Informe seminario de integrado de la madre, niño y adolescente






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Facultad de enfermería Sede La Serena

INFORME

SEMINARIO DE INTEGRADO DE LA MADRE, NIÑO Y ADOLESCENTE:

-ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL EN EL EMBARAZO -NEONATO HIJO DE MADRE DIABÉTICA -NEONATO HIJO DE MADRE VIH (+)


Integrantes: Omar Dorador C. Johanna Reines M. Pablo Quiroga Z.

Docente: Magdalena Ramírez

Asignatura: Integrado de enfermería de la madre, niño y adolescente.


Fecha: 26/11/2014

ABUSO DE DROGRAS Y ALCOHOL EN EL EMBARAZO

El estilo de vida de la madre, así como alimentación y hábitos de consumo, son muy importantes para el desarrollo del bebé. Además se deben evitar todas aquellas sustancias que puedan ser dañinas para el feto. Esto puede resultar difícil si el estilo de vida de los familiares más cercanos y amigos no se corresponde con las necesidades de la madre y el bebé.

Epidemiología y estadística en Chile:

La incidencia universal de alcohol en el embarazo es de 1/600 nacidos vivos, más alta que la del síndrome de Down. La droga ilícita más consumida es la marihuana, seguida por la cocaína y, mucho más atrás, la pasta base. El consumo de anfetaminas, solventes volátiles y heroína también es bajo. Hasta un 10-20% de las embarazadas fuman, aunque frecuentemente tratan de reducir el consumo respecto al habitual antes de estar embarazadas (SENDA 2006).

Presentación clínica:

Por consumo de alcohol: Los niños afectados se caracterizan por tener el antecedente de RCIU grave, microcefalia importante. Al comienzo, los niños pueden sufrir un síndrome de abstinencia neonatal y presentar malformaciones congénitas. A esto le siguen discapacidades mentales que quizás no sean perceptibles hasta que el niño llega a la edad escolar.

Por marihuana, éxtasis, anfetamina, cocaína o heroína: Pueden producir un aborto, malformaciones fetales, RCIU, daño hepático, pérdida del bienestar fetal durante el parto y daño cerebral. Desprendimiento de placenta y parto prematuro. Además hay un gran riesgo de que sufra discapacidades mentales. También pueden ocasionar otras alteraciones neurológicas como temblores, alteraciones del sueño, hipertonía, hipotonía, irritabilidad, llanto agudo y convulsiones. 

Por tabaco: La nicotina actúa sobre la circulación placentaria, favorece la isquemia crónica y la hipoxia fetal, existe mayor riesgo de infecciones y se traduce en una mayor tasa de abortos espontáneos, prematurez y muerte perinatal. El mayor efecto de la nicotina consiste en la disminución del peso final del recién nacido, en 150 a 250 g. Además, como la madre sigue fumando, la nicotina pasa a la leche en bajas concentraciones. 

Por Opioides: Muerte fetal, corioamnionitis, RCIU, Meconio en el líquido amniótico, PE, parto prematuro, aborto, hemorragia posparto.

Diagnóstico o pesquisa:

El diagnóstico es mediante la entrevista y diferentes tipos de exámenes que se realizan en el primer trimestre del embarazo como análisis de orina, de sangre y análisis del pelo de la madre y del recién nacido.

Tratamiento:
Residencial: Tratamiento que incluye prestaciones médicas y psicosociales en un régimen de cuidado de 24 horas a mujeres adultas con o sin hijos, embarazadas o no, que presentan consumo y dependencia con compromiso biopsicosocial severo.

Ambulatorio intensivo: Tratamiento que incluye prestaciones médicas y psicosociales en modalidad ambulatoria a mujeres adultas con o sin hijos, embarazadas o no, que presentan consumo perjudicial y/o dependencia con compromiso biopsicosocial moderado o severo.

Esta modalidad se inserta en un modelo técnico de tratamiento y rehabilitación de carácter resolutivo para esta población específica, contempla el trabajo conjunto con dispositivos sociales de cuidado y así como también de integración familiar y social con el entorno. En el caso de las drogas la lactancia también puede servir. Los bebés que padecen síndrome de abstinencia con frecuencia no se alimentan bien y crecen lentamente. Estos bebés pueden necesitar leche maternizada rica en calorías que proporcione mayor nutrición y porciones más pequeñas suministradas con mayor frecuencia.

