El dolor constituye una de las razones más frecuentes por la cual los pacientes solicitan atención médica La respuesta dolorosa se asocia tradicionalmente con
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 Escuela de Enfermería Ciencias de la Salud  EL DOLOR INTEGRANTES FABIA ELGUETA JUAN OCHOA DEYSI GARCIA MARISOL PINTO JAIME CORDOVA RAUL MIRANDA DARYNKA PARADA ELVIRA MORALES INTRODUCCION El dolor constituye una de las razones más frecuentes por la cual los pacientes solicitan atención médica La respuesta dolorosa se asocia tradicionalmente con estados patológicos específicos, pero existen múltiples mecanismos causales. El dolor no solo es el estado o alerta de una aparente lesión o noxa sino también el reflejo de daños emocionales que van a verse reflejados en acciones diarias de quejas aparentes de dolor que no tienen que ver con una lesión real sino somática, por lo tanto, el dolor es también físico psicológico y social. A través de los años la ciencia ha dedicado gran parte de sus investigaciones, en busca de medicamentos que puedan aliviar el dolor, ya sea crónico o agudo. Existen enfermedades en el cual, su única solución es el alivio del dolor, como es el caso del cáncer, por lo tanto en esta situación, solo queda la administración de medicamentos con el fin de disminuir el dolor y darle una condición más digna en este proceso. Es así que en la actualidad existen al alcance del paciente una gran cantidad de fármacos para distintos tipos de dolor. EL DOLOR El dolor es en algunos casos, uno de los síntomas más comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es única para él, razón por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. El dolor es además un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es también un problema físico, psicológico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo, es un mecanismo de protección que aparece cada que hay una lesión presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o búsqueda de ayuda para aliviarlo El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de daño inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; está encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio. Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero básicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crónico (>6 meses). TIPOS DE DOLOR La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología SEGÚN SU DURACIÓN DOLOR AGUDO: se percibe de 0.1 segundos después del contacto con el estímulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través de fibras de una alta velocidad de conducción (Aδ). Dura segundos, minutos o incluso días; pero generalmente desparece cuando la afección que lo origina llega a término. En la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulación nociva, daño tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se percibe en algún tejido profundo del organismo. DOLOR CRONICO: tarda 1 segundo o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios días, persiste más allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo; no está bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable. SEGÚN SU PATOGENIA B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular. B-2) Nociceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral . B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia. SEGÚN LA LOCALIZACIÓN C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético,vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo . 2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático SEGÚN EL CURSO D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece. D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. SEGÚN LA INTENSIDAD E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. E-3) Severo Anatomía del dolor. Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los demás tejidos apenas cuentan con terminaciones nociceptivas (2, 3). Estos receptores a su vez transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C (Tabla I).Se ha calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2 (4). Las fibras A se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C conducen los impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la información nociceptivas los nociceptores poseen un alto umbral de estímulo y la capacidad para codificar la intensidad del estímulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo largo del eje neural existe una alta modulación de la transmisión de los impulsos aferentes. Un nervio periférico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las nociceptivas. Las fibras tipo Ad transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crónico que son fundamentalmente de naturaleza química. Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina . En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integración, selección, abstracción local y diseminación de estímulos, con lo que se logra la modulación de la nocicepción y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenómenos de convergencia, sumación, excitación e inhibición, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo .Por esta situación, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es decir, modificados en sus características En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisión de las fibras del dolor, quizá por inhibición presináptica . Esta compuerta es también el sitio de acción de la hiperalgesia y de los opioides . Las fibras de tipo Ad terminan en las láminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las láminas II y III. La lámina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las células de tracto espino reticular (paleoespinotalámico), mientras que en la lámina I se conforma el tracto dorso lateral de Lissauer, que conduce información nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo Ad que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lámina II y III hay células excitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma-amniobutírico (GABA) y prostaglandina E (PGE). Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo INE (interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la nocicepción. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz dorsal. De la lámina I emerge fibras que forman el haz espinotalámico directo (neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca antero lateral del lado contrario (contra lateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la vía del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas arreas talámicas se transmiten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somato sensitiva. El neurotransmisor de las células en la médula espinal es el glutamato . Del tálamo ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las áreas somestésicas primaria y secundaria, a la ínsula y la parte anterior del giro del cíngulo. Las características del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo (localización, intensidad, cualidad). Exteroceptores están ubicados en las superficies del cuerpo, estas son sensibles a estímulos que se originan fuera del organismo y proporciona la información cerca del entorno , a ellos corresponden las situaciones auditivas , visuales, olfatorios , gustativas y táctiles . Interoceptores se localizan en los vasos sanguíneos , vísceras músculos y sistema nervioso , vigilan el estado del medio ambiente interno, los impulsos nerviosos que producen , se perciben en forma conciente y su activación es espontanea. Propioceptores se encuentran en los músculos , tendones , articulaciones y oído interno. Escala del dolor  CONCLUSION Podemos concluir que el dolor es un síntoma subjetivo de una sensación molesta en los que se puede clasificar en distintos tipos y grados dependiendo de la edad y el tipo de lesión que presente la persona, existen vías lentas y rápidas para la transmisión del dolor y todas estos estímulos son procesados en el tálamo hacia la corteza somato sensorial la cual nos dará una respuesta al dolor. Es necesario conocer este proceso fisiopatológico para poder dar un diagnostico y tratamiento adecuado sobre el síntoma del dolor. La clave para un manejo exitoso del dolor es la educación, no los nuevos fármacos y la alta tecnología. Las herramientas ya existentes son útiles y suficientes si médicos y enfermeras están educados para hacer desaparecer los mitos y conceptos equivocados y se responsabilizan en ofrecer un buen control del dolor. Es más fácil conseguir que desaparezcan los mitos cuando se posee evidencia. El dolor, al ser uno de los peores transtornos que padece la humanidad, ha hecho en la actualidad que, en aquellos países en donde las epidemias y el hambre han desaparecido, los mayores esfuerzos sean encaminados hacia su tratamiento, en cuanto a cuidados de salud se refiere. A la medicina de hoy se le exige que alargue la vida, sino que también mejore su calidad haciéndola más fácil y mejor. Lo más significativo de lo que hoy caracteriza el dolor es la rapidez con que se suceden los estudios de investigación del mismo, existiendo una gran variedad de publicaciones al respecto El alivio del dolor no debería verse como la responsabilidad de otro, ni ser desatendido, ya que al final el paciente acaba desapareciendo junto con el dolor. A los pacientes les importa estar libres de dolor. En 1846 apareció el primer anestesista que ofrecía una intervención quirúrgica sin dolor. Ciento cincuenta años después no deberían estar con un dolor no aliviado en ningún lugar del hospital. BIBLIOGRAFIA Libro Anatomía y fisiopatología Tortora y Grabowski Libro: fisiopatología “salud – enfermedad: un enfoque conceptual”. Autor: Carol Mattson Porth 7ª edición Editorial médica: Panamericana Libro El dolor Carlos Paeile J Norberto Bilbeny L. |
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