¿Por que en el estatus epileptico hay que dar tiamina antes de dar la






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DUDAS NEUROLOGÍA 2009


  • ¿Por que en el estatus epileptico hay que dar tiamina antes de dar la
    > glucosa? eso nos lo dijo david... o se lo pregunto a el?
    >
    > Si sospechas que un paciente es alcohólico y tiene hipoglucemia, si le
    das primero la glucosa se le consume la poca vitamina B1 que tuviera y
    te lo cargas. Siempre antes la B1 que la glucosa (recuérdalo para cuando
    hagas guardia el día de la cruz)
    >
    > - ¿Por que se altera el nistagmo optocinético en el ACV de la ACM?
    >
    Porque la presencia de ese nistagmo depende del tronco del encéfalo (que
    se encarga del componente lento) y de la corrección por parte de la
    corteza (centro de la mirada al lado contrario, lóbulo frontal por delante
    de la corteza motora)
    >
    >
    > - Pregunta 163: ¿No puede ser tambien la 5?
    >
    > No es completamente cierta: en el lado homolateral pierdes el tacto fino
    (epicrítico), pero no el grosero, que es conducido por la vía
    espinotalámico y, por tanto, es contralateral.....O sea, que es una
    verdad "a medias"



Buenas Fernando. tengo una duda de las preguntas 352 y 400. Hacen referencia al tratamiento de la meningitis purulenta, en ambas te ponen un paciente ya mayor de edad con meningitis purulenta y en ambas la respuesta es cefalosporina + ampicilina.
segun el libro 7, pag 140, el tratamiento es cefa+vanco (y añadir ampicilina si es ID o >55años) ¿cual es el tratamiento para estos pacientes mayores de edad? supongo k hay k segir lo del libro: cefa+vanco+ampicilina. que las preguntas ya son algo añejas ¿no?
 

Ha cambiado en los últimos años. Actualmente sería Cefas + Vanco + Ampi

84:

Es una pregunta más bien de ojos:

Si el estrabismo es no concomitante nos orienta a una parálisis oculomotora (de hecho, también se llama estrabismo paralítico). Descartamos así las cuatro primeras respuestas. La parálisis se confirmaría por la prueba de los movimientos de un solo ojo (pruebas de ducción)….pero si estas pruebas te salen negativas, significa que hay algo que simula una parálisis pero que no lo es: es decir, la Miastenia

1- Si la art coroidea anterior es rama de la art carótida interna tengo que suponer que la afectación de la primera puede dar también amaurosis fugaz o ceguera monocular o esto sólo lo da la patología en la carótida interna???

Sólo la carótida porque se debe a una de sus ramas: la arteria oftálmica….no la coroidea
2- En cuanto al linfoma cerebral y la RM: David dijo en clase que se ve una imagen algodonosa y desflecada, pero en el libro pone que hay captación en anillo al igual que metástasis y abscesos... lo de David está bien también o le patinó una neurona?

Puede tener ambos patrones, pero es más frecuente la captación en anillo
3- Esta igual es de perogrullo, pero... cómo sé en la puerta de urgencias si un paciente VIH tiene meningitis por criptococo o absceso por toxoplasma si la clínica es parecida y en el absceso no puedo hacer punción lumbar por riesgo de enclavamiento??? Hay algo que se me escapa, verdad?

Buscaremos la localidad neurológica y el papiledema (propias del absceso) y la rigidez de nuca (meningitis)….si aún así no está claro, primero hacemos un TAC, para descartar absceso.
4- Por qué se da isoniazida y piridoxina en la esclerosis múltiple para la ataxia y temblor?

Es algo curioso porque ni los mismos expertos saben por qué sirve…..Parece que tiene un efecto de aumento de los niveles intracelulares de GABA, aunque insisto, no está claro.
5- La mielinosis centropontina siempre es yatrogénica?? Sólo se produce cuando reponemos sodio rápido?

EN la mayoría de los casos. También se puede producir en otros desequilibrios osmolares, como la hiperosmolaridad de grandes quemados, la descompensación diabética hiperosmolar, desequilibrios osmolares en trasplantados de hígado….
6- El término "liberación" del reflejo de succión y prensión en patología de art cerebral anterior significa que esos reflejos están "abolidos"?? Es decir, "abolidos"="liberados"???

No, significa que aparecen, cuando en personas normales están abolidos (“reprimidos”)….a ti te ponen un dedo en la palma de la mano y no la cierras automáticamente……espero!!!!

