- Entre el día 0-5 de inicio de Sintrom se administra Heparina no fraccionada o HBPM a dosis profilácticas (mejor que HNF terapéutica) hasta estabilizar el tto con AVK. (2C)
- Prótesis V Aórtica: Objetivo INR 2,5 (2 - 3) mejor que INR más alto (1B), o más bajo (2C)
- Prótesis V Mitral: Objetivo INR 3 (2,5 - 3,5) mejor que INR más bajo (2C)
- Prótesis Aórtica + Mitral: INR 3 (2.5 - 3.5) mejor que 2,5 (rango 2 - 3) (2C).
- Prótesis Aórtica o Mitral, con bajo riesgo de sangrado, añadir aspirina (50-100 mg / d).
9.1 Early Postoperative Bridging to Intermediate/
Long-term Therapy (Postoperative Day 0 to 5)
9.1. In patients with mechanical heart valves, we suggest bridging with unfractionated heparin (UFH, prophylactic dose) or LMWH (prophylactic or therapeutic dose), over IV therapeutic UFH until stable on VKA therapy (Grade 2C) .
9.2 Long-term Antithrombotic Therapy for Patients With Mechanical Valves
9.2. In patients with mechanical heart valves, we recommend VKA therapy over no VKA therapy for long-term management (Grade 1B) .
9.3 Intensity of VKA Therapy for Patients With Mechanical Aortic Valve Prostheses
9.3.1. In patients with a mechanical aortic valve, we suggest VKA therapy with a target of 2.5 (range, 2.0-3.0) over lower targets (Grade 2C) .
9.3.2. In patients with a mechanical aortic valve, we recommend VKA therapy with a target of 2.5 (range 2.0-3.0) over higher targets (Grade 1B) .
9.4 Intensity of VKA Therapy for Patients With
Mechanical Mitral Valve Prostheses
9.4. In patients with a mechanical mitral valve, we suggest VKA therapy with a target of 3.0 (range, 2.5-3.5) over lower INR targets (Grade 2C) .
9.5 Intensity of VKA Therapy in Patients With Double
Mechanical Valve or With Additional Risk Factors
9.5. In patients with mechanical heart valves in both the aortic and mitral position, we suggest target INR 3.0 (range 2.5-3.5) over target INR 2.5 (range 2.0-3.0) (Grade 2C) .
9.6 Antiplatelet Agent in Addition to VKA Therapy for
Patients With Mechanical Aortic or Mitral Valve Prostheses
9.6. In patients with a mechanical mitral or aortic
valve at low risk of bleeding, we suggest adding over not adding an antiplatelet agent such as low-dose aspirin (50-100 mg/d) to the VKA therapy (Grade 1B) .
Remarks: Caution should be used in patients at
increased bleeding risk, such as history of GI bleeding.
9.7 Antiplatelet Agent Therapy Instead of VKA Therapy
9.7. For patients with mechanical aortic or mitral valves we recommend VKA over antiplatelet agents (Grade 1B) .
|
9,1 Tratamiento puente en el postoperatorio inmediato hacia terapia a intermedio / largo plazo (días 0 a 5 P.O.)
9,1. En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, sugerimos terapia - puente con dosis profilácticas de heparina no fraccionada (HNF), o HBPM (dosis profiláctica o terapéutica), sobre HNF IV terapéutica hasta estabilizar el tratamiento con AVK (2C).
9,2 Tratamiento antitrombótico a largo plazo en pacientes con válvulas mecánicas
9,2. En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, se recomienda terapia con AVK frente a no-tratamiento con AVK para el manejo a largo plazo (Grado 1B).
9.3 Intensidad de la terapia con AVK para pacientes con Prótesis mecánica de la válvula aórtica
9.3.1. En pacientes con válvula aórtica mecánica, sugieren terapia con AVK con una meta de 2,5 (rango, 2,0-3,0) sobre objetivos más bajos (Grado 2C).
9.3.2. En pacientes con una válvula aórtica mecánica, se recomienda terapia con AVK con una meta de 2,5 (rango 2,0 a 3,0) sobre metas más altas (Grado 1B).
9.4 Intensidad de la terapia con AVK en pacientes con
prótesis mecánicas de válvula mitral
9,4. En pacientes con una válvula mecánica mitral, sugieren la terapia con AVK con objetivo INR 3,0 (rango, 2,5-3,5) sobre objetivos inferiores de INR (Grado 2C).
