RESUMEN CLINICO 1
NOMBRE: SFI
EDAD: 58 AÑOS
SEXO: Femenino
RELIGIÓN: Católica
ESCOLARIDAD: bachillerato
OCUPACIÓN: Hogar
NUMERO DE EXPEDIENTE: 1313851
FECHA DE INGRESO:
Peso: Talla: FC: FR: HTA:
Paciente femenino de edad aparente a la referida que ingresa a consulta de acupuntura por un diagnóstico previo por el médico familiar infección en las vías urinarias desde hace 36 años, refiere después de su ultimo embarazo y al trabajo que tuvo hace 10 años de administración debido a que no acudía inmediatamente al tener la sensación miccional, posteriormente presenta dolor renal derecho refiere padecer de Diabetes Mellitus II con un tiempo de evolución de 8 años, refiere sequedad vaginal desde hace 3 semanas lo atribuye a su padecimiento Diabético. Refiere padecer gastritis se desconoce tiempo de evolución, refiere evacuaciones 2 veces al día por la mañana y por la noche de consistencia firme sin dificultada para evacuar, con coloración café. Presenta Orina oscura, refiere que es abundante con disuria, refiere muy olorosa la orina. Tuvo tratamiento para infección en vías urinarias prescrito por el médico general Amoxicilina, Siproxima se desconoce datos como tiempo y dosis, sin resultados favorables, se desconoce tratamiento para el control en Diabetes Mellitus tipo II. A la exploración física prueba de Giordano positiva, puntos ureterales bilateral superior e inferior positiva, se observa piel poco hidratada. Lengua roja agrietada sin saburra, obesa, pulso superficial vacío y rápido. En su alimentación consiste en consumir pollo.. carne roja… pescado.. lacteós… harinas…legumbres… verduras..frutas… su consumo de agua es escasa .Refiere realizar 5 comidas al dia, en la cena un consumo diario de harinas, su higiene es diario con cambio de ropa interior y exterior diario, limpieza bucal diario, baño diario, Realiza actividad física como Taichi dos veces por semana 2 horas al dia. Presenta antecedentes familiares padre finado a los 60 años por …. Abuelo materno finado a los 65 años por insuficiencia renal, abuela materna finada a los 70 años por cáncer cérvico uterino, tia paterna vivo de 89 años con Diabetes Mellitus tipo II. En Antecedentes personales patológicos refiere Ooferoctomía izquierdo hace 30 años,tuvo una transfusión de sangre de….. refiere fumar un cigarro al día. Sus antecedentes gineco-obstétricos inicio de menarca a la edad de 14 años, ritmo menstrual…inicio su vida sexual a la edad de 20 años, su última menstruación a la edad de 49 años, ultimo papanicolao o colposcopia refiere que realizo en enero del presente año no presento resultados. Se solicitó estudios de EGO, Biometría hemática, y química sanguínea.
DX NOSOLOGICO: INFECCION EN VIAS URINARIAS SUPERIORES E INFERIORES BILATERAL
DX SINDROMATICO: INSUFICIENCIA YIN DE RIÑON
Tratamiento
Acupuntura : taixi R3, Zhaohai R6,Liequie P7, RM3 , Guanyuan RM4, Yingu R10
Higiénico-Dietéticos: evitar alimentos lácteos, alimentos con alto contenido de harina refinada, moderar alimentos integrales.
RESUMEN CLINICO 2
FI: Paciente masculino de 43 años de edad. AHF: Un tío materno con diabetes de 10 años de evolución. APNP: Toma 1 litro de agua al día. APP: Tomò Núcleo CMP Forte 1 cada 12 horas durante 3 meses, índice tabáquico sin riesgo, transfusión hace un año, desconoce más datos. PA: Presenta secuelas de trauma severo de herida contusa cortante de miembro superior izquierdo, lesión de arteria humeral izquierda mas lesión con sección del nervio mediano y postoperatorio de toma y aplicación de nervio sural a mediano con evolución de 1 año a expensas de accidente automovilístico. AS: SOMA; Dolor en cuello, que inicia en occipital y termina en C5, en 7/10 en escala de EVA, de tipo ardoroso, constante, agrava a la presión y al movimiento de flexión- extensión de cuello, sin mejorar con nada. Nervioso: pérdida de sensibilidad en antebrazo izquierdo en dermatomas C5, C7, C8 y D1. Dificultad para conciliar el sueño a partir de accidente ya mencionado. EXPLORACION: En escala de lovet la musculatura lumbricoides, interóseos y la musculatura hipotenar se encuentra en 0, la musculatoria de la eminencia tenar se encuentra en 2-. Sin respuesta del reflejo bicipital, tricipital y estiloradial de miembro superior izquierdo. Perdida de sencibilida táctil superficial y profunda, térmica y al dolor de los dermatomas ya mencionados. PULSO: rápido, vacio, corto y profundo. LENGUA: Palida en hígado, bazo, estomago y punta roja, poca saburra blanca, poco hidratada. DX POR 8 PRINCIPIOS: deficiencia de Yang externo que provoca frio. DXSX: Obstruccion de canales y colaterales de pulmon, intestino grueso, pericardio e intestino delgado. Deficiencia de Xue de Bazo. DX Nosologico: traumatismo de nervio a nivel del antebrazo CIE S.54, traumatismo de vasos sanguíneos a nivel de antebrazo CIE S. 55 TX: zonas sencitiva y motora de craneoacupuntura, Auriculo: shenmen, dedos de la mano, mano, muñeca, antebrazo, cerebro y bazo. Oculoacupuntura: zona de san jiao superior e Higado. Acupuntura: Quchi IG 11, hegu IG4, Binao IG14, Sanyinjiao B6, ID4, Taichong H3, Benshen Vb13, Yuanye VB 22. Rehabilitacion: estimulación propioceptiva, estiramiendo de dedos, muñeca y antebrazo con ayuda del miembro superior sano. Higienico Dieteticos: alimentos ricos en vitamina K, consumir de 2- 3 litros de agua al dia.
