2´´ ) 2011 Keeling. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition.
British Committee for Standards in Haematology.
British Journal of Haematology, 154, 311–324
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x/pdf
Recommendations
• Patients with a bioprosthesis in the mitral position
should receive 3 months of anticoagulation with warfarin
with an INR target of 2,5 (1B).
• Patients with a bioprosthetic valve and a history of
systemic embolism should have at least 3 months of
anticoagulation with warfarin with an INR target of 2,5(1C).
• Patients with a bioprosthetic valve and left atrial thrombus at surgery should receive warfarin until the clot has resolved with an INR target of ,5Æ5 (1C).
• Patients with bioprosthetic valves and other prothrombotic risk factors, such as atrial fibrillation and low ventricular ejection fraction, should receive warfarin with an INR target of 2,5 (1C).
|
Recomendaciones
• Los pacientes con una bioprótesis en la posición mitral
deben recibir 3 meses de anticoagulación con warfarina
con un objetivo de INR de 2,5 (1B).
• Los pacientes con una válvula de bioprótesis y una historia de embolismo sistémico debe tener al menos 3 meses de anticoagulación con warfarina con un objetivo de INR de 2,5 (1C).
• Los pacientes con bioprótesis y trombo auricular izquierdo en la cirugía deben recibir warfarina hasta que el coágulo se resuelva con un objetivo de INR de 2,5 (1C).
• Los pacientes con bioprótesis y factores de riesgo protrombóticos, como fibrilación auricular, o baja
fracción de eyección, deben recibir warfarina con un objetivo de INR de 2,5 (1C).
|
Bajo: Carbomedics (posición aórtica), Medtronic Hall, St. Jude Medical;
Medio: Bjork- Shiley, otras válvulas bivalvas;
Alto: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster.
* Factores de riesgo para trombosis: posición mitral, tricúspide o pulmonar, tromboembolismo previo, fibrilación auricular, diámetro aurícula izquierda> 50 mm, estenosis mitral de cualquier
grado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35
3´´ ) 2008 Bonow. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol; 52: e1–142
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/118/15/e523
CLASE I
1. After AVR with bileaflet mechanical or Medtronic Hall prostheses, in patients with no risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.0 to 3.0. If the patient has risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: B)
2. After AVR with Starr-Edwards valves or mechanical disc valves (other than Medtronic Hall prostheses), in patients with no risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: B)
3. After MV replacement with any mechanical valve, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: C)
4. After AVR or MV replacement with a bioprosthesis and no risk factors, aspirin is indicated at 75 to 100 mg per day. (Level of Evidence: C)
5. After AVR with a bioprosthesis and risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.0 to 3.0. (Level of Evidence: C)
6. After MV replacement with a bioprosthesis and risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.0 to 3.0. (Level of Evidence: C)
7. For those patients who are unable to take warfarin after MV replacement or AVR, aspirin is indicated in a dose of 75 to 325 mg per day. (Level of Evidence: B)
8. The addition of aspirin 75 to 100 mg once daily to therapeutic warfarin is recommended for all patients with mechanical heart valves and those patients with biological valves who have risk factors. (Level: B)
CLASE IIa
1. During the first 3 months after AVR with a mechanical prosthesis, it is reasonable to give warfarin to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: C)
2. During the first 3 months after AVR or MV replacement with a bioprosthesis, in patients with no risk factors,* it is reasonable to give warfarin to achieve an INR of 2.0 to 3.0. (Level of Evidence: C)
CLASE IIb
Class IIb 1. In high-risk patients with prosthetic heart valves in whom aspirin cannot be used, it may be reasonable to give clopidogrel (75 mg per day) or warfarin to achieve an INR of 3.5 to 4.5. (Level C)
|
CLASE I
1. Después de recambio V Aórtica (RVA) con prótesis de doble disco o prótesis Medtronic Hall, en pacientes sin factores de riesgo, la warfarina está indicada para lograr un INR de 2,0 - 3,0. Si el paciente tiene factores de riesgo, se da warfarina para INR de 2,5 - 3,5. (Nivel: B)
2. Después de RVA con válvulas Starr-Edwards o válvulas mecánicas del disco (que no sean Medtronic Hall), en pacientes sin factores de riesgo, la warfarina está indicado para alcanzar un INR de 2,5 - 3,5. (Nivel: B)
3. Después del recambio de VM con cualquier válvula mecánica, la warfarina está indicada para alcanzar un INR de 2,5 - 3,5. (Nivel de evidencia: C)
4. Después de RVA o reemplazo VM con bioprótesis y sin factores de riesgo, la aspirina está indicado a 75 a 100 mg por día. (Nivel: C)