9.5 Intensidad de la terapia con AVK en pacientes con doble Válvula mecánica o factores de riesgo adicionales
9,5. En pacientes con doble válvulas cardíacas aórtica y mitral, sugerimos objetivo de INR 3,0 (rango de 2.5 a 3.5) sobre INR de 2,5 (rango 2,0-3,0) (Grado 2C).
9.6 Agentes antiplaquetares, además de AVK, en pacientes con prótesis mecánica aórtica o mitral
9,6. En pacientes con válvula mecánica mitral o aórtica, con bajo riesgo de sangrado, se sugiere añadir, vs no-añadir, un agente antiplaquetario como la aspirina a dosis bajas (50-100 mg / d), a la terapia con AVK (1B).
Observaciones: Se debe tener precaución en pacientes con riesgo alto de sangrado, (como antecedente de sangrado GI)
9.7 Antiagregante plaquetario en vez de terapia con AVK
9,7. En pacientes con válvula mecánica aórtica o mitral se recomienda AVK sobre agentes antiplaquetarios (1B).
|
_________________
2´) Keeling. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. British Committee for Standards in Haematology.
British Journal of Haematology, 154, 311–324
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x/pdf
Toman como referencia las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2007
Bajo: Carbomedics (posición aórtica), Medtronic Hall, St. Jude Medical;
Medio: Bjork- Shiley, otras válvulas bivalvas;
Alto: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster.
* Factores de riesgo para trombosis: posición mitral, tricúspide o pulmonar, tromboembolismo previo, fibrilación auricular, diámetro aurícula izquierda> 50 mm, estenosis mitral de cualquier
grado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35
3´) 2008 Bonow. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol; 52: e1–142
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/118/15/e523
- Aórtica de doble disco o Medtronic Hall : Sintrom para INR 2 - 3. (IB)
Si tiene factores de riesgo: objetivo de INR 2,5 – 3,5. (IB)
Aórtica en los 3 primeros meses : INR 2,5 – 3-5. (IIa C)
- Aórtica Starr-Edwards u otras mecánicas: INR 2,5 – 3,5. (IB)
- Todas las Mitrales mecánicas: INR 2,5 – 3,5. (IB)
- En caso de que no puedan tomar Sintrom : AAS 75 – 325 mg/d. (IB)
- En todas las metálicas: Añadir AAS 75 – 100 mg /d (IB)
- En alto riesgo si no se puede añadir AAS, es razonable añadir Clopidogrel 75 mg/d, o aumentar Sintrom para INR 3,5 – 4,5. (IIb C)
CLASE I
1. After AVR with bileaflet mechanical or Medtronic Hall prostheses, in patients with no risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.0 to 3.0. If the patient has risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: B)
2. After AVR with Starr-Edwards valves or mechanical disc valves (other than Medtronic Hall prostheses), in patients with no risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: B)
3. After MV replacement with any mechanical valve, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: C)
7. For those patients who are unable to take warfarin after MV replacement or AVR, aspirin is indicated in a dose of 75 to 325 mg per day. (Level of Evidence: B)
8. The addition of aspirin 75 to 100 mg once daily to therapeutic warfarin is recommended for all patients with mechanical heart valves and those patients with biological valves who have risk factors. (Level: B)
CLASE IIa
1. During the first 3 months after AVR with a mechanical prosthesis, it is reasonable to give warfarin to achieve an INR of 2.5 to 3.5. (Level of Evidence: C)
CLASE IIb
Class IIb 1. In high-risk patients with prosthetic heart valves in whom aspirin cannot be used, it may be reasonable to give clopidogrel (75 mg per day) or warfarin to achieve an INR of 3.5 to 4.5. (Level C)
|
CLASE I
1. Después de recambio V Aórtica (RVA) con prótesis de doble disco o prótesis Medtronic Hall, en pacientes sin factores de riesgo, la warfarina está indicada para lograr un INR de 2,0 - 3,0. Si el paciente tiene factores de riesgo, la warfarina está indicada para INR de 2,5 - 3,5. (Nivel: B)
2. Después de RVA con válvulas Starr-Edwards o válvulas mecánicas del disco (que no sean Medtronic Hall), en pacientes sin factores de riesgo, la warfarina está indicado para alcanzar un INR de 2,5 - 3,5. (Nivel: B)
3. Después del recambio de VM con cualquier válvula mecánica, la warfarina está indicada para alcanzar un INR de 2,5 - 3,5. (Nivel de evidencia: C)
7. Para aquellos pacientes que son incapaces de tomar warfarina tras reemplazo VM o RVA, la aspirina se indica en una dosis de 75 a 325 mg por día. (Nivel: B)
8. La adición de aspirina 75 a 100 mg al día, a la warfarina se recomienda en todos los pacientes con válvulas mecánicas, y en los pacientes con válvulas biológicas que tienen factores de riesgo . (Nivel: B)
CLASE IIa
1. Durante los primeros 3 meses tras RVA con una prótesis mecánica, es razonable dar warfarina para alcanzar un INR de 2,5 a 3,5. (Nivel: C)
CLASE IIb
1. En pacientes de alto riesgo con prótesis valvulares cardíacas en los que AAS no se puede utilizar, puede ser razonable clopidogrel (75 mg/da) o warfarina para INR de 3,5 a 4,5. (Nivel : C)
|
4´) 2008 Dunning. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery.
