Puerperio es el periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico, metabólico y hormonal, que tienen como finalidad la regresión de las modificaciones






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fecha de publicación03.06.2015
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Puerperio Fisiológico

Dr. Castillo Gutiérrez
Pregunta de examen: Puerperio es el periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico, metabólico y hormonal, que tienen como finalidad la regresión de las modificaciones gravídicas por un proceso de involución a su estado pregravídico. Dura desde la finalización del alumbramiento hasta los 45-60 días.

Clasificación:

  • Inmediato: primeras 24h, que son hospitalarias.

  • Propiamente dicho: hasta los 10 días.

  • Alejado: hasta los 45 días.

  • Tardío: más de 45 días.

Puerperio inmediato

Comprende las primeras 24h, donde el problema fundamental es la hemostasia uterina (sangrado). El pulso normal de la paciente es de 70-90lat/min y la PA puede estar normal o disminuida. Se vigila el globo de Pinard (fondo uterino) que cuando la paciente se mejora debe quedar a nivel de la cicatriz umbilical y se debe contraer para que la paciente no sangre. Hay escalofríos ocasionales y pérdida de aproximadamente 500ml de sangre.

En el embarazo hay hipervolemia compensatoria donde la mujer aumenta hasta 2L de líquidos; por eso en el puerperio existe una hemodilución y el hematocrito es 35-36%, pero esto no refleja anemia sino que es un mecanismo compensatorio para que en el momento del parto la mujer pudiera sangrar y no se chocara.

Mecanismos de hemostasia

Son de dos tipos:

  • Retractilidad: es el acortamiento permanente de la fibra muscular uterina.

  • Contractilidad: es el acortamiento temporal de la fibra muscular uterina.

Ambos procesos provocan compresión y oclusión vascular llamada ligaduras vivientes de Pinard.

En ocasiones las mujeres inician con escalofríos. Existen varias teorías sobre su producción:

  • Disminución de aporte sanguíneo a la periferia, que se compensa con temblor.

  • Bacteremia por entrada de gérmenes a través de la decidua espumosa.

  • Pasaje de tejido trofoblástico y sangre fetal al torrente sanguíneo.

Puerperio propiamente dicho

Abarca los primeros 10 días. En este periodo se da la involución uterina máxima, donde el fondo uterino desciende 2cm por día y se cierra el cuello.

Cambios

  • Histológicos: regresa la hipertrofia e hiperplasia de fibras musculares, se regenera el endometrio.



  • Humorales: aumenta azoemia, disminuyen los glóbulos rojos y hematocrito, desaparece la leucocitosis gravídica, aumentan la VES (velocidad de eritrosedimentación) y la viscosidad sanguínea.

La azoemia son valores que se relacionan con función renal como nitrógeno ureico y creatinina. En el parto hay desgaste y necrosis muscular, por lo que las sustancias pasan a la sangre y los valores salen altos.

Durante el embarazo no hay que guiarse por los leucocitos, excepto cuando la clínica indica infección, donde se hacen exámenes seriados para ver si van aumentando o se mantienen; porque la leucocitosis en el embarazo es normal.

  • Hormonales: disminución importante de estrógenos y progesterona, que se mantenían elevados durante el embarazo y el parto.



  • Clínicos:

    • Generales: pulso y PA normales, el peso disminuye de 4-6kg.

Esto último se debe a que la mujer aumenta de 10-12kg en el embarazo, de los cuales 3kg son del bebé y el resto es placenta, líquido amniótico, líquido del tercer espacio, etc. Todo este líquido muchas veces queda como edemas en las pacientes posparto y se orina, por lo que en los primeros días la mujer presenta poliuria y pierde de 4-6kg.

  • Locales: pared abdominal flácida.



  • Útero:

    • Involución: Pregunta de examen!

      • Primer día debe localizarse a nivel de la cicatriz umbilical. Si está más arriba es porque no ha involucionado (no se contrae). La causa patológica más frecuente de subinvolución uterina es la retención de restos placentarios; mientras que la no patológica es la acumulación de orina formando un globo vesical que no permite la contracción del útero. Por eso en el posparto inmediato se verifica que la mujer orine y si no lo hace se debe cateterizar.

      • Sexto día se localiza a la mitad de distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis.

      • Doceavo día se ubica en la pelvis y no debe palparse.

    • Presenta una consistencia firme y elástica.

    • La sensibilidad varía: el músculo liso uterino en la mujer primeriza se contrae de una sola vez porque está tenso. En la mujer multípara el músculo liso se contrae espasmódicamente y produce dolores llamados entuertos.



  • Área perineovulvar: se observan hemorroides que disminuyen de tamaño progresivamente y cicatrización de los genitales externos.

Conducta

  • Reposo físico y mental de la paciente.

  • Control diario de temperatura y pulso.

  • Verificar la adecuada involución uterina.

  • Loquios.

  • Revisión de los senos. Es el único órgano que crece en el puerperio, los demás involucionan.

  • Calmar entuertos en las multíparas.

