CORPORACIÓN
COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DEL III TRIMESTRE
Código:
Vigencia: Julio de 2014
Versión: 01
Página: de
PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DEL III TRIMESTRE
ACRETISMO PLACENTARIO
Santiago de Cali, Julio del 2014
Información general
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Nombre : Acretismo placentario
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Código CIE-10: O438 Otros trastornos placentarios
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Población Objeto: Pacientes con diagnostico de implantación anormal de la placenta y riesgo de hemorragia del III trimestre de la gestación
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Introducción
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El acretismo placentario es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente del tercer trimestre de la gestación y en el post parto inmediato, que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por la patología misma, como también por el tratamiento aplicado.
El principal tratamiento es la histerectomía obstétrica total, debido a su frecuente asociación con placenta previa y cicatrices de cesáreas previas. Este procedimiento es un desafío a las habilidades quirúrgicas del médico obstetra, por lo que es necesario conocer otras alternativas de tratamiento.
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Etiología
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La etiología es aún poco conocida, parece que puede ocurrir un fallo en la decidualización normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una excesiva invasión e incluso, se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina1.
La frecuencia de acretismo se ha incrementado de 10 a 15 veces en los últimos 60 años. Dado que esta patología está claramente asociada al incremento en la tasa de cesáreas, se prevé que seguirá aumentando de manera proporcional.
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Definición y descripción clínica
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La placenta ácreta (PA) se define como una implantación placentaria anormal.
Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal.
Esta anomalía en la implantación incluye:
Placenta ácreta: Las vellosidades se insertan directamente en el miometrio.
Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del miometrio.
Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos.
El grado de invasión placentaria viene definido por el análisis histopatológico de la invasión miometrial. Sin embargo, es posible que co-existan distintos grados de invasión en la misma paciente, de ahí, que el acretismo placentario puede definirse también por criterios clínicos o quirúrgicos.
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Factores de riesgo
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Se describen numerosos factores de riesgo asociados con acretismo pero la mayor contribución está dada por la combinación de placenta previa y cesárea anterior.
Tabla 1: Factores de riesgo para acretismo
Placenta previa
Cesárea previa
Cirugías uterinas previas
Legrados
Síndrome de Asherman
Mioma submucoso
Multiparidad
Edad materna avanzada
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Tabla 2: Relación entre cesáreas, placenta previa y acretismo
N° de cesáreas previas
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Placenta previa (%)
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Acretismo en placenta previa
(%)
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0
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0.3
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5
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1
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0.6
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24
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2
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1.8
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47
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3
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3
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49
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4
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10
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67
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Diagnóstico
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El diagnóstico prenatal de la placenta ácreta es esencial para la prevención secundaria de la morbimortalidad materna.
Este se basa en imágenes y la ecografía es la herramienta primaria de detección y evaluación. El diagnóstico se puede sospechar desde edades gestacionales precoces.
En los casos con factores de riesgo, en especial placenta previa o anterior baja con antecedente de cesárea, o una interfase útero-placentaria sospechosa de acretismo, se complementa la evaluación con ecografía transvaginal con Doppler color. De persistir la sospecha o en situaciones de alto riesgo, se puede realizar una resonancia magnética, que brinda una mejor evaluación de los planos anatómicos.
Los problemas diagnósticos, especialmente en los casos que la placenta no infiltra toda la pared uterina, continúan siendo un desafío y es necesario lograr una mayor sensibilidad y especificidad de los métodos para disminuir la tasa de falsos negativos y falsos positivos respectivamente, que todavía afectan significativamente el manejo de esta patología.
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Diagnóstico
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Como se mencionó previamente, el grupo de mayor riesgo y que merece una evaluación especial, son los embarazos con cesárea/s previa/s y donde la localización placentaria es previa.
Se describen distintos signos ecográficos asociados al acretismo:
Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm) de la zona miometrial hipoecoica visible normalmente en el segmento uterino ínfero-anterior.
Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterinas y vesicales.
Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (“apariencia de queso suizo”).
Vascularización aumentada de la interfase serosa uterina-vejiga.
