Guidelines - Profilaxis Antitrombótica en Cirugía Cardiaca Valvular
Aprovechando la publicación de las Guidelines del American College of Chest Physician en Febrero del 2012 se recogen sus recomendaciones y las de las principales Guías publicadas en los últimos 5 años.
- 2012 Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
- 2011. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition. British Committee for Standards in Haematology.
- 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.
- 2008 Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery.
Audit and Guidelines Committee of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
- 2007 Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías. Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología.
En primer lugar se señalan las recomendaciones en BIOPRÓTESIS emitidas por cada Sociedad Científica desde la más reciente a la más antigua, y a continuación las recomendaciones de Anticoagulación /Antiagregación en PROTESIS METÁLICAS con la misma sistemática, y por último los sumarios completos de las recomendaciones de cada Guía.
JC Vergara. Marzo 2012
S. M. Intensiva. H Cruces
BIOPRÓTESIS
BIOPRÓTESIS
1) 2012 Whitlock. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e576S–e600S (link)
Bioprótesis* (3 primeros meses):
- Aórtica en Ritmo Sinusal: AAS 50-100 mg/d (mejor que Sintrom). Grado 2C
- Aórtica transcatéter: AAS 50-100 mg/d (mejor que Sintrom o que nada). Grado 2C
- Mitral: Sintrom para INR 2,5 (2-3). Grado 2C
Bioprótesis (> 3 meses):
- Ao o Mt, en RS: AAS 50-100 mg/d. Grado 2C
* Si FA, u otras consideraciones, se aplicarían los criterios de Anticoagulación /Antiagregación correspondientes.
8.2 Antithrombotic Therapy in the First 3 Months After Surgery
8.2.1. In patients with aortic bioprosthetic valves, who are in sinus rhythm and have no other indication for VKA therapy, we suggest aspirin (50-100 mg/d) over VKA therapy in the first 3 months (Grade 2C) .
8.2.2. In patients with transcatheter aortic bioprosthetic valves, we suggest aspirin (50-100 mg/d)
plus clopidogrel (75 mg/d) over VKA therapy and over no antiplatelet therapy in the first 3 months (Gr 2C)
8.2.3. In patients with a bioprosthetic valve in the mitral position, we suggest VKA therapy (target INR, 2.5; range, 2.0-3.0) over no VKA therapy for the first 3 months after valve insertion (Grade 2C) .
8.3 Long-term Antithrombotic Therapy for Patients With Bioprosthetic Valves
8.3. In patients with bioprosthetic valves in normal sinus rhythm, we suggest aspirin therapy over no aspirin therapy after 3 months postoperative (Gr 2C) .
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8.2 Tratamiento antitrombótico en los primeros 3 meses después de la cirugía
8.2.1. En pacientes con bioprótesis valvular aórtica, que están en ritmo sinusal y no tienen ninguna otra indicación para tratamiento con AVK, se sugiere AAS (50-100 mg / d), mejor que terapia con AVK, los 3 primeros meses (2C)
8.2.2. En pacientes con bioprótesis aórtica transcatéter, se sugiere aspirina (50-100 mg / día) y clopidogrel (75 mg / d) sobre tratamiento con AVK y sobre no - tratamiento antiplaquetario en los primeros 3 meses (Grado 2C).
8.2.3. En pacientes con bioprótesis valvular en posición mitral, se sugiere tratamiento con AVK (INR objetivo de 2,5, rango, 2.0-3.0) sobre no - terapia con AVK por un lapso de 3 meses tras la inserción de la válvula (Grado2C)
8,3 Tratamiento antitrombótico a largo plazo en los pacientes con bioprótesis
8,3. En pacientes con bioprótesis valvulares en ritmo sinusal normal, se sugiere terapia con aspirina frente a ausencia de terapia con aspirina en los 3 meses postoperatorios (Grado 2 C).
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2) 2011 Keeling. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition.
British Committee for Standards in Haematology.