5. Después de RVA con una bioprótesis y factores de riesgo, la warfarina está indicada para lograr INR de 2,0 - 3,0. (Nivel de evidencia: C)
6. Después de recambio VM con una bioprótesis y factores de riesgo, la warfarina está indicada para alcanzar un INR de 2,0 a 3,0. (Nivel de evidencia: C)
7. Para aquellos pacientes que son incapaces de tomar warfarina tras reemplazo VM o RVA, la aspirina se indica en una dosis de 75 a 325 mg por día. (Nivel: B)
8. La adición de aspirina 75 a 100 mg al día, a la warfarina se recomienda en todos los pacientes con válvulas mecánicas, y en los pacientes con válvulas biológicas que tienen factores de riesgo . (Nivel: B)
CLASE IIa
1. Durante los primeros 3 meses tras RVA con una prótesis mecánica, es razonable dar warfarina para alcanzar un INR de 2,5 a 3,5. (Nivel: C)
2. Durante los primeros 3 meses después de RVA o reemplazo VM con una bioprótesis, en pacientes sin factores de riesgo, es razonable dar warfarina para alcanzar un INR de 2,0 a 3,0. (Nivel: C)
CLASE IIb
1. En pacientes de alto riesgo con prótesis valvulares cardíacas en los que la aspirina no se puede utilizar, puede ser razonable dar clopidogrel (75 mg por día) o warfarina para alcanzar un INR de 3,5 a 4,5. (Nivel de evidencia: C)
|
2009 Sun. Antithrombotic management of patients with prosthetic heart valves: current evidence and future trends. Lancet 374: 565 :
4´´ ) 2008 Dunning. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery.
Eur J Cardiothorac Surg; 34:73. (link).
Audit and Guidelines Committee of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
8.2. Antiplatelets in addition to warfarin for patients
with mechanical heart valves
Low dose aspirin (80—100 mg daily) in addition to warfarin in patients with mechanical heart valves reduces all-cause mortality (NNT = 19), with significant reductions in thromboembolism but with more bleeding complications.
(Grade A recommendation based on level 1a and 1b stds)
Recommendation:
There is insufficient evidence on the need or safety of anticoagulation after mitral repair. Patients who have an indication for anticoagulation such as atrial fibrillation should be anticoagulated.
Anticoagulation for others is reasonably safe and may be beneficial. Antiplatelet therapy alone is an acceptable alternative.
(Grade C recommendation based on an absence of studies demonstrating the safety of omission and level 2b and 3b stds).
Recommendation:
Aspirin should be given postoperatively to all patients without contra-indications after coronary artery bypass grafting in order to improve the long-term patency of vein grafts. The dose given should be 150—325 mg. Studies show a trend towards maximal benefit with 325 mg/day in the first year.
(Grade A recommendation based on level 1a and 1b studies)
There is no evidence to promote the use of aspirin after coronary artery bypass grafting to improve the patency of arterial grafts. However aspirin may be recommended on the basis of improved survival of patients in general who have atherosclerotic disease (Grade E recommendation based on expert consensus)
Recommendation:
Aspirin should be commenced within 24 h of coronary artery bypass grafting.
(Grade A recommendation based on level 1a and 1b stds)
There is a trend towards maximal benefit of aspirin the sooner it is given postoperatively. Giving aspirin at 6 h or when bleeding has ceased may therefore be the optimal strategy. (Grade B recommendation based on individual level 1a and 1b studies)
Recommendation:
Clopidogrel (75 mg) is an acceptable alternative to aspirin for the optimisation of graft patency after coronary artery bypass grafting.
(Grade B recommendation based on individual level 1b studies)
The superiority of clopidogrel over aspirin for optimising graft patency after coronary artery bypass grafting has not yet been established and thus aspirin should be regarded as the drug of first choice.
(Grade B recommendation based on individual level 1b studies)
In patients having cardiac surgery for acute coronary syndrome, clopidogrel should be considered for 9—12 months in addition to aspirin.
(Grade B recommendation based on sub-analyses of level 1b studies)
Clopidogrel may further improve the patency of saphenous vein grafts when given in addition to aspirin, but this will be at the expense of an increase in bleeding complications.
(Grade B recommendation based on individual level 1a and 1b studies)
In patients having coronary bypass surgery with a coronary stent in situ, clopidogrel should be continued if the stented vessel has not been grafted.
(Grade E recommendation based on expert consensus)
|
8.2. Antiplaquetarios además de Warfarina en pacientes con válvulas mecánicas
En pacientes con prótesis valvulares mecánicas la adición de bajas dosis de aspirina (80-100 mg/d), a la warfarina reduce la mortalidad por cualquier causa (NNT = 19), con reducción significativa de tromboembolismos pero con más complicaciones hemorrágicas.
