AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTOS DENTALES
DOCTOR:____________________________________________ PACIENTE____________________________________________
TRATAMIENTOS POR HACER
Es de mi conocimiento que voy a recibir algunos de estos tratamientos: rellenos ( nervio), coronas ( ), puentes fijos ( ), extracciones ( ), endodoncia
(tratamiento del nervio) ( ), dentaduras ( ), radiografías ( ), otros ( ) _____________________________.
Iniciales ( )
MEDICAMENTOS
Es de mi conocimiento que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas, que podrían provocar coloración e inflamación de los tejidos, así como también, dolor, comezón, vómitos y/o reacción traumática anafiláctica (reacción alérgica severa).
Iniciales ( )
CAMBIOS AL PLAN DE TRATAMIENTO
Es de mi conocimiento que durante el transcurso de mi tratamiento se podrían cambiar o agregar procedimientos debido a las condiciones encontradas, diferentes a las detectadas en el examen inicial; siendo la más común, la endodoncia.
Autorizo al doctor añadir cualquier procedimiento necesario, responsabilizándome del costo de dicho procedimiento.
Iniciales ( )
EXTRACCIONES
Es de mi conocimiento que existen alternativas a la extracción (endodoncia, corona, cirugía de encías, etc.…..), por lo que autorizo al doctor a extraer los siguientes dientes: ____________________________, y cualquier otros dientes por las razones mencionadas en el tercer párrafo (Cambios al Plan de Tratamiento). Es de mi conocimiento también, que las extracciones no eliminan la infección (de existir) por lo que podrían ser necesarios tratamientos adicionales. Reconozco los riesgos y reacciones involucradas que existen cuando se extraen dientes (dolor, inflamación, infección extendida, alveolitis seca, pérdida de sensación en los dientes, labios, lengua y tejidos), teniendo algunos de estos síntomas, duración indefinida. También podría darse el caso de producirse una fractura de la mandíbula, pudiendo necesitar un tratamiento mayor a cargo de un especialista, y/o ser hospitalizado/a de haber complicaciones durante o después del tratamiento. Sea el caso, todo costo adicional al tratamiento original será responsabilidad mía.
Iniciales ( )
CORONAS Y PUENTES
Es de mi conocimiento que algunas veces no es posible obtener el mismo color que mis dientes naturales en los dientes artificiales. También comprendo que voy a obtener una corona temporal y que es necesario tener mucho cuidado para que no se me caiga, hasta que la corona permanente sea entregada. Así mismo, es de mi conocimiento que la última oportunidad para poder hacer cualquier cambio (de tamaño, color, forma, ajuste) en mi nueva corona y/o puente, es antes de que me la cementen permanentemente.
Iniciales ( )
TRATAMIENTO DE ENDODONCIA O CANAL
Es de mi conocimiento que no hay ninguna garantía de que el tratamiento endodóntico salve mi diente y que además podrían surgir complicaciones después del tratamiento. Entiendo además, que existe riesgo de que el material utilizado durante el tratamiento puede extenderse fuera del diente, pero que no necesariamente afecta el progreso de mi tratamiento. Entiendo que algunos objetos finos utilizados durante el tratamiento pueden separarse por fallas del propio instrumento utilizado. Así mismo, entiendo también que a veces es necesario continuar con tratamientos adicionales (Apicectomía) después del tratamiento de endodoncia. Entiendo también que hay ocasiones en que a pesar de los intentos realizados para salvar el diente, esto no es posible.
Iniciales ( )
PERIODONCIA-PERDIDA DE TEJIDOS/HUESO
Es de mi conocimiento que padezco de una condición severa que causa inflamación y pérdida de mis dientes. Me han explicado los tratamientos alternativos los cuales incluyen cirugía y reemplazar o extraer dientes, y que de no continuar con un tratamiento de encías, mi condición podría ser irreversible.
Iniciales ( )
RELLENOS
Es de mi conocimiento que es necesario tener cuidado al masticar durante las primeras 24 de haber recibido la restauración, para evitar que falle el tratamiento. Entiendo también que puede que la restauración necesitada durante el tratamiento sea mayor a la diagnosticada originalmente. Además, entiendo que podría sentir sensibilidad en el área de la restauración después del tratamiento y de continuar dicha sensación, podría ser necesario proceder con tratamientos mayores, como por ejemplo, tratamiento de endodoncia.
Iniciales ( )
DENTADURAS (COMPLETAS O PARCIALES)
Es de mi conocimiento que las dentaduras artificiales son difíciles de usar. Me han explicado los problemas que pueden surgir al utilizar estas prótesis (áreas sensitivas, cambio de pronunciación al hablar, problemas para masticar y comer).
Entiendo que las dentaduras inmediatas pueden causar molestias durante los primeros días de haber sido colocadas.
Es también de mi conocimiento, que las dentaduras inmediatas pueden requerir de varios ajustes y rebases. Así mismo, sé que podría ser necesario un rebase permanente más adelante y el que costo de dicho procedimiento será asumido por mí.
Entiendo también que es mi responsabilidad regresar para la entrega de mi dentadura, y de faltar a mi cita para dicha entrega, asumiré todo costo adicional si es que mi dentadura requiriese de algún tipo de ajuste y/o rebase.
Iniciales ( )
Es de mi conocimiento que el tratamiento dental no es una ciencia exacta y por tal motivo, ningún profesional renombrado puede garantizar los resultados. Reconozco que nadie me ha garantizado nada del tratamiento que he autorizado, y comprendo que a pesar de cualquier seguro dental que tenga, yo soy responsable por el pago de mi tratamiento dental. Acepto que soy responsable por cualquier cargo que haya, incluyendo cargos de abogados, cobros y costos de corte para cumplir con esta obligación.
Firma del Paciente_____________________________________________________ Fecha _________________________
Firma del Doctor ______________________________________________________ Fecha _________________________ |