Pronóstico:

En el caso de las madres que abusaron de alcohol y drogas en el embarazo el pronóstico del bebé no es tan favorable, ya que al estar expuesto por periodos prologado a las sustancias sus efectos negativos sobre él ya pueden observar. Varían dependiendo del tipo de abuso.

Lo ideal es evitar el consumo de sustancias que puedan ser dañinas para él bebe, mientras más tempranamente se pesquise el abuso en la madre mejor es el diagnóstico, es importante la educación y el manejo del equipo multidiciplinario.

Diagnóstico de enfermería:

Riesgo de mortinato R/C abuso de sustancias tóxicas para el desarrollo normal del feto.

NEONATO DE MADRE DIABÉTICA

Definición:

El recién nacido de madre diabética es el resultado del desequilibrio potencial y aumentado entre la disponibilidad de sustrato energético (especialmente carbohidratos) y la coordinación de los sistemas hormonales, enzimáticos y neurales del feto en desarrollo.

Epidemiología:

Actualmente se estima que la incidencia de embarazos complicados con Diabetes preexistente alcanza 0.2 - 0.3%, mientras que el 1 - 5% de los embarazos cursan con Diabetes Gestacional.

Los problemas clínicos más frecuentes que aún presentan los RN hijos de madres diabéticas (HMD) son alteraciones del crecimiento fetal (40%), hipoglicemia (20%), prematurez (15%), asfixia (15%), enfermedad de membrana hialina (15%) y malformaciones congénitas (5-8%).

Estadística nacional:

En EEUU la diabetes estaría presente en el 2.6% de los embarazos, correspondiendo el 90% de ellas a diabetes gestacional. En Chile se reporta una incidencia de 1% y en la maternidad del Hospital Clínico de la U. de Chile es de 1.9% correspondiendo un 89% a la diabetes gestacional. Con la introducción de la insulina la mortalidad materna disminuyó desde 50% a 9%.

Presentación clínica:

  • Macrosomía fetal (70%), se debe a una masiva incorporación de tejido adiposo (hiperglucemia materna y el hiperinsulinismo fetal reactivo).

  • Organomegalia: se incorporan gran cantidad de glucógeno y grasa en el hígado, bazo y corazón (hiperinsulinismo anabólico).

  • Piernas flexionadas y separadas, manos semiflectadas.

  • Abdomen prominente.

  • Mejillas abultadas y cuello corto.

Complicaciones

  • Malformaciones congénitas: Principalmente graves.

  • Asfixia perinatal.

  • Macrosomía (70%) y trauma obstétrico.

  • Hipoglucemia (<40 mg/dl): Es muy frecuente, producto de un hiperinsulinismo crónico, debido a que el feto está sometido a un flujo de concentraciones elevadas de glucosa de origen materno, lo cual provoca que las células beta del páncreas sufran hiperplasia e hipertrofia.

  • Hipocalcemia: Afecta hasta el 50% de los HMD, se relaciona con la disminución de la respuesta de la paratohormona en estos niños.

  • Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): Por déficit de surfactante, debido a que el hiperinsulinismo bloquea la acción inductiva hormonal del surfactante, conllevando así a EMH (15%).

  • Insuficiencia cardíaca por miocardiopatía hipertrófica o malformación congénita.

  • Hiperbilirrubinemia: Por mayor masa de glóbulos rojos y con menor viabilidad, además de la prematurez.

  • Infecciones: Inmadurez del sistema inmune.

  • Muerte fetal: 30 al 40% son debidas a malformaciones, 20 a 30% a prematuridad y otro 20 a 30% a asfixia perinatal (hipoxia crónica por aumento en el consumo de oxígeno debido a hiergicemia e hiperinsulinismo fetal).



Factores de riesgo asociados a complicaciones:

  • Antecedentes maternos de DM y uso de insulinoterapia,

  • Madre con DM mal controlada,

  • RNGEG (70%) o RNPEG (5%) según curva de peso y edad gestacional.

Diagnóstico o Pesquisa:

  • Ecografía en los últimos meses del embarazo puede identificar a un bebé es grande para su edad gestacional.

  • Se pueden realizar pruebas de la madurez pulmonar en el líquido amniótico si se considera la interrupción el parto más de una semana antes de la fecha prevista.

  • Examen físico del neonato (signos clínicos).

  • Identificación de factores de riesgo asociados.

