1. Varón de 75 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva de etiología valvular (prótesis mitral) e hipertensiva e ingresado hace 1 mes y medio






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título1. Varón de 75 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva de etiología valvular (prótesis mitral) e hipertensiva e ingresado hace 1 mes y medio
fecha de publicación28.07.2015
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1.- Varón de 75 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva de etiología valvular (prótesis mitral) e hipertensiva e ingresado hace 1 mes y medio por neumonía. Presenta clínica de dolor localizado lumbar que impide el descanso nocturno de 1 semana de evolución, febrícula con tiritona ocasional y pérdida de peso. A la vista de la radiografía diga cuál de las siguientes pruebas complementarias no está indicada en este caso:

  1. Realización de RMN de columna lumbar.

  2. Endoscopia digestiva baja.

  3. Hemocultivos seriados y ecocardiografía.

  4. Tacto rectal y antígeno prostático específico (PSA).

  5. Determinación de proteinograma e inmunoglobulinas.

2.- Exprese qué tratamiento es más probable en este caso una vez realizadas las pruebas complementarias:

  1. Drenaje de la lesión seguido de antibioterapia durante mínimo2 meses.

  2. Tratamiento antibiótico guiado por antibiograma durante 2 meses como mínimo.

  3. Régimen quimioterápico basado en melfalán, prednisona y lenalidomida o bortezomib.

  4. Plantear bloqueo androgénico con agonistas de GnRH asociando durante las 2 primeras semanas un antiandrógeno.

  5. No es necesario realizar tratamiento sobre una fractura osteoporótica.

COMENTARIOS

En la radiografía se aprecia distorsión de platillos superior e inferior de vértebras L2 y L3, con probable compromiso de partes blandas como se aprecia a nivel anterior. Por otro lado se aprecian signos de artrosis avanzada y osteopenia. Dada la edad e historia clínica del paciente debemos realizar diagnóstico diferencial entre los siguientes procesos:

  1. Osteomielitis: Su localización más frecuente es a nivel lumbar. Caracterizado por afectar no sólo al cuerpo vertebral sino también al disco (espondilodiscitis) y por tener frecuentemente afectación de partes blandas. Patogénicamente su origen ocurre ligado en la mayoría de los casos a diseminación hematógena (catéteres, drogadicción, endocarditis…). A nivel etiológico el patógeno más implicado es el S.aureus y con menor frecuencia otros grampositivos y gramnegativos. También pueden aislarse, según factores de riesgo, Brucella, Psedomonas, Candida y Mycobacterium tuberculosis.



  1. Metástasis: Los tres tumores que más metastatizan a nivel vertebral son la mama, próstata (más bien osteoblásticas) y el pulmón. Otros como el riñón, linfoma y un amplio número de tumores deben ser igualmente considerados. Las lesiones suelen ser líticas o esclerosas, mal delimitadas, con frecuente afectación de pedículos vertebrales y ocasionalmente afectación de partes blandas.



  1. Mieloma múltiple/plasmocitoma: Las lesiones suelen ser de naturaleza lítica y mejor delimitadas que las metástasis. Ante su sospecha es obligado solicitar un proteinograma y estudio de inmunoglobulinas.

En estos procesos es fundamental una prueba de imagen, siendo de elección la RMN en todos los casos, si bien está indicado el estudio mediante TAC y en algunas ocasiones mediante medicina nuclear (gammagrafía y PET) aunque éstos últimos presentan mayor limitación de sensibilidad en lesiones líticas y de especifidad. En el caso que nos ocupa, el diagnóstico más probable es una espondilodiscitis vertebral, dada la clínica del paciente y su antecedente de hospitalización por enfermedad grave, que hace suponer la utilización de catéteres intravenosos, factor predisponente a bacteriemia. Por otra parte, el paciente presenta patología cardíaca predisponente a endocarditis, por lo que estará obligado la realización de un ecocardiograma.

El diagnóstico de certeza se realizará mediante toma de hemocultivos seriados y punción guiada por TAC (puede ser obviada si hemocultivos positivos). El tratamiento empírico, si no hay aislamiento microbiológico, suele hacerse con cloxacilina intravenosa (si no hay riesgo de oxacilín-resistencia) durante 2-3 semanas desescalando posteriormente a vía oral (por ejemplo con levofloxacino y rifampicina) hasta un mínimo de dos meses.

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