¿Cuáles son las causas más importantes?






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fecha de publicación02.06.2015
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Enfermedad diarreica aguda (E.D.A.) en niños – Dr Blanco – Por Daniel Casares
  1. Definición: gasto fecal>10mL/h/kg


Toma en cuenta: tiempo y hábito intestinal. La definición más práctica involucra:

  • Disminución de la consistencia

  • Aumento del volumen

  • Aumento de frecuencia

Diarrea aguda: ≤14 días. Diarrea persistente: ≥15 días.

El hábito intestinal en un adulto es 3 deposiciones/día hasta 3/semana, de consistencia pastosa. En el niño lo normal varía mucho, en especial en los primeros 2 años de vida. Entonces por eso la definición en niños no involucra un número específico, como podría hablarse de diarrea en el adulto. Por ejemplo, el niño en etapa de lactancia exclusiva va desde 10 deposiciones diarias de consistencia grumosa como hábito intestinal normal, más de eso con disminución de la consistencia es diarrea.

Cuando las diarreas son infecciosas, usualmente hay síntomas asociados como fiebre, dolor abdominal tipo cólico y/o vómitos.
  1. ¿Cuáles son las causas más importantes?


70% de los casos es infección intestinal:

  • Viral: rotavirus, adenovirus entérico, calicivirus  grupo etiológico más frecuente.

  • Bacterias: ECET, Shigella sp., Campylobacter jejuji, ECEP, Salmonella sp.

  • Parásitos: Cryptosporidium, Lamblia intestinalis. Por lo general las diarreas son más prolongadas.

Para efectos prácticos, cuando un niño tiene una diarrea aguda y uno sospecha que es infecciosa; uno asume que es viral hasta que se presente algún síntoma/signo que sugiera lo contrario. Esto porque desde el punto de vista etiológico es lo más probable y porque las causas bacterianas de diarrea, la mayoría no se tratan con un antibiótico.
  1. ¿Qué tan frecuente es la EDA?


En consulta de choque, después de los problemas respiratorios, es la segunda más frecuente. Es la segunda causa de consulta, la segunda causa de hospitalización, fue la primera causa de muerte en mundo hasta 1991. Lo que sucedió fue que cuando se introdujo el suero de rehidratación oral (S.R.O.) disminuyó la mortalidad por diarrea, que era de 5.5 millones de niños por año. Luego llegó como alrededor de 3 millones/año. La tasa de mortalidad por infecciones respiratorias se mantuvo, por ello pasó a ser la segunda. chart-2-diseases-causing-childhood-deaths

Contrario a los problemas respiratorios donde la incidencia es igual en todo el mundo, en diarreas varía la morbimortalidad: Un niño se resfría X número de veces al año en cualquier lugar del mundo:

  • 7-9 veces por año en el primer año

  • Primero al quinto año es de 6 a 7 infecciones por año

  • Quinto al décimo año de vida es de 4 a 5 veces

  • Y después en niños grandes-adolescentes 2-3 por año.

En países pobres la gente se complica y muere más por infección respiratoria debido a condiciones de higiene, características de la vivienda, acceso a servicios de salud y acceso a servicios básicos.

En relación a la EDA, entre más pobre sea una región más diarrea va a tener. En CR la incidencia es de 3.3 episodios / niño /año en los menores de 5 años, la cual corresponde a una incidencia de intermedia a baja. En E.U. tienen 2 episodios / niño /año, en México 5-6 episodios / niño /año y en India/Bangladesh tienen de 10-15 episodios / niño /año de diarrea. Entre más episodios de diarrea hay, más se prolonga y desnutre más al niño. En Borneo, los servicios públicos son gratuitos y hay agua potable para el 100% de la población, la incidencia ahí es de 0.2 episodios / niño /año. Lo que implica que la incidencia de la diarrea depende de las condiciones ambientales, sanitarias e higiénicas de una población.
  1. causas no infecciosas de diarrea (30%)


Hacer diagnóstico diferencial:diarrhea

  • Quirúrgicas (apendicitis aguda, obstrucción intestinal)

  • Enfermedades sistémicas (shock séptico)

  • Alergia o intolerancia a alimentos (lactosa, más que todo por desuso)

  • Malabsorción intestinal

  • Inflamatorias (Enfermedad de Crohn o CUCI)

  • Misceláneas (antibióticos -amoxicilina -ácido clavulánico-, estrés)

  • Psicológicas e idiopáticas (psicógenas)

  • Chicles con sorbitol

  • Antiácidos: óxido de magnesio a dosis altas es un laxante.
  1. ¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA?