7- La demencia de Lewy es cortical o subcortical? David dijo que cortical, pero en el libro pone subcortical.
Tenemos razón ambos porque es mixta, igual que la demencia vascular o la de Creutzfeld Jacob

____________________________

-Preg 343: si no tiene amaurosis fugax,¿cómo sé que es una afectación del territorio carotídeo?

Hombre, no ha tenido ceguera del todo, pero sí visión borrosa de 15-45 minutos de duración….eso, acompañado de parestesias contralaterales tiene pinta de TIA. Los brotes de la EM tienen una duración mucho mayor.
-Preg 347: explicación.

EL nistagmo de la mirada extrema te puede hacer pensar en lesión del VIII par, con lo que ya estaríamos pensando en una afectación conjunta de pares craneales y, por tanto, patología central (tumor del ángulo pontocerebeloso?)
-Preg 353: explicación.

Eso es de las cosas más frecuentes que vas a ver en Urgencias: una lumbalgia. La tenía desde hace una semana, pero como ha seguido trabajando, ahora está peor. La exploración neurológica es normal y si tienes lumbalgia, lo normal es que te duela al levantarte la pierna (lasègue)……os recuerdo que el Lasègue es diagnóstico de ciática cuando provoca un dolor que se irradia al territorio del ciático, no simplemente cuando da dolor lumbar.

Por tanto, reposo, analgésicos y movilización precoz (no semanas de reposo como en la ciática…..una semana máximo)
-Preg 367: ¿Cuándo comienza a mejorar una lumbalgia aguda con tratamiento?

Debería haber mejorado en una semana, pero si no lo ha hecho, lo más probable es que el paciente no haya hecho reposo…..o que tenga una ciática, pero es que lo de etiología seria va orientado claramente a metástasis de cáncer de próstata, pielonefritis….
-Preg 368: ¿la crisis de gran mal no se tratan con difenilhidantoínas?¿no sería la respuesta 1?

Es que esto tiene pinta de una abstinencia alcohólica, más que de otra cosa
-Preg 387: ¿el “Síndrome de las piernas inquietas” no se relaciona con una polineuropatía urémica?

Sí, pero también con otras enfermedades. Mira la página 10 de la revisión de Neuro de David…..Por si la duda viene por la respuesta 3, la polineuropatía de fibra pequeña es una polineuropatía que sólo afecta al dolor y la temperatura. EL SPI se produce en la de fibra gruesa

-Preg 397: explicación.(la ataxia es una manifestación típica de la afectación del cerebelo,¿no?)

Sí, pero la hemiparesia no.
-Preg 427: ¿en la mielopatía cervicoartrósica hay dificultad progresiva para caminar?(exactamente no se cual es su clínica)

Es una compresión de la médula cervical. En este caso hay reflejos vivos en piernas y dificultad para caminar, lo que te habla de un síndrome de primera motoneurona en piernas. EL reflejo bicipital abolido habla de una lesión a nivel C5-C6 con compresión de esa raíz
-Preg 449: explicación.

EL angioma venoso parece tener menos riesgo de sangrado, pero es sólo un concepto estadístico: puede sangrar, pero es menos peligroso que las otras 4 respuestas…..incluso pudiera evolucionar (según algunos autores) a un cavernoma, malformación parecida pero más grande y con más riesgo hemorrágico
-Preg 463: ¿por qué un glioblastoma?

Pues no es una pregunta fácil, pero sí podía responderse si te sabes que la temozolamida se aplica sobre todo en el astrocitoma. Con la edad del paciente y por haber recidivado descartamos la respuesta 2, por lo que sólo nos queda el GBM. Aparte, la historia nos habla de una astrocitoma de bajo grado, que no captaba contraste y la recidiva que se ha producido es un Astrocitoma anaplásico o un GBM (capta contraste y tiene áreas de necrosis)

Una duda que nos queda es si se trata de una recidiva o de un paciente que tiene una enfermedad de base que le favorece la aparición de gliomas (facomatosis???), pero más bien sería lo primero porque no nos hablan de ninguna otra manifestación clínica.
305. ¿por qué Rx?

Descartamos un cáncer de pulmón (T de Pancoast) lo primero
278.¿sospechamos EatonLambert?


298. no se supone q en Gillain Barre no hay afectacion de los ojetes( osea no oftalmoplejia)?

Normalmente no, pero hay que tener en cuenta la variante de Millar Fisher (pág 247)
352-400-se usa la cefalosporina de 3G y la ampicilina`,pero nostros hemos dao la vanco no?