  • Exámenes: -Hemoglucotest: Inmediato a todo RN con síntomas de hipoglicemia, a la hora de vida a todo RN con antecedentes de madre diabética mal controlada o con varios FR asociados. -Calcemia. -Ecocardiografía (anormalidad en el tamaño del corazón).

Tratamiento:

Requiere de un equipo multidiciplinario. Las bases generales de la atención al HMD son:

Gestación y Pre-parto:

  • Control estricto del estado metabólico materno (acerca a la normalidad la evolución del niño y disminuye el riesgo a complicaciones). Dieta con previa evaluación nutricional y tratamiento médico farmacológico según estimación y necesidades de la madre.

  • Educación en aspectos relacionados su patología metabólica y el riesgo fetal o neonatal.

  • Actuación con antelación según historia obstétrica.

  • Preparación de las condiciones, implementos y equipo necesarios en la sala de parto para asegurar una óptima recepción del RN.

  • Se pueden realizar pruebas de la madurez pulmonar en el líquido amniótico si se considera la interrupción el parto más de una semana antes de la fecha prevista.

En Parto:

  • Identificar la posibilidad de un traumatismo obstétrico, o la perdida de bienestar fetal intraparto en los HMD macrosómicos.

  • Estimar el riesgo de padecer hipoglucemia, hemoglucotest mediato o inmediato según sea el caso.

  • Detectar si existe dificultad respiratoria o miocardiopatía.

  • Identificar malformaciones asociadas.

Post-parto:

  • Todo HMD debe ser ingresado UCIN para su observación estricta y realización de exámenes complementarios urgentes como: glicemia, calcemia, hemoglobina y bilirrubina para corregir cualquier desequilibrio metabólico (en cada caso, se sigue el tratamiento indicado).

  • Manejo de hipoglicemia, se le realiza una glucemia seriada las primeras 24 h. Si existiera la hipoglicemia se corrige suministrando glucosa por vía parenteral o una dosis única de glucagón intramuscular según indicación médica (variación de protocolo).

  • Realización del examen físico para detectar posible anomalía congénita o algún trauma obstétrico.

  • Iniciación de la alimentación precozmente.

  • Vigilancia atenta de los signos y síntomas de complicaciones metabólicas, respiratorias o cardiacas.

  • El hijo de madre diabética es muy susceptible a las infecciones, por lo que se debe extremar las medidas de higiene.

Pronóstico:

El buen manejo de un HMD disminuye el porcentaje de la aparición de complicaciones y asegura su viabilidad.

Aun así pueden existir diversas consecuencias a largo plazo:

  • Déficit neurológico: Los HMD al año de edad muestran puntajes en el DSM más bajos así como sutiles defectos del SNC incluso en gestantes con tratamiento insulínico y adecuado control glucémico durante la gestación. Las secuelas neurológicas dependen de la historia prenatal, perinatal y neonatal.

  • Obesidad: La obesidad en la adolescencia de los hijos de madre diabética es de causa multifactorial. El sobrepeso del HMD es diez veces más frecuente.

  • Diabetes Mellitus: Los HDM diabética tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2. En el caso de la diabetes tipo 1, si la madre tiene diabetes insulino-dependiente, el riesgo de herencia es del 2%, si padre la padece, el riesgo es del 6%.

  • Riesgo cardiovascular.

Diagnóstico de enfermería:

Riesgo de lesión cerebral r/c cifras bajas de glucemia.

NEONATO DE MADRE CON VIH (+)

Definición:

El SIDA en el recién nacido, se produce tras la trasmisión, de una madre infectada con el VIH a su hijo en la forma vertical, y puede ocurrir durante todo el proceso del embarazo, es decir la gestación, parto o lactancia. El agente etiológico causante de esta enfermedad, pertenece a la familia de los retrovirus humanos, siendo el VIH-1 el principal productor del SIDA en todo el mundo, el VIH es un virus ARN cuya característica esencial es la transcripción inversa de su ARN genómico en ADN gracias a la actividad de la enzima transcriptasa reversa.

Epidemiología:

El 95% de los casos de trasmisión de VIH se produce por la vía sexual.

La mayor concentración de casos de VIH+ se ubica entre el grupo etario entre 20 y 29 años.

La transmisión vertical del VIH, ha mostrado un descenso positivo y notorio a la largo del tiempo, pasando de una cifra cercana al 30%, en un periodo previo a la implementación de la aplicación del protocolo para la prevención de transmisión vertical en 1996 (Protocolo ACTG 076 para embarazadas con VIH +), a un 1,6% observado en el 2010.