Eur J Cardiothorac Surg; 34:73. (link).
Audit and Guidelines Committee of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Se remiten a Guías previas (ver tablas), y únicamente señalan:
- Dosis bajas de AAS (80 100 mg/d) añadidas al Sintrom reducen la mortalidad (NNT = 19), con reducción significativa del tromboembolismo, pero con más complicaciones hemorrágicas. (A 1a y 1b)
- No hay pruebas suficientes sobre la necesidad o seguridad de la anticoagulación después de la reparación mitral. La Anticoagulación para otros es razonablemente segura y puede ser beneficiosa. Los Antiplaquetarios únicos son alternativa aceptable. ( C )
- Low dose aspirin (80—100 mg daily) in addition to warfarin in patients with mechanical heart valves reduces all-cause mortality (NNT = 19), with significant reductions in thromboembolism but with more bleeding complications.
(Grade A recomme based on level 1a and 1b studies)
- There is insufficient evidence on the need or safety of anticoagulation after mitral repair. Patients who have an indication for anticoagulation such as AF should be anticoagulated. Anticoagulation for others is reasonably safe and may be beneficial. Antiplatelet therapy alone is an acceptable alternative.
(Grade C on absence of studies demonstrating the safety of omission and level 2b and 3b studies).
|
- En pacientes con prótesis valvulares mecánicas la adición de bajas dosis de aspirina (80-100 mg/), a la warfarina reduce la mortalidad por cualquier causa (NNT = 19), con reducción significativa de tromboembolismos pero con más complicaciones hemorrágicas. (Grado A recom estudios nivel 1A y 1b)
- No hay pruebas suficientes sobre la necesidad o seguridad de la anticoagulación después de la reparación mitral. Los pacientes que tienen una indicación para la anticoagulación como la fibrilación auricular deben ser anticoagulados. La Anticoagulación para otros es razonablemente segura y puede ser beneficiosa. Antiplaquetarios únicos son alternativa aceptable.
(Recomendación Grado C en ausencia de estudios que demuestren la seguridad de la omisión, estudios 2b y 3b).
|
5´) 2007 Vahanian. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías.
Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50.
http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/pdf/25/25v60n06a13107119pdf001.pdf
Bajo: Carbomedics (posición aórtica), Medtronic Hall, St. Jude Medical;
Medio: Bjork- Shiley, otras válvulas bivalvas;
Alto: Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei-Kaster.
* Factores de riesgo para trombosis: posición mitral, tricúspide o pulmonar, tromboembolismo previo, fibrilación auricular, diámetro aurícula izquierda> 50 mm, estenosis mitral de cualquier
grado, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35
GUÍAS COMPLETAS
1´´) 2012 Guyat. Executive Summary Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141(Suppl):7S–47S
8.2 Antithrombotic Therapy in the First 3 Months After Surgery
8.2.1. In patients with aortic bioprosthetic valves, who are in sinus rhythm and have no other indication for VKA therapy, we suggest aspirin (50-100 mg/d) over VKA therapy in the first 3 months (Grade 2C) .
8.2.2. In patients with transcatheter aortic bioprosthetic valves, we suggest aspirin (50-100 mg/d)
plus clopidogrel (75 mg/d) over VKA therapy and over no antiplatelet therapy in the first 3 months (Gr 2C)
8.2.3. In patients with a bioprosthetic valve in the mitral position, we suggest VKA therapy (target INR, 2.5; range, 2.0-3.0) over no VKA therapy for the first 3 months after valve insertion (Grade 2C) .
8.3 Long-term Antithrombotic Therapy for Patients With Bioprosthetic Valves
8.3. In patients with bioprosthetic valves in normal
sinus rhythm, we suggest aspirin therapy over no aspirin therapy after 3 months postoperative (Gr 2C) .
