematoma intracerebral en el 20 a 40% de los casos, por un hemoventriculo en un 13 a 30%, un hematoma subdural en un 4 a 5%.

La tasa de mortalidad a los 30 dias es del 46%.

Tiene una incidencia estacional la ruptura aneurismatica con picos en primavera y en otono. El 66% de los pacientes que sobreviven a una cirugía de clipado o de embolizacion no tiene la misma clase de vida que previo a la hemorragia subaracnoidea.
Factores de Riesgo:
Hipertensión arterial, tabaquismo, anticonceptivos orales, alcoholismo, variaciones diurnas de la presion arterial, embarazo y parto, punciones lumbares y / o angiografías, abuso de cocaina.
Clinica:
Cefalea de inicio brusco en el 97% de los caso, es relatada por el paciente como la peor cefalea de su vida.

Puede ir acompanada de vomitos, fotofobia, meningismo, convulsiones y sincope. Un 30 a 60% de los pacientes presenta hemorragia centinela (Pequeño babeo sanguineo), que genera una cefalea que puede calmar y el paciente no consulta al medico. Puede existir cefalea intensa sin sangrado centinela por alargamiento del aneurisma o sangrado intramural (a nivel de la pared del aneurisma).

Debe hacerse diagnostico diferencial con cefalea paroxistica aguda, cefalea del trueno o migrana crash (es una cefalea severa global de una duracion de menos de un minuto de duracion que presenta vomitos en el 50% de los casos, es de origen vascular, no se constata sangre en la TAC ni en la puncion lumbar).

Cefalea orgasmica benigna es severa, pulsatil y explosiva antes o durante el orgasmo y el examen neurologico es normal.
Signos:

Meningismo: que se caracteriza por rigidez de nuca principalmente para la flexion, aparece entre las 6 y 24 horas del sangrado inical.

Kerning: flexion del muslo a 90 grados y luego se extiende la rodila es positivo cuando causa dolor en el tendon de la corva.

Brudzinski: al flexionar el cuello flexiona la cadera lo cual se considera como positivo.

Hemorragia Ocular: pueden ocurrir solitarias o en varias combinaciones y se ven eb el 20 a 40% existen tres tipos de hemorragia de este tipo relacionadas con la HSA:

Subhyaloidea o Preretinal: se ve en el fondo del ojo en el 11 y el 33% de los casos, como un brillo rojo cerca de la papila que oscurece los vasos retinales inferiores, se asocia con alta tasa de mortalidad.

Hemorragia Intraretinal: rodea la fovea.

Sangrado en el Humor Vitreo: (o síndrome de Terson) se produce del 4 al 27% de los casos, usualmente bilateral.

Los sangrados de este tipo se ven comúnmente por aneurismas de comunicante anterior. Raramente se puede ver en HSA traumatica.

Pueden verse con el sangrado inicial, a los 10 a 12 post hemorragia, o asociarse con resangrado.

La mortalidad es más alta con hemovitreo.

Debe realizarse seguimiento oftalmologico de los pacientes por las complicaciones que genera este tipo de sangrado (desprendimiento de retina, aumento de la presion intraocular, formación de membrana retinal); la mayoria de los casos el cuadro cede espontáneamente en 6 a 12 meses. Considerar la Vitrectomia si hay disminución abrupta de la vision. A largo plazo el pronostico visual es bueno en el 80% de los casos.

La fisiopatología de la hemorragia ocular puede ser por compresión de la vena central de la retina y las anastomosis retinocoroidales por elevado aumento de la presion del LCR causando hipertensión venosa y disrupción de las venas retinales.
Estudios Complementarios:
TAC: detectara la HSA en el 95% de los casos si se escanea dentro de las 48 horas, tambien valora el tamano ventricular, y se visualiza hidrocefalia en el 21% aproximadamente de las rupturas aneurismaticas. Hematoma intraparenquimatoso o subdural, infarto, la cantidad de sangre en cisternas o cisuras que permite pronosticar el vasoespasmo y puede diagnosticar hemorragia perimescencefalica.

El 70 % de los sangrados puede predecir la localizacion del sangrado.
PUNCION LUMBAR: es el estudio de mayor sensibilidad para el diagnostico de la hemorragia subaracnoidea, posee el 100% de efectividad, debe tenerse cuidado porque evacuaciones bruscas pueden desencadenar resangrado.

Hallazgos: aumento de la presion de apertura, sangre fluida que no aclara con tubos secuenciales y xantocromia (color amarillento que se visualiza luego de 48 horas de sangrado).
Diferencias entre Puncion Lumbar Traumatica y Hemorragia Subaracnoidea.





Puncion Traumatica

Hemorragia Subaracnoidea

Recuento de Glóbulos Rojos

Disminución abrupta con el fluir de LCR

No cambia con el fluir del LCR

Relacion Glóbulo Blanco / Glóbulo Rojo

Similar a sangre periferica

Leucocitosis

Sobrenadante

Claro

Xantocromico

Coagulo del Fluido

Coagula si el recuento de GR es mayor a 200.000

No Coagula

Concentración de Proteinas

Leve aumento

Hiperproteinoraquia

Repetición de PL en un nivel mas alto

Usualmente da LCR claro

LCR permanece sanguinolento

Presion de Apertura

Normal

Aumentada


Ref.: Cuadro comparativo de diferencias diagnosticas enre puncion lumbar traumatica y Hemorragia Subaracnoidea (HSA).
RMN:

No es sensible dentro de las primeras 48 horas, lo ideal es después de 10 a 20 dias, por lo cual no es util como metodo diagnostico en el episodio agudo.
ANGIOGRAFIA DIGITAL CEREBRAL:

Es el mejor metodo para evaluar el aneurisma cerebral, muestra el aneurisma del 80 al 85% de los casos; pone en evidencia el espasmo radiografico, que aparece previo al vasoespasmo clinico.

El vasoespasmo clinico casi nunca ocurre antes del tercer dia.
CLASIFICACIONES:
HUNT Y HESS:

Es una clasificacion pronostica, evalua situación clinica del paciente al momento del diagnostco.


GRADO

DESCRIPCION

0

Aneurisma no roto

I

Asintomático, cefalea moderada y/o leve rigidez de nuca

II

Paralisis del algun par craneal, Moderada a severa cefalea y rigidez de nuca.

III

Déficit focal leve o confusion.

IV

Estupor, moderada o severa hemiparesia y/o rigidez de descerebracion temprana.

V

Coma profundo, rigidez de descerebracion.

Anadir un grado para enfermedades sistemicas serias, (hipertensión, diabetes, demencia vascular senil) o severo vasoespasmo arteriografico.
Ref.: Cuadro con los grados de Hunt y Hess y la descripción de cada grado.
CLASIFICACION DE LA WORLD FEDERATION (WFNS):


GRADO

GLASGOW

DEFICIT MOTOR( hemiparesia o afasia)

0







I

15

Ausente

II

13 / 14

Ausente

III

13 / 14

Presente

IV

7 / 12

Presente o ausente

V

3 / 6

Presente o ausente


Ref.: Clasificacion de la World Federation comparando el déficit
ESCALA DE FISHER:
Es una escala tomografica para evaluar vasoespasmo cerebral.

GRADO

DESCRIPCION TOMOGRAFICA

I

Sin hemorragia subaracnoidea visible

II

Laminas verticales o difusas de hemorragia subaracnoidea menores a 1mm de espesor.

III

Hemocisterna, o lámina vertical de hemorragia subaracnoidea mayor a 1mm de espesor.

IV

Coagulos intraventriculares o intracerebrales con o sin hemorragia subaracnoidea difusa.
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