(Grado A recom basada en estudios nivel 1A y 1b)
Recomendación:
No hay pruebas suficientes sobre la necesidad o seguridad de la anticoagulación después de la reparación mitral. Los pacientes que tienen una indicación para la anticoagulación como la fibrilación auricular deben ser anticoagulados.
La Anticoagulación para otros es razonablemente segura y puede ser beneficiosa.
Antiplaquetarios únicos son alternativa aceptable.
(Recomendación Grado C en ausencia de estudios que muestren la seguridad de la omisión, estudios 2b y 3b).
Recomendación:
La aspirina se debe dar a todos los pacientes sin contraindicaciones después del bypass coronario con el fin de mejorar la permeabilidad a largo plazo de los injertos venosos. La dosis dada debe ser 150-325 mg. Los estudios muestran una tendencia beneficiosa con 325 mg / día en el primer año.
(Grado A recom basada en estudios de nivel 1a y 1b)
No hay evidencia para promover el uso de AAS tras By pass coronario para mejorar la permeabilidad de los injertos arteriales. Sin embargo se puede dar AAS en base a la mejora de la supervivencia en pacientes con enfermedad aterosclerótica
(Grado E recom basada en consenso de expertos)
Recomendación:
La aspirina debe ser iniciada dentro de las 24 h de cirugía de Bypass coronario.
(Grado A recom basada en estudios de nivel 1a y 1b) .
Hay tendencia hacia un máximo beneficio del AAS, cuanto antes se administre tras la operación. Dar aspirina a las 6 horas o cuando el sangrado se haya controlado, puede ser la estrategia óptima.
(Grado B recom basada en estudios individuales 1a y 1b)
Recomendación:
El Clopidogrel (75 mg) es una alternativa aceptable a la aspirina para optimizar la permeabilidad del injerto después de cirugía de By pass coronario
(Grado B recomendación basada en estudios individuales de nivel 1b).
La superioridad de clopidogrel sobre la aspirina para optimizar la permeabilidad del injerto después del bypass coronario aún no se ha establecido, y por lo tanto la aspirina debe ser considerada como la droga de primera elección.
(Grado B recom según estudios individuales nivel 1b)
En pacientes sometidos a cirugía cardíaca por síndrome coronario agudo, se puede considerar 9-12 meses de clopidogrel añadido a aspirina.
(Grado B de recomendación basados en sub-análisis de estudios de nivel 1b )
Clopidogrel podría mejorar aún más la permeabilidad de los injertos de vena safena cuando se añade a la aspirina pero a expensas de un aumento de las complicaciones hemorrágicas.
(Grado B recomendación basado en estudios 1a y 1b)
En pacientes sometidos By pass coronario con un stent coronario in situ, el clopidogrel debe continuarse, si no se ha pontado el vaso con stent.
(Grado E recom basada en consenso de expertos)
|
5´´ ) 2007 Vahanian. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías.
Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50.
http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/pdf/25/25v60n06a13107119pdf001.pdf
La anticoagulación oral está recomendada en las siguientes situaciones:
- Durante toda la vida en todos los pacientes con válvulas mecánicas,
- Durante toda la vida en los pacientes con bioprótesis que tienen otras indicaciones para la anticoagulación como, por ejemplo, fibrilación auricular, o con un grado menor de evidencia como, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca o cuando la función ventricular izquierda está afectada (fracción de eyección < 30%).
- Durante los primeros 3 meses después de la inserción en todos los pacientes con bioprótesis con un INR de 2,5. Sin embargo, está extendido el uso de aspirina (dosis bajas, de 75-100 mg) como alternativa a la anticoagulación en los primeros 3 meses, aunque no hay estudios aleatorizados que apoyen la seguridad de esta estrategia.
Cuando se añaden al tratamiento anticoagulante, los agentes antiplaquetarios aumentan el riesgo de hemorragias mayores. Por lo tanto, no deben prescribirse a todos los pacientes con válvulas protésicas, sino que deben reservarse para indicaciones específicas, de acuerdo con el análisis de los beneficios y el mayor riesgo de hemorragias mayores.
Las indicaciones para añadir un fármaco antiplaquetario a la anticoagulación incluyen la presencia de enfermedad arterial concomitante, en particular, enfermedad coronaria y otras enfermedades ateroescleróticas significativas.
Los fármacos antiplaquetarios también pueden administrarse después de episodios embólicos recurrentes o de un único episodio embólico definitivo con un INR adecuado.
La adición de fármacos antiplaquetarios debe asociarse con una investigación y un tratamiento completos de los factores de riesgo identificados, y con la optimización del tratamiento anticoagulante (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C).
|