British Journal of Haematology, 154, 311–324
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x/pdf
Recomendaciones idénticas a las de las Guías del American College of Chest Physicians del 2007.
Recommendations
• Patients with a bioprosthesis in the mitral position
should receive 3 months of anticoagulation with warfarin
with an INR target of 2,5 (1B).
• Patients with a bioprosthetic valve and a history of
systemic embolism should have at least 3 months of
anticoagulation with warfarin with an INR target of 2,5(1C).
• Patients with a bioprosthetic valve and left atrial thrombus at surgery should receive warfarin until the clot has resolved with an INR target of ,5Æ5 (1C).
• Patients with bioprosthetic valves and other prothrombotic risk factors, such as atrial fibrillation and low ventricular ejection fraction, should receive warfarin with an INR target of 2,5 (1C).
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Recomendaciones
• Los pacientes con una bioprótesis en la posición mitral
deben recibir 3 meses de anticoagulación con warfarina
con un objetivo de INR de 2,5 (1B).
• Los pacientes con una válvula de bioprótesis y una historia de embolismo sistémico debe tener al menos 3 meses de anticoagulación con warfarina con un objetivo de INR de 2,5 (1C).
• Los pacientes con bioprótesis y trombo auricular izquierdo en la cirugía deben recibir warfarina hasta que el coágulo se resuelva con un objetivo de INR de 2,5 (1C).
• Los pacientes con bioprótesis y factores de riesgo protrombóticos, como fibrilación auricular, o baja
fracción de eyección, deben recibir warfarina con un objetivo de INR de 2,5 (1C).
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3) 2008 Bonow. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol; 52: e1–142
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/118/15/e523
- Aórtica o Mitral sin factores de riesgo: AAS 75-100 mg/d (I C)
(es razonable dar tb Sintrom para INR 2-3 durante los 3 primeros meses (IIa C )
- Aórtica con factores de riesgo1: Sintrom para INR 2.0-3.0, durante al menos 3 meses (I C)
(luego en >2/3 de los pacientes se puede discontinuar)+ AAS 75 -100 mg/d (I B)
- Mitral con factores de riesgo: Sintrom para INR 2.0-3.0 (I C) + AAS 75 -100 mg/d (I B)
- Reemplazo Aó o Mt que no pueden tomar Sintrom: AAS 75-325 mg/d (I B)
- Pacientes de alto riesgo que no pueden tomar AAS: Clopidogrel 75 mg /d (IIb C)
CLASE I
4. After AVR or MV replacement with a bioprosthesis and no risk factors, aspirin is indicated at 75 to 100 mg per day. (Level: C)
5. After AVR with a bioprosthesis and risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.0 to 3.0. (Level of Evidence: C)
6. After MV replacement with a bioprosthesis and risk factors, warfarin is indicated to achieve an INR of 2.0 to 3.0. (Level of Evidence: C)
7. For those patients who are unable to take warfarin after MV replacement or AVR, aspirin is indicated in a dose of 75 to 325 mg per day. ( B)
8. The addition of aspirin 75 to 100 mg once daily to therapeutic warfarin is recommended for all patients with mechanical heart valves and those patients with biological valves who have risk factors. (Level B)
CLASE IIa
2. During the first 3 months after AVR or MV replacement with a bioprosthesis, in patients with no risk factors,* it is reasonable to give warfarin to achieve an INR of 2.0 to 3.0. (Level of Evidence: C)
CLASE IIb
1. In high-risk patients with prosthetic heart valves in whom aspirin cannot be used, it may be reasonable to give clopidogrel (75 mg per day) or warfarin to achieve an INR of 3.5 to 4.5. (Level C)
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CLASE I
4. Después de RVA o reemplazo VM con bioprótesis y sin factores de riesgo, la aspirina está indicado a 75 a 100 mg por día. (Nivel: C)
5. Después de RVA con bioprótesis y factores de riesgo, la warfarina está indicada para lograr INR de 2,0 - 3,0. (Nivel de evidencia: C)
6. Después de recambio VM con una bioprótesis y factores de riesgo, la warfarina está indicada para alcanzar un INR de 2,0 a 3,0. (Nivel de evidencia: C)
7. En pacientes que no pueden tomar warfarina tras reemplazo VM o RVA, se indica aspirina en una dosis de 75 a 325 mg por día. (Nivel: B)
8. La adición de aspirina 75 a 100 mg/d, a la warfarina se recomienda en todos los pacientes con válvulas mecánicas, y en pacientes con válvulas biológicas y factores de riesgo. (Nivel: B)
CLASE IIa
2. Durante los primeros 3 meses después de RVA o reemplazo VM con una bioprótesis, en pacientes sin factores de riesgo, es razonable dar warfarina para alcanzar un INR de 2,0 a 3,0. (Nivel: C)
CLASE IIb
1. En pacientes de alto riesgo con prótesis valvulares en los que no se puede utilizar aspirina, puede ser razonable dar clopidogrel 75 mg/d o warfarina para INR de 3,5 a 4,5. (Nivel: C)
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4) 2008 Dunning. Guideline on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery.