Por ejemplo, la Lamblia intestinalis tapiza el intestino y simula una malabsorción. El rotavirus produce muerte de los enterocitos maduros en parches, sino fuera en parche habría 100% de mortalidad. Algunas producen toxinas (intoxicación alimentaria), aumento en la secreción intestinal, son citotóxicas, hay unas que provocan inflamación de la mucosa, afectan el intestino grueso o solo el intestino delgado.

Cada enteropatógeno puede actuar diferente, a veces por un mecanismo o por varios. Por ejemplo Vibrio cholerae produce estimulación del GMPc y lo que implica un aumento en la secreción.


En la base de la cripta se encuentran los enterocitos inmaduros (secretor), conforme maduran se acercan al lumen (absortivo). Proceso que dura de 3-7 días.
Lo importante es que hay muchos mecanismos fisiopatológicos y agentes enteropatógenos que ocasionan diarrea.

En la mayoría de las causas virales de EDA, lo que hay es una destrucción de los enterocitos maduros, que son los que están en la punta de la vellosidad. Entonces los enterocitos inmaduros “secretores” rápidamente van a tapizar la vellosidad, ocasionando un predominio de la secreción intestinal sobre absorción. Esa maduración normalmente tarda entre 3 a 7 días, razón por la cual la mayoría de las diarreas duran ese tiempo.

Para la mayoría de las causas infecciosas de diarrea no hay que dar un medicamento específico, sino recomendaciones en general sobre alimentación, hidratación y prevención de la diarrea en otros miembros de la familia.

La mayoría de los pacientes cumplen con las recomendaciones se curan y no sufren secuelas. Sin embargo, se dice que de un 10-15% van a tener complicaciones al presentar una EDA (principalmente depleción de volumen) y 2-3% se hospitaliza.

En resumen: Los agentes infecciosos provocan un desbalance en la secreción y absorción intestinal. Algunos de los mecanismos son:

  • Citotoxicidad (similar a lo que causa el rinovirus la nariz, muerte de parte de la mucosa)

  • Producción de toxinas (V. cholerae, E. coli, Shigella sp.)

  • Aumento de osmolaridad luminal

  • Invasión de mucosas (principal mecanismo de diarrea de bacterias)

  • Alteración de la mortalidad intestinal (L. intestinalis)
  1. ¿Pierden más volumen los niños que los adultos?


Los que más se pueden deshidratar o tener complicaciones por pérdida de volumen son los niños y los ancianos; por ello la mortalidad por EDA es mayor. En niños es debido a:page1_pict

  1. Metabolismo basal de los niños en proporción a la superficie corporal es mayor.

  2. Pérdidas insensibles son mayores en los niños. Tienen una mayor frecuencia respiratoria por ejemplo.

  3. Menor capacidad de concentrar orina (500mmol/L) y hasta los 2 años alcanzan concentración urinaria similar al adulto.

  4. Mayor recambio porcentual del LEC: Un adulto promedio de 70kg, sin pérdidas aumentadas ingiere más o menos 2L de agua al día. Excreta en heces y orina aproximadamente esa cantidad. Tomar en cuenta que el LEC de un adulto es de 14L. En cambio, un niño de 7kg ingiere como 700cc por día, principalmente de leche y las excretas son iguales. En condiciones normales el LEC de este niño es de 1400cc, lo que quiere decir que en proporción, lo que entra y sale de este paciente representa como el 50% del LEC. En cambio el adulto es como el 14%. El recambio de LEC en un niño es 4 veces mayor que en un adulto, por ello ante una diarrea de 1-2 deposiciones por hora el niño rápidamente se complica.
  1. ¿Hay diagnósticos graves que puedan confundirse con EDA?