9.1 Early Postoperative Bridging to Intermediate/
Long-term Therapy (Postoperative Day 0 to 5)
9.1. In patients with mechanical heart valves, we suggest bridging with unfractionated heparin (UFH, prophylactic dose) or LMWH (prophylactic or therapeutic dose) over IV therapeutic UFH until stable on VKA therapy (Grade 2C) .
9.2 Long-term Antithrombotic Therapy for Patients With Mechanical Valves
9.2. In patients with mechanical heart valves, we recommend VKA therapy over no VKA therapy for long-term management (Grade 1B) .
9.3 Intensity of VKA Therapy for Patients With Mechanical Aortic Valve Prostheses
9.3.1. In patients with a mechanical aortic valve, we suggest VKA therapy with a target of 2.5 (range, 2.0-3.0) over lower targets (Grade 2C) .
9.3.2. In patients with a mechanical aortic valve, we recommend VKA therapy with a target of 2.5 (range 2.0-3.0) over higher targets (Grade 1B) .
9.4 Intensity of VKA Therapy for Patients With
Mechanical Mitral Valve Prostheses
9.4. In patients with a mechanical mitral valve, we suggest VKA therapy with a target of 3.0 (range, 2.5-3.5) over lower INR targets (Grade 2C) .
|
8.2 Tratamiento antitrombótico en los primeros 3 meses después de la cirugía
8.2.1. En pacientes con bioprótesis valvular aórtica, que están en ritmo sinusal y no tienen ninguna otra indicación para el tratamiento con AVK, se sugiere aspirina (50-100 mg / d) mejor que AVK en los 3 primeros meses (2C).
8.2.2. En pacientes con bioprótesis aórtica transcatéter, se sugiere aspirina (50-100 mg / día) y clopidogrel (75 mg / d) sobre tratamiento con AVK y sobre no - tratamiento antiplaquetario en los primeros 3 meses (Gr. 2 C).
8.2.3. En pacientes con bioprótesis valvular en posición mitral, se sugiere tratamiento con AVK (INR objetivo de 2,5, rango, 2.0-3.0) sobre no - terapia con AVK por un lapso de 3 meses tras la inserción de la válvula (2C).
8,3 Tratamiento antitrombótico a largo plazo en los pacientes con bioprótesis
8,3. En pacientes con bioprótesis valvulares en ritmo sinusal normal, se sugiere terapia con aspirina frente a ausencia de terapia con aspirina en los 3 meses postoperatorios (Grado 2 C).
9,1 Tratamiento puente en el postoperatorio inmediato hacia terapia a intermedio / largo plazo (días 0 a 5 P.O.)
9,1. En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, sugerimos terapia puente con dosis profilácticas de heparina no fraccionada (HNF), o HBPM (dosis profiláctica o terapéutica), sobre HNF IV terapéutica hasta que estabilizar el tratamiento con AVK (2C).
9,2 Tratamiento antitrombótico a largo plazo en pacientes con válvulas mecánicas
9,2. En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, se recomienda terapia con AVK frente a no-tratamiento con AVK para el manejo a largo plazo (Grado 1B).
9.3 Intensidad de la terapia con AVK para pacientes con Prótesis mecánica de la válvula aórtica
9.3.1. En pacientes con válvula aórtica mecánica, sugieren terapia con AVK con una meta de 2,5 (rango, 2,0-3,0) sobre objetivos más bajos (Grado 2C).
9.3.2. En pacientes con una válvula aórtica mecánica, se recomienda terapia con AVK con una meta de 2,5 (rango 2,0 a 3,0) sobre metas más altas (Grado 1B).
9.4 Intensidad de la terapia con AVK en pacientes con
prótesis mecánicas de válvula mitral
9,4. En pacientes con una válvula mecánica mitral, sugieren la terapia con AVK con una meta de 3,0 (rango, 2,5-3,5) sobre objetivos inferiores de INR (Grado 2C).
|
9.5 Intensity of VKA Therapy in Patients With Double
Mechanical Valve or With Additional Risk Factors
9.5. In patients with mechanical heart valves in both the aortic and mitral position, we suggest target INR 3.0 (range 2.5-3.5) over target INR 2.5 (range 2.0-3.0) (Grade 2C) .