Extensiones del tejido placentario más allá de la serosa uterina.
Es complementario de la ecografía y parece aumentar su sensibilidad
Los signos descriptos habitualmente son:
Identificación de vasos placentarios que se extienden al miometrio o a la vejiga, perdiendo su disposición habitual paralela a la periferia placentaria.
Alta pulsatilidad y flujo turbulento a nivel de las estructuras venosas lacunares placentarias y del plexo venoso retroplacentario.
Tortuosidad de las estructuras vasculares retroplacentarias.
Existen numerosas publicaciones sobre el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico de acretismo placentario. Aunque la mayoría concuerda que tiene una exactitud diagnóstica aceptable, no sería significativamente superior a la ecografía, salvo en la evaluación de la placenta de localización posterior.
No obstante, la utilización secuencial de ambos métodos mejoraría la capacidad predictiva.
Los signos descriptos son:
Adelgazamiento o irregularidad del miometrio subyacente y contiguo a la placenta sin extensión placentaria transmural.
Extensión placentaria transmural o anormal intensidad de señal del miometrio confluente con isointensidad de la placenta.
Invasión de la vejiga por la placenta con irregularidad o disrupción de la arquitectura normal de su pared. Invasión de estructuras loco-regional.
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Diagnóstico diferencial
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Diferenciar entre las otras causas de sangrado del III trimestre:
Placenta previa
Vasa previa
Abruptio de placenta normoinserta
Ruptura uterina
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Tratamiento
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El tratamiento universalmente aceptado es la histerectomía total abdominal. A su vez ha surgido una corriente conservadora en cuanto a dejar la placenta in situ y en algunas ocasiones empleando medicamentos para su expulsión o reabsorción.
La vía del parto es: cesárea, la cual debe de ser de preferencia programada y con un enfoque multidisciplinario, que incluya al servicio de uroginecología u oncoginecología, así como un cirujano general o vascular con conocimiento pélvico. Se prefiere el empleo de inductores de madurez pulmonar y una vez documentada la madurez pulmonar por amniocentesis a las 36 o 37 semanas se interrumpe la gestación por cesárea. La resolución puede realizarse antes si existiese una urgencia como es el sangrado incoercible o si la paciente inicia trabajo de parto.
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), sugiere que si existen datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas para optimizar el nacimiento y el tratamiento, para así disminuir el riesgo de morbimortalidad materna. Estas medidas incluyen:
El paciente debe de ser advertido de los riesgos de histerectomía y de transfusión sanguínea.
Se debe de tener una reserva de hemoconcentrados disponibles.
Disponer de un lugar adecuado para la resolución del embarazo, no solo en instalaciones sino también en personal.
Evaluación previa por anestesiología.
Si es necesario, se puede realizar embolización de las arterias pélvicas como alternativa a la histerectomía o para disminuir la pérdida sanguínea en la histerectomía.
Manejo conservador: Es una medida que consiste en evitar la histerectomía, al menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen:
Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).
Resección del lecho placentario y su reparación.
Extracción y legrado obstétrico.
Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.
Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc.) del lecho placentario.
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Bibliografía
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Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clement D, Cabrol D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2004;104:531-6.
Hull, A. Resnik, R. Placenta Accreta and Postpartum Hemorrahage. Clin Obstet and Gynecol. 2010; 53: 228-236.
Jaraquemada, JM. Cesarean section in cases of placenta praevia and accrete. Best Pract & Res clinical Obstes and Gynaecol.2012; 1-12.
World Health Organization (WHO). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 2 nd ed,WHO, Genva 2006.p. B11.
ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. 2012; 120 (1):207-211.
Weeks, A. Ramin, S. Barss, V. Diagnosis and management of retained placenta after vaginal birth. 2012. En: www.update.com.
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Elaborado por:
ANA MARÍA ARIAS G.
Residente de III año de Ginecología y Obstetricia
Revisado por:
Gustavo Vásquez Zapata
Perinatólogo Docente CURUU y ULibre
Cargo:
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Aprobado por:
DR. RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Jefe Clínicas Ginecobstétricas
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