Disciplina apnea
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  CENTRO DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS DE LA U.C.V. DISCIPLINA APNEA PLANILLA DE INSCRIPCIÓN Caracas, ___ /___/____ FOTO Apellidos y Nombres: _________________________________________________________________________ Cédula de Identidad/ Pasaporte: _____________________ Lugar y fecha de nacimiento: ___________________ Dirección de Habitación: _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Teléfono(s) de contacto: _________________________________________________________ Correo Electrónico: ________________________________________ Profesión: __________________________ Empresa: ______________________________ Teléfono de oficina: _________________ Fax: _______________ ¿Pertenece usted a la Comunidad Ucevista?: SI ___ NO ___ En caso de marcar la opción SI, Seleccione una de las siguientes opciones: Estudiante Pregrado ___ Estudiante Postgrado ___ Profesor UCV ___ Empleado Administrativo de la UCV ___ Obrero de la UCV ___ Egresado de la UCV (pregrado) ___ ¿Sabe nadar? SI ___ NO ___ En caso de marcar la opción SI, responda: ¿Qué nivel considera usted que posee en cuanto a natación se refiere?: Básico ___ Intermedio ___ Avanzado ___ Ha sufrido de: Alergias Epilepsia Sinusitis Asma Histeria Úlcera Claustrofobia Otitis Vértigo Problemas Cardíacos Perdida de la Consciencia Problemas de la Vista Diabetes Problemas de Presión Arterial Otro(s)_______________ En caso de ser alérgico a algún medicamento, alimento o picaduras de insectos especifique e indique que tratamiento suele utilizar: ______________________________________________________________________ Si está bajo algún tratamiento médico especifique: __________________________________________________ ¿Viene al entrenamiento por recomendación médica? SI ___ NO ___, en caso de responder SI, especifique: ___________________________________________________________________________________________ ¿Por qué desea realizar un entrenamiento de Apnea? _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ En caso de emergencia notificar a: ______________________________ Parentesco: ____________________ Teléfono: ______________________ ______________________________ Parentesco: ____________________ Teléfono: ______________________ ¿Ha realizado alguna actividad subacuática? SI ___ NO ___ Especifique: ________________________________ Cursos de actividades subacuáticas realizados, lugar y fecha:
¿Cómo se enteró de nosotros?: Amigo(a) ___ Familiares ___ Página Web___ Otros ___ En caso de haber seleccionado la opción “otros” especifique: __________________________________________ ¿Quiere realizar el entrenamiento con motivación competitiva o recreativa? _____________________________ DECLARACIÓN DE HONESTIDAD Yo, ___________________________________, ciudadano(a) mayor de edad, portador(a) de la cédula de identidad/pasaporte n°: __________________________, por medio de esta declaración confirmo que toda la información que he aportado en esta planilla de inscripción es totalmente cierta y que la falsedad u omisión de alguno de ellos corre bajo mi propio riesgo y responsabilidad o de mi representante, según corresponda. Exonero al club CENTRO DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS DE LA U.C.V. de toda responsabilidad por accidentes que puedan sucederse en la práctica de este deporte (Apnea) derivados de la falsedad de la información que me fue solicitada al momento de inscribirme en la disciplina o de no haber notificado a la Junta Directiva del C.A.S.A. U.C.V. en ocasión de que alguna de las condiciones aquí planteadas haya cambiado posteriormente al momento de la inscripción. Así mismo acepto someterme a los reglamentos del Club C.A.S.A. U.C.V. _________________________________ Firma del Aspirante C.I.: DECLARACIÓN DE HISTORIA MÉDICA Yo, ___________________________________, ciudadano(a) mayor de edad, portador(a) de la cédula de identidad/pasaporte n°: __________________________, por medio de esta declaración confirmo que mi sistema circulatorio, respiratorio y todas mis cavidades aéreas del cuerpo se encuentran saludables y aptos para el desarrollo de las actividades subacuáticas, además de que no poseo problemas emocionales, neurológicos y enfermedades transmisibles que puedan afectar a mis compañeros. Comprendo que necesito la aprobación del médico para realizar actividades subacuáticas aunque esté seguro de mis capacidades físicas y de mi buena salud, por lo que me comprometo a hacer entrega al comenzar mi entrenamiento de un informe médico orientado a las actividades subacuáticas donde se especifique que se es apto para realizar dichas actividades. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA   DIRECCIÓN DE DEPORTES/ C.A.S.A. U.C.V. NORMAS PARA LOS USUARIOS DE LA PISCINA OLIMPICA Y FOSA DE SALTOS
Club C.A.S.A. U.C.V., Complejo de Piscinas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. E-mail: casaucv@gmail.com. Página web: www.casaucv.com o búscanos en Facebook: CASA-UCV |
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