En Chile el 0,05 de embarazadas es portadora de VIH, es decir se producen aproximadamente 100 embarazos al año. La transmisión vertical de una madre infectada al feto o recién nacido se puede producir durante la gestación con un porcentaje del 35%, durante el trabajo de parto 65% y la lactancia materna que agrega un riesgo adicional de 14 hasta 29%.
Presentación clínica:

La mayoría de los recién nacidos con VIH en los primeros meses de vidas suelen ser asintomáticos.

Aun así, se pueden presentar ciertos signos y síntomas:

  • Pérdida de peso

  • Retraso del crecimiento,

  • Hipotrofia,

  • Visceromegalia,

  • Diarreas crónicas

  • Fiebre prolongada o intermitente,

  • Nódulos linfáticos agrandados,

  • Infecciones repetidas.


Diagnóstico o pesquisa:

Pesquisa materna:

Toda gestante se debe realizar un Test de tamizaje VIH al ingreso del control prenatal. En aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir VIH, ya sea por abuso de drogas o alcohol, parejas nuevas o múltiples durante la gestación, etc, si el resultado es negativo, se debe repetir entre la semana 32-34 de gestación.

Diagnóstico de infección por VIH del RN:

Dentro de las primeras 48-72 horas de vida se debe tomar la primera muestra de sangre periférica para PCR y VIH, con la finalidad de confirmar infección del RN, si el resultado del primer PCR es positivo, se debe tomar de inmediato la segunda muestra (confirmación con al menos 2 PCR). Si la primera muestra es negativa se debe repetir el examen dentro de las 15 a 30 días de vida y se repetirá a los 3 meses de edad. Para descartar la infección se debe obtener 2 resultados negativos de PCR, posterior a los 15 días de nacido.

Tratamiento:

Atención del recién nacido expuesto al VIH:

Protocolo ACTG 076 para embarazadas VIH:

En Chile está en vigencia el protocolo ACTG 076 para embarazadas VIH (+), este dicta el manejo terapéutico preventivo, para que el recién nacido no se contagie con el VIH o bien reducir los factores de riesgo (carga viral), tanto en el embarazo, parto y post parto.

  • Embarazo: 14–34 semanas de edad gestacional: AZT 100mgr./5 veces por día.

  • Intraparto, trabajo de parto y parto: AZT 2mgr. /kg/1 vez EV, seguir con 1mgr./kg/hora hasta el parto.

  • Post parto: El recién nacido recibe desde el nacimiento y hasta las 6 semanas de edad AZT 2mgr./kg cada 6 horas por vía oral.

Los criterios de inclusión al protocolo ACTG 076 son: Embarazada asintomática o con síntomas leves, recuento de linfocitos CD4 > 200 células, no haber usado antiretrovirales previamente, edad gestacional entre 14 y 34 semanas y suspensión de la lactancia materna. Según estudios, el protocolo disminuye la transmisión de la madre al hijo de un 25,5% al 8,3 %.
Manejo inmediato:

El principal objetivo de la atención es impedir que se produzca la infección en el RN sano, durante el post parto. Para ello se deben tomar algunas medidas como:

  • Evitar el monitoreo invasivo.

  • Aspiración orofaringeo prolija y suave con máquina de aspiración y lavado bucofaríngeo como medida de reducción de secreciones posiblemente contaminadas.

  • Baño abundante con agua, jabón y enjuague, más aseo de la piel donde se aplicara cualquier tratamiento que puede actuar como puerta entrada del VIH al organismo del recién nacido, ejemplo la inyección con vitamina K u otro inyectable.

  • Prohibir la lactancia materna, alimentar con lactancia artificial, para así disminuir la transmisión vertical.

Evaluación inmediata:

La evaluación debe ser enfocada en busca de elementos que sugieran infección por VIH y/o efectos tóxicos de los retrovirales usados durante el embarazo o en el parto, la evaluación incluye:

  • Examen físico dirigido en pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, etc.

  • Toma de exámenes de sangre como hemograma para descartar posible anemia producida por efectos del uso de fármacos como el AZT.

  • Exámenes inmunológicos y recuentos de linfocitos CD4 que serán un indicador de posible contagio.

  • Exámenes infectológicos dirigidos en la pesquisa de infecciones que puede haber transmitido la madre durante el embarazo o parto, tales como toxoplasmosis, Chagas, sífilis, rubeola, citomegalovirus, entre otras.