  • Alimentación adecuada: no comer frijoles, repollo, coliflor… sino alimentos blandos.

  • Debe pasar un tiempo para ir el gimnasio.

  • Levantamiento precoz: la mujer debe estar rápidamente caminando.

Cuidados locales

Vigilancia de evacuación de emuntorios: se debe vigilar o de ser necesario ayudar a la paciente en la evacuación del intestino y la vejiga, porque puede ocurrir retención urinaria y constipación.

Higiene de los genitales con agua hervida, antiséptico y desodorante. Si no se limpia adecuadamente puede producirse una infección.

Examen de los senos: en los primeros días hay secreción de calostro amarillo rico en Igs; la leche sale al tercer o cuarto día.

Loquios

Pregunta de examen! Son pérdidas de sangre provenientes del útero, del lugar donde se implantó la placenta. Están constituidos por coágulos, fibras musculares, moco y fragmentos de decidua. Se expulsan a través de las contracciones.

Su aspecto varía:

  • 1-2 días: son sanguinolentos, rojos.

  • 3-4 días: son serosanguinolentos, rosados.

  • Más de 4 días: son serosos, blancos.

Duran 15 días, en total se expulsan 1.5L, presentan un pH alcalino.

Químicamente están formados por agua, albúmina, NaCl, mucina, sal de cal, fosfatos alcalinos y hierro. Histológicamente presentan secreción glandular, hematíes, leucocitos, lanugo y vérmix caseoso. Huelen como a cloro.

Puerperio alejado

Se extiende hasta los 45 días, es lo que comúnmente se denomina cuarentena. En este período se da el retorno de la menstruación (de los 45 a 60 días), hay reconstitución genital completa, aparecen las flebopatías y se debe practicar el examen ginecológico para evaluar el cuello uterino.

Puerperio tardío

Depende de la lactancia materna, si no hay lactancia no hay puerperio tardío. En este periodo se presentan trastornos menstruales. La menstruación dura un año en regularse normalmente.

Mientras la mujer da lactancia puede ovular, por eso hay personas que quedan embarazadas en el puerperio.

Atención a la madre en el posparto

  • Promover la deambulación temprana.

  • Controlar los signos vitales.

  • Controlar sangrados.

  • Vigilar la correcta involución uterina.

  • Cuidado de la vulva.

  • Vigilar la función vesical e intestinal.

  • Diagnosticar la depresión: normalmente dura menos de 10 días, si se extiende por más tiempo se debe vigilar, porque existe un síndrome llamado psicosis posparto que necesita tratamiento médico-psiquiátrico.

  • Retorno de la ovulación y menstruación.

  • Relajación de la pared abdominal.

  • Recomendar una dieta basada en alimentos que no produzcan colitis.

  • Vacunación: a las madres Rh negativo con bebé Rh positivo, se les debe poner la vacuna de la globulina antiRh o Rhesuman, para que en el próximo embarazo no se ataque al bebé si es Rh positivo.

  • Alta: se da luego de un día si fue un parto vaginal y dos días si fue una cesárea.

  • Anticoncepción: las mujeres deben planificar después del posparto con progesterona porque los estrógenos disminuyen la producción de leche. Ejemplos: PRIMOR, inyección de depo provera (intramuscular cada 3 meses).

  • Coito: se recomienda tener relaciones sexuales hasta que la mujer se sienta bien, cuando se hayan sanado la episiotomía, los desgarros... Al inicio la disminución de estrógenos hace que la piel, tegumentos y mucosas se sequen, por lo que la vagina está reseca y duele.

  • La atención del recién nacido está a cargo del pediatra.

Incapacidades laborales

Cuando se trata de un óbito fetal la incapacidad es de 45 días. La maternidad tiene una incapacidad de 4 meses: 1 mes antes del parto y 3 meses después. La incapacidad posparto es de 3 meses. Si una mujer no se incapacitó a los 8 meses y tiene el niño, pierde el mes antes del parto y solo tiene los 3 meses posparto.

Los maestros tienen la Ley de Carrera Docente, donde si lo desean la incapacidad por maternidad se les puede dar 2 meses antes del parto y 2 meses posparto.

A los hombres se les da una semana de incapacidad.

En países como Dinamarca, Suecia y Finlandia, las incapacidades posparto son translocables porque las mujeres ganan más que los hombres.

Extra

En la cesárea el puerperio es igual, solo que se debe cuidar la herida. Esta le crea mayor dificultad a la mujer para deambular, pero de igual forma se recomienda que camine.

La presión normal de una mujer embarazada depende de las que manejaba anteriormente, por eso importante revisar la hoja de CLAP.

La obstetricia se relaciona con el calendario lunar. Un mes lunar tiene 28 días y todos los meses tienen la misma cantidad de días.

Un embarazo normal dura 40 semanas de 7 días, es decir 280 días.

Meses

Semanas lunares

1

4

2

8

3

13

4

17

5

22

6

27

7

32

8

36

9

40



Esto es importante en el peso, porque la mujer embarazada debe aumentar un kg/mes.


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