1. Varón de 41 años con antecedentes personales de espondilitis anquilosante en tratamiento con inhibidores de tnf α, no fumador. Presenta febrícula, disnea






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título1. Varón de 41 años con antecedentes personales de espondilitis anquilosante en tratamiento con inhibidores de tnf α, no fumador. Presenta febrícula, disnea
fecha de publicación24.07.2015
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1.- Varón de 41 años con antecedentes personales de espondilitis anquilosante en tratamiento con inhibidores de TNF α, no fumador. Presenta febrícula, disnea progresiva de mínimos-moderados esfuerzos y pérdida de peso. Evolución en dos meses. A la vista de la radiología diga cuál de los siguientes patrones radiológicos presenta el paciente.

  1. Patrón intersticial reticular (fino) bilateral con afectación predominante perihiliar y en lóbulos superiores.

  2. Patrón intersticial reticular grueso (en panal) con afectación pulmonar difusa.

  3. Patrón intersticial micronodular generalizado.

  4. Patrón alveolar con signos de broncograma y alveolograma aéreo con signos de patrón intersticial nodular añadido.

  5. Patrón alveolar localizado en lóbulo superior derecho.

2.- Diga cuál de los siguientes entidades nosológicas es más frecuente atendiendo a las características clínicas y radiológicas:

  1. Histiocitosis de células de langerhans

  2. Sarcoidosis

  3. Neumonía eosinófila

  4. Tuberculosis postprimaria con diseminación endobronquial

  5. Carcinoma broncoalveolar con diseminación metastásica pulmonar



Entidades de afectación predominante de

de lóbulos superiores:

  • Tuberculosis

  • Neumonía (cualquier etiología)

  • Histiocitosis de células de langerhans

  • Sarcoidosis

  • Neumoconiosis (exceptuando asbestosis)

  • Estadío final de neumonías por hipersensibilidad

  • Fibrosis quística

  • Espondilitis anquilosante

  • Neumonitis por radiación

COMENTARIOS:

En la radiografía se aprecian infiltrados alveolares de predominio en lóbulos superiores y perihiliares (nódulos acinares que tienden a coalescer y signos de broncograma y alveolograma aéreo). Por otra parte infiltrado intersticial miliar difuso. Estas características radiológicas y clínicas son compatibles con la infección por M. tuberculosis con diseminación endobronquial, cuadro predominante en inmunodeprimidos (por ejemplo toma de anticuerpos monoclonales).

Las otras entidades son menos probables pues tanto la sarcoidosis (con adenopatías hiliares) y la histiocitosis, presentan patrones más frecuentes de afectación intersticial reticular. Por otro lado, la neumonía eosinófila presenta afectación alveolar de predominio periférico y el carcinoma bronquioloalveolar suele presentarse como una formación nodular.

Respecto a la infección tuberculosa, consideramos dos situaciones distintas: la infección latente y la tuberculosis propiamente dicha. La primera se diagnostica mediante el test de tuberculina o reacción de Mantoux (en España positivo si > 5mm en no vacunados) aunque hay nuevos métodos, todavía de uso no extendido, basados en la determinación de Interferón gamma en sangre. En los casos de infección tuberculosa latente se recomienda profilaxis de desarrollar tuberculosis (generalmente con isoniazida 6-9 meses) en contactos de enfermos tuberculosos y en situaciones clínicas o epidemiológicas de riesgo. La enfermedad tuberculosa tiene un espectro clínico amplio siendo la más habitual la afectación pulmonar aunque hay afectación frecuente de órganos como pleura, sistema linfático, cerebro/meninges, riñón, médula ósea, propiamente diseminada etc.

En referencia al caso que nos ocupa, lo más habitual es que sea debido a la reactivación de una infección latente (tuberculosis postprimaria). Se caracteriza por un curso evolutivo lento y paucisintomático consistente en febrícula, pérdida de peso y tos con escasa expectoración, ocasionalmente hemoptoica. Las formas de llegar al diagnóstico son las siguientes:

  1. Técnicas de imagen: fundamentalmente rx. de tórax: como patrón más frecuente se aprecian infiltrados bronconeumónicos de afectación superior predominante, ocasionalmente con formación de cavernas y adenopatías calcificadas.




  1. Detección microbiológica:

  • Diagnóstico directo por baciloscopia: determinación de al menos tres esputos en días distintos. Tinción de Ziehl Nielsen (ácido alcohol-resistencia) o auramina-rodamina. Sensibilidad limitada (en torno al 50%) pues se necesita que los pacientes sean bacilíferos.

  • Cultivo de muestras de esputo (ocasionalmente necesarias fibrobroncoscopia o lavado gástrico): Mucha mayor sensibilidad, permitiendo asimismo la realización de antibiograma de la micobacteria. En medios de Lowenstein (inconveniente: 2-6 semanas de espera) y médios líquidos automatizados (1 semana de espera).

  • Diagnóstico molecular mediante PCR: necesitan todavía mayor estandarización de la técnica. Útil como coadyuvante de los métodos anteriores sin que esté indicada cuando hay baja sospecha de enfermedad (baja especificidad).

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