  • La vacuna BCG no debe ser administrada si el recuento de linfocitos CD4 sea inferior al 35% del total de linfocitos o cuando el hemograma revele una leucopenia.

Alimentación de RN hijo de madre VIH (+):

Deben recibir leche maternizada exclusiva hasta los 5 meses, 29 días. A partir de los 6 meses los lactantes deben ingresar al PNAC.

Pronostico:

La terapia retroviral constituye a una garantía GES-AUGES, lo cual nos garantiza tanto el tratamiento como el seguimiento del curso de la enfermedad y el 100 de acceso al protocolo de prevención de transmisión vertical para embarazadas que viven con VIH y sus hijos. Todo RN de madre VIH+ deberá tener controles de seguimiento con pediatra especialista en VIH/SIDA, además requiere de un seguimiento hasta la edad adulta para pesquisar posibles efectos adversos de la terapia retroviral recibida tanto en el embarazo, en el parto y/o post parto.

Diagnóstico de enfermería:

Alto riesgo de infección R/C madre VIH+, carga viral, incumplimiento farmacológico, mal manejo del parto.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico:

Riesgo de niveles bajos de glicemia  (<40 mg/dl) r/c  mal control materno, aumento de las demandas metabólicas secundario a hiperinsulinismo e hipoalimentación.

Objetivo:

El recién nacido será capaz de mejorar progresivamente el control metabólico evidenciando ausencia de signos y síntomas de niveles bajos de glicemia, hasta el alta.

Intervenciones:

  • Realización de ingreso a UCIN para su observación y manejo estricto.

  • Estimación del riesgo de padecer hipoglucemia con hemoglucotest inmediato al ingreso.

  • Realización de glicemia seriada en las primeras 24 h o según indicación médica

  • Monitorización de signos vitales.

  • Realización de examen físico para vigilar y detectar signos y síntomas de hipoglicemia.

  • Realización de exámenes complementarios urgentes como: glicemia, calcemia, hemoglobina y bilirrubina para corregir cualquier desequilibrio metabólico.

  • Iniciación de la alimentación precozmente para aportar carbohidratos y calorías al neonato.

  • Educación a la madre sobre el riesgo que padece el neonato y sobre los signos y síntomas de una posible hipoglicemia.

  • En caso de hipoglucemia (<40 mg/dl), se debe realizar administración de glucosa por vía parenteral o una dosis única de glucagón intramuscular según indicación médica (dependiendo de los protocolos establecidos).

Evaluación:

Evidenciando ausencia de signos y síntomas de niveles bajos de glicemia en el neonato durante toda la hospitalización hasta el alta.

BIBLIOGRAFÍA


ANEXO

Glosario:

Abuso: Consumo variable pero hay algunas reacciones adversas. Adicción: Enfermedad crónica que afecta los circuitos cerebrales de recompensa, motivación y memoria. Búsqueda patológica de alivio o recompensa a través de las sustancias ilícitas. AZT: Zidovudina, fármaco antiretroviral inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH. Corioamnionitis: Es una infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen, también se denomina infección intraamniótica o amnionitis y puede ir acompañada de una ruptura prematura de membranas o con el saco amniótico completo. EMH: Enfermedad de membrana hialina Hipotrofia: Disminución del volumen de un órgano provocado por algún tipo de alteración nutritiva.
HMD: Neonato hijo de madre diabética. Linfocitos CD4: Los linfocitos T CD4 ayudan a coordinar la respuesta inmunitaria al estimular a otros inmunocitos, como los macrófagos, los linfocitos B y los linfocitos T CD8 para combatir la infección. El VIH debilita el sistema inmunitario al destruir los linfocitos CD4. Mortinatos: Muerte de un feto después de las 20 semanas de embarazo. Ocurre generalmente antes de que una mujer comience el trabajo de parto. PNAC: Programa nacional de alimentación complementaria. RCIU: Es un término médico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional. RNGEG: Recién nacido grande para la edad gestacional. Según curva de peso y edad gestacional se clasifica sobre el percentil 90. RNPEG: Recién nacido pequeño para la edad gestacional. Según curva de peso y edad gestacional se clasifica bajo percentil 3. Transmisión vertical: Transmisión de una madre infectada a su hijo, durante gestación, parto o lactancia. UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatal. VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana


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