RESUMEN CLINICO 3
FI: Paciente femenino de 76 años de edad la cual se dedica al hogar desde hace 58 años, escolaridad secundaria, religión: católica.
AHF: Madre finada a los 77 años de edad por ulcera péptica, Padre finado a los 81 años de edad por tabaquismo, Hermano mayor con HTA con 25 años de evolución, Tercera hermana con obesidad, hipercolesterolemia, y Segundo hermano con DM.
APNP: Dieta irregular, 2- 3 comidas al día y horarios irregulares, carnes rojas 4/7, carnes blancas 3/7, verduras 7/7, frutas 7/7, cereales 3/7, legumbres 2/7, lácteos 7/7, harinas refinadas 7/7, agua 1L/día, refrescos 2/7, comida chatarra 1/7, baño y cambio de ropa interior y exterior diario, vacunación completa incluyendo Influenza estacional Vivienda: propia, de concreto, cuenta con servicios públicos de agua potable, luz, drenaje, sanitario, y con una temperatura templada en primavera y verano, en otoño e invierno refiere que es muy fría al interior de la vivienda, Sedentaria
APP: Quirúrgicos: Hernia umbilical a los 50 años de edad aproximadamente
AGO: Menarca a los 11 años 28x3 , IVS: 19 Años, Num. De parejas sexuales: 1 , menopausia a los 55 años de edad. Gestaciones: 3 Partos: 3 cesáreas: 0 Abortos: 0, Ultimo parto: noviembre de 1967 Método anticonceptivo utilizado: ritmo Ultimo Papanicolaou/colposcopia: hace 10 años aproximadamente, con resultados Negativos.
ANAMNESIS APA. Y SIST.:
SN: Duerme de 4 a 5 hr siendo un sueño no reparador, imsonio y ansiedad cdon 8 años de evolución aprox. , hipermetriopia bilatera con 16 años de evolución tratada con lentes.
DIGESTIVO: Realiza de 2 a 3 comidas al día sin horarios regulares, ayunos prolongados, sensación de pesadez y distensión abdominal postprandial, 1 evacuación cada 2 o 3 días, con dificultad para realizarla; heces café claro con restos alimenticios, duras, cortas, secas y se hunden.
EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS:
SN: Par craneal V presenta ligera hipersensibilidad en hemicara derechareflejo patelar bilateral con hipostesia.
DIGESTIVO: Morfy positivo
SOMA: Vista lateral: ligera cifosis a nivel de cervicales. Contractura muscular en cuello y espalda principalmente, Flexión de tronco 2cm.
PA: Refiere padecer de ansiedad, insomnio con aproximadamente 8 años de evolución y cefalea en hemicraneo derecho en área frontal y parietal el cual dura la mayor parte del día, el dolor es de tipo fijo, punzante con un EVA 6 el cual exacerba con el estrés y ansiedad que le provoca la situación de un familiar (nieta) y mejora con el reposo absoluto, cuando logra conciliar el sueño duerme aprox. 5 hrs consecutivas siendo un sueño no reparador.
EF: V par craneal con hipersensibilidad en hemicara, ROT’S Patelar bilateral con hipoestesia, Asworth 1 y Lovett 3 en extremidades superiores e inferiores. En abdomen morffy positivo.
MTCH: Espíritu presente, Constitución: mesolínea, Actitud: ansiosa ,Postura predominante: Sedestación ,Piel y anexos: Color pálida ,Mental: Ansiedad, miedo, pensamiento obsesivo, falta de decisión , Gusto: amargo por las mañanas , Apetito Disimulado , Sabor (deseo): Dulce, (aversión): Agrio, picante Temperatura: Sensación de Calor interno y Frio externo Deseo de Clima y líquidos fríos o templados y aversión a los calientes Lengua: Roja, en su cara inferior roja y venas violáceas; Obesa con impresiones dentales, temblorosa, seca, Saburra escasa y amarilla Pulso: Medio, lento, delgado, débil, intermitente
H/VB: Cefalea en hemicráneo, lengua roja, venas violáceas en lengua, lengua temblorosa, gusto amargo
C/ID: Insomnio, Ansiedad
B/E: Preocupación, restos alimenticios en heces, Distensión abdominal postprandial, sabor dulce, lengua obesa e impresiones dentales, hernia umbilical, horarios de comida irregulares, ayunos prolongados, ansiedad.
P/Ig: Estreñimiento, tristeza, sabor picante
R/V: Calor interno, Miedo, lengua roja, 3 partos, cirugía de hernia umbilical
DX 8 PRINCIPIOS: Deficiencia de Yin por Calor Interno
DxSx: Calor humedad en VB, deficiencia de sangre de hígado y bazo, deficiencia de sangre de corazón.
Dx Presuntivo: Colelitiasis, Depresión
TX: B6 Sanyinjiao, R7 fuliu, E36 Zusanli, B3 taibai, H8 Ququan, VB 37 Guangming, YinTang, Shengting DM 24, H13 zhangmen. Dieta en 5tos. consumir verduras cocidas o al vapor, disminuir ingesta de harinas refinadas, pan y pasteles, alimentos ricos en grasas, lácteos, incrementar alimentos ricos en Omegas 3, 6, 9, evitar consumo de café, té, y disminuir consumo de refrescos. Realizar actividad física ligera, iniciando con caminata diaria por lo menos 20 minutos y estiramiento articular y muscular suave
ESTUDIOS SOLICITADOS: USG de hígado y vías biliares.
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