En emergencias se acostumbra a que cuando un paciente consulta, ante un síntoma o signo se piensa en lo más grave que pueda tener. Si no hay razones en la HC para pensar en una causa grave, por lo menos no lo estamos mandando a la casa si haber explorado bien. También se nos enseña que todo tiene una causa frecuente, una causa más rara, y otras muchas más raras; pensar así está bien, porque usualmente pega el diagnóstico. Sin embargo, si uno aplica esto estrictamente, un paciente serio tiene más posibilidades de irse a la casa, porque nadie pensó en una causa muy rara. Entonces tener en cuenta que hay causas raras de diarrea. Las 2 más importantes son:

  • Invaginación intestinal (mayoría idiopáticas niños<2años). Una porción de intestino proximal se introduce dentro de una porción distal del mismo intestino, produce isquemia y necrosis. Son niños que tienen heces sanguinolentas y estrictamente hablando no tienen diarrea pero muy fácilmente se confunde con un síndrome disenteriforme al presentar heces mucosanguinolentas. Triada clásica:

  1. Masa abdominal

  2. Heces sanguinolentas

  3. Irritabilidad o llanto intermitente

  • Apendicitis agua (niños de edad escolar). Niños<4años, hasta en un 40% de los casos tienen diarrea asociada a la apendicitis. Un niño que se presente con dolor abdominal y diarrea, muy fácilmente puede decir que es una diarrea infecciosa, más si tiene vómitos. En el grupo donde es más difícil hacer el diagnóstico de apendicitis es en niños pequeños, donde más diarrea hay, entonces hay que tener cuidado, malicia y realizar una adecuada HC.

  • Otros:

  1. Colitis pseudomembranosa (asociada a uso de antibióticos, diarrea infecciosa causada por Clostridium difficile)

  2. Megacolon tóxico (complicación de megacolon agangliónico/enfermedad de Hirschsprung, es una causa de constipación pero cuando se complica puede dar mucha distensión abdominal, aspecto tóxico y diarrea)

  3. Síndrome de shock tóxico (causado por una toxina del Staphylococcus aureus, 95% de las veces asocian diarrea)

  4. Síndrome urémico hemolítico (triada clásica: anemia, plaquetopenia y uremia, en un porcentaje muy alto asociado a diarrea. Hay un fenómeno epidémico que es cuando la gente se enferma por consumo de carne contaminada, usualmente con la toxina Shiga por E.coli enterohemorrágica o Shigella sp. Acá no hay ocurrido casos en epidemia, se han descrito casos en E.U., Argentina y Europa. La manifestación sería un paciente que tiene una diarrea sanguinolenta, deja de orinar y se pone pálido. Lo anterior indica un niño con depleción de volumen muy probablemente, pero estos pacientes no lucen depletados de volumen, sino edematosos. También se presenta plaquetopenia y anemia por hemólisis.

  5. Salmonelosis en el periodo neonatal (muy fácilmente hacen bacteremia y meningitis, por lo que hay que tratarlos con antibióticos).
  1. complicaciones


El 85% de los niños con diarrea infecciosa no se complican. La principal complicación es la DEPLECIÓN DE VOLUMEN. Cuando es muy importante puede ocasionar shock. Otro dato importante es que el 60% de los niños con diarrea pueden tener asociado vómitos, los cuales per se no son un problema. Pero hay niños donde los vómitos son muy frecuentes y podrían ocasionar depleción de volumen. Otras:

  • Vómitos frecuentes o incoercibles (que no se puede alterar su curso)

  • Diarrea profusa o de alta tasa (gasto fecal>10ml/kg/h)para decir que es de alta tasa habría que medirla.

  • Dolor abdominal atípico  dolor muy intenso, localizado en un cuadrante y continuo hay que sospechar otra causa. Lo típico en niños es un dolor tipo cólico, o retortijón y de intensidad leve a moderada, usualmente es un dolor que no está fijo en el abdomen, y tiende a ser más periumbilical.

  • Distensión abdominalpuede suceder por malabsorción de carbohidratos simples, el clásico es por lactosa. Puede ocurrir por la misma diarrea, por hipokalemia debido a la pérdida de líquidos y electrolitos. También puede verse por el uso de medicamentos inadecuadamente prescritos a niños con diarrea, como antiespasmódicos (distensión abdominal por íleo paralítico).