Eur J Cardiothorac Surg; 34:73. (link).
Audit and Guidelines Committee of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
No hacen su propia revisión de la literatura, sino que refunden las diferentes guías existentes.
Las recomendaciones que dan en torno a la anticoagulación /antiagregación de las Bioprótesis viene especificada en la tabla siguiente
8.1. Warfarin after tissue valve replacement
Recommendation:
After tissue aortic valve replacement and in the absence of other indications for anticoagulation, antiplatelet therapy alone is adequate.
Most guidelines recommend warfarin for 3 months after tissue mitral valve replacement. There is insufficient evidence to support or negate this recommendation.
Patients who have an indication for anticoagulation such as atrial fibrillation should be anticoagulated.
Anticoagulation for others is reasonably safe and may be beneficial.
Antiplatelet therapy alone however is an acceptable alternative.
(Grade B recommendation based on level 2b and 3b studies).
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8.1. Warfarina tras Bioprótesis
Recomendación:
Tras reemplazo por válvula aórtica tisular (bioprótesis) y en ausencia de otras indicaciones de anticoagulación, el tratamiento antiplaquetario único es adecuado.
La mayoría de guías recomiendan warfarina durante 3 meses después del reemplazo de la válvula mitral con bioprótesis. No hay pruebas suficientes para apoyar o negar esta recomendación.
Los pacientes que tengan una indicación para la anticoagulación tal como F. auricular deben ser anticoagulados. La Anticoagulación para otros es razonablemente segura y puede ser beneficiosa.
La terapia antiagregante única es, sin embargo, una alternativa aceptable.
(Grado B recom basada en estudios Nivel 2b y 3b)
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5) 2007 Vahanian. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías.
Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50.
http://www.revespcardiol.org/sites/default/files/elsevier/pdf/25/25v60n06a13107119pdf001.pdf
La anticoagulación oral está recomendada en las siguientes situaciones:
– Durante toda la vida en los pacientes con bioprótesis que tienen otras indicaciones para la anticoagulación como, por ejemplo, fibrilación auricular, o con un grado menor de evidencia como, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca o cuando la función ventricular izquierda está afectada (fracción de eyección < 30%).
– Durante los primeros 3 meses después de la inserción, para INR de 2,5, en todos los pacientes con bioprótesis.
- Sin embargo, está extendido el uso de aspirina (dosis bajas, de 75-100 mg) como alternativa a la anticoagulación en los primeros 3 meses, aunque no hay estudios aleatorizados que apoyen la seguridad de esta estrategia
PRÓTESIS METÁLICAS
PRÓTESIS METÁLICAS
1´) 2012 Whitlock. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e576S–e600S (link)
- TODAS las Prótesis Mecánicas se anticoagularán largo-plazo con AVK (Sintrom). (IB) |