9.6 Antiplatelet Agent in Addition to VKA Therapy for
Patients With Mechanical Aortic or Mitral Valve Prostheses
9.6. In patients with a mechanical mitral or aortic
valve at low risk of bleeding, we suggest adding over not adding an antiplatelet agent such as low-dose aspirin (50-100 mg/d) to the VKA therapy (Grade 1B) .
Remarks: Caution should be used in patients at
increased bleeding risk, such as history of GI bleeding.
9.7 Antiplatelet Agent Therapy Instead of VKA Therapy
9.7. For patients with mechanical aortic or mitral valves we recommend VKA over antiplatelet agents (Grade 1B) .
10.1 Antithrombotic Therapy After Mitral Valve Repair
10.1. In patients undergoing mitral valve repair with a prosthetic band in normal sinus rhythm, we suggest the use of antiplatelet therapy for the first 3 months over VKA therapy (Grade 2C) .
10.2 Patients Undergoing Aortic Valve Repair
10.2. In patients undergoing aortic valve repair, we suggest aspirin at 50 to 100 mg/d over VKA therapy (Grade 2C) .
11.1 Patients With Right-Sided Prosthetic Valve
Thrombosis
11.1. For patients with right-sided prosthetic valve thrombosis (PVT), in the absence of contraindications
we suggest administration of fibrinolytic therapy over surgical intervention (Grade 2C) .
11.2 Patients With Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis
11.2.1. For patients with left-sided PVT and large
thrombus area ( > 0.8 cm2 ), we suggest early surgery
over fibrinolytic therapy (Grade 2C) . If contraindications to surgery exist, we suggest the use of fibrinolytic therapy (Grade 2C) .
11.2.2. For patients with left-sided PVT and small thrombus area ( , 0.8 cm 2 ), we suggest administration of fibrinolytic therapy over surgery. For very small, non obstructive thrombus we suggest IV UFH accompanied by serial Doppler echocardiography to document thrombus resolution or improvement over other alternatives (Grade 2C) .
|
9.5 Intensidad de la terapia con AVK en pacientes con doble Válvula mecánica o factores de riesgo adicionales
9,5. En pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, tanto aórtica como mitral, sugerimos objetivo de INR 3,0 (rango de 2.5 a 3.5) sobre INR de 2,5 (rango 2,0-3,0) (Grado 2C).
9.6 Agentes antiplaquetares, además de AVK, en pacientes con prótesis mecánica aórtica o mitral
9,6. En pacientes con válvula mecánica mitral o aórtica, con bajo riesgo de sangrado, se sugiere añadir, vs no-añadir, un agente antiplaquetario como la aspirina a dosis bajas (50-100 mg / d), a la terapia con AVK (1B).
Observaciones: Se debe tener precaución en pacientes con riesgo alto de sangrado, (como antecedente de sangrado GI)
9.7 Antiagregante plaquetario en vez de terapia con AVK
9,7. En pacientes con válvula mecánica aórtica o mitral se recomienda AVK sobre agentes antiplaquetarios (1B).
10,1 Tratamiento antitrombótico después de reparación de la válvula mitral
10,1. En pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral con una banda protésica, en ritmo sinusal normal, se sugiere el uso de terapia antiplaquetaria por un lapso de 3 meses sobre el tratamiento con AVK (Grado 2C).
10.2 Pacientes sometidos a reparación de la válvula aórtica
10,2. En pacientes sometidos a reparación de v. aórtica, sugieren aspirina 50 a 100 mg / d sobre AVK (2C)
11.1 Pacientes con trombosis de válvula protésica del lado derecho
11,1. En pacientes con trombosis válvula protésica (TVP) del lado derecho, en ausencia de contraindicaciones, se sugiere la administración de terapia fibrinolítica, sobre intervención quirúrgica (Grado 2C).
11.2 Pacientes con trombosis v. protésica lado izquierdo
11.2.1. En pacientes con TVP en el lado izquierdo y trombo de área grande (> 0,8 cm2), se sugiere cirugía precoz frente a tratamiento fibrinolítico (Grado 2C).
Si hay contraindicaciones para la operación, se sugiere el uso de terapia fibrinolítica (Grado 2C).
11.2.2. En pacientes con TVP en el lado izquierdo y trombo de área pequeña (< 0,8 cm2), se sugiere la administración de terapia fibrinolítica frente a la cirugía. En trombos muy pequeños, no obstructivos se sugiere HNF iv acompañada por ecocardiografías Doppler seriadas para documentar la resolución o mejora del trombo, frente a otras alternativas (Grado 2C).
|
(PVT): prosthetic valve thrombosis => (TVP): trombosis válvula protésica
|