  • Alteración del estado de conciencia/convulsión febril: esto causado por la diarrea, ya sea por una enterotoxina, trastorno de sodio en un niño depletado de volumen o por otras causas asociadas a la diarrea.

  • Desgaste nutricional usualmente ocurre en niños con diarreas prolongadas. Usualmente un niño con diarrea come menos y tiene un gasto metabólico aumentado durante el periodo de infección. Tienen un balance nutricional negativo, pues es más lo que necesitan que lo que consumen.

  • Diarrea prolongada o persistente en un porcentaje variable 3% -10% en niños. La mayoría de las diarreas duran de 3-7 días.
  1. Deshidratación vrs Depleción de volumen


La deshidratación es la pérdida de agua. En los pacientes que pierden volumen, pierden muchos electrolitos. En los niños que tienen pérdidas por vómitos o intestinales como en el caso de la diarrea, lo correcto es utilizar el término de depleción de volumen o desequilibrio hidroelectrolítico.
  1. riesgo de complicaciones


  • Lactantes sin leche materna: los niños sin leche materna tienen más riesgo, pues la leche materna tiene un montón de factores “anti infecciosos” que disminuyen la incidencia y la gravedad de la diarrea. Por ello, casi no les da diarrea en los primeros seis meses a los niños con LM exclusiva que aquellos alimentados con fórmula.

  • Menores de 1 año: tienen proporcionalmente más pérdidas insensibles y además como no caminan ni hablan, por lo tanto no pueden buscar una fuente de hidratación, por lo que es más fácil que se compliquen.

  • Los que tienen perdidas voluminosas

  • Inmunosuprimidos usualmente tienen diarreas diferentes y más prolongadas.

  • Los que tienen FPP (falla para progresar) o desnutrición: niño desnutrido es como si fuera inmunosuprimido.

  • Los que tienen ECM (errores congénitos del metabolismo)fácilmente pueden hacer acidemia metabólica o hipoglicemia, especialmente los relacionados con carbohidratos y aminoácidos. Por ejemplo los niños con acidemia pueden en 3 horas bajar de un ph de 7.4 a un ph 7.

  • Los de familias con muy malas condiciones socioeconómicas: en familias con agua no potable, vivienda con piso de tierra y conviviendo con animales, son niños que tendrán más probabilidad de reinfectarse.
  1. ¿que hacemos cuando tenemos un niño con diarrea?


  • Buscar complicaciones, si las tiene tratarlas. Por ejemplo: un shock hipovolémico por depleción de volumen.

  • Buscar causas graves de diarrea. Por ejemplo: apendicitis aguda.

  • Detectar y ser más cuidadosos con los niños con más riesgo de complicaciones.

  • Dar las recomendaciones generales (plan A de la OMS)En niños previamente sanos (80-85%).
  1. prioridades en la historia clinica de un niño con EDa


Salvedad: niño que tenga una complicación, que venga con una diarrea y esté muy depletado de volumen, ahí hay que actuar primero, iniciar hidratación y luego se hace la historia clínica.

En la mayoría de los pacientes que no tienen complicación podemos historiar y examinar primero. Lo importante en la HC es buscar por antecedentes del niño, si es conocido sano o presenta alguna enfermedad (quimioterapia, tratamiento con estereoides, fibrosis quística, cardiopatía, trastorno metabólico).

En el padecimiento actual hay que preguntar cuando inició la diarrea, cómo son las deposiciones (características/número), si hay dolor abdominal, vómito o fiebre asociado y además si dentro del núcleo familiar hay más enfermos por EDA, se puede sospechar de una causa infecciosa. También hay que preguntar por los tratamientos utilizados, donde lo común es que vengan ya tratados.

Al examen físico: valorar estado de conciencia, ventilatorio, y hemodinámico (ABC), una buena exploración de abdomen sobre todo buscando causas graves de diarrea (dolor localizado, distención, masa abdominal). Hay que buscar signos de depleción de volumen.

Lo siguiente es que cuando no hay factores de riesgo, ni complicaciones, ni causas graves, se pasa al PLAN A DE LA OMS

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