Actualmente el tratamiento empírico incluye la vanco. Esas preguntas están caducadas
403.me la puedes razonar un pokito?

Tiene una afasia motora, pero repite, por lo tanto es una afasia transcortical (página 24)…isquemia frontal del lóbulo dominante
430.que apoya que haya meningitis TBC,si todo esta normal?

Hombre, normal, normal!!!!!!! Fíjate en la paresia del VI par y en el predominio mononuclear (70% de las células) Y EL ENGROSAMIENTO PLEURAL!!!!. Esos tres datos apoyan claramente la etiología TBC.

 

En las ciaticas se usan relajantes musculares,es q he vsto preguntas en las q se incluyen en la respuesta correcta y preguntas en las q es la incorrecta

Mucha gente los pone, pero no parece que sean más eficaces que el placebo. Por tanto, se usan en la lumbalgia, pero no en la ciática.

Por cierto, el reposo en cama para la ciática ya no está indicado.
4-NEUROLOGIA
-pag 164cual es la diferencia entre D(X) probable y riesgo EM?, parecen =

 

EL tercero y el carto criterio ponen "dos o más lesiones o brotes".....Probable es cuando sólo hay uno de cada.


-pag 237 el nervio facial esta relacionado con CAE o CAI? y si es el CAE entonces cual es la funcion del n.motor + el intermediario de wrisberg? es que me he liado...

 

Se relaciona (pasa por) con oído interno y medio, pero recoge la sensibilidad del CAE


-pag 22 En el Sd siringomielico la S epicritica y propiocept son normales, es asi?

 

Corresto


-el anexo de David de tto ACV y el tuyo son diferentes, con cual m kedo?

 

Quédate siempre conmigo, porfa!!!! Jejej. AL final es casi lo mismo, el tratamiento es la heparina en el ictus evolutivo y los antiagregantes en los TIA. La fibrinolisis se aplica sobre todo en las primeras 3 horas (quédate con la "opción" de las 4,5 de David) de cuadros evolutivos
..

Unas dudillas a propósito del examen que hicimos ayer de Neuro:
 
- Pregunta 14: Sobre la EM, la respuesta 1 hace referencia a una Mielitis Transversa en fase flácida?? Y la anestesia TOTAL por debajo de de D6 a qué se debe? Porque al ser un cuadro desmielinizante la sensibilidad termoalgésica no deberia verse muy afectada puesto que las fibras que la conducen apenas tienen o no tienen mielina, donde me equivoco?

 

La mielitis transversa afecta a toda la sustancia blanca de la médula. Las fibras nerviosas periféricas que conducen la sensibilidad espinotalámica tienen poca mielina, pero en la médula espinal sí tienen.....no dejan de ser sustancia blanca.
 
- Pregunta 24: En el coma por hipoglucemia severa no habría una midriasis debida a la hiperactivación simpática provocada por la hipoglucemia? Por qué esta afectado el diametro pupilar en una hemorragia protuberancial? No termino de entenderlo

 

EN la hipoglucemia las pupilas suelen estar dilatadas, pero normalmente reaccionan a la luz.....pero de todas las respuestas la única en la que con más frecuencia están normales es en la hipoglucemia.

Las lesiones de la protuberancia interrumpen la vía simpática (que sube desde el cuello) y provocan miosis. Así: mesencéfalo = midriasis; protuberancia = miosis; mesencéfalo y protuberancia = pupilas medias arreactivas

 

 

Y una última pregunta, en este caso del tema de Polineuropatias del libro:
 
- La mononeuropatia mas frecuente en la diabetes cuál es: nervio femoral o III par? La del femoral las más FRECUENTE y la del III par la más TÍPICA?

 

Sï, aunque más frecuente que ambas es el síndrome del túnel carpiano (por si lo preguntan así)
 

Examen semanal de Neuro:
Preg11: en la respuesta 3 pone q la diferencia entre las simple y las complejas es la alteración tanto CUANTATIVA como cualitativa..en el libro pone sólo alteración CUALITATIVA, q además esta en mayúscula­.. ¿¿cualo??
En el libro insistimos con lo de cualitativa, porque no es necesario que el paciente “pierda la conciencia y se caiga al suelo”……pero si le pasa eso (cuantitativa) es aún “mucho más peor”, por lo que no concuerda para nada con una crisis simple
Preg 14: tng claro q la resp 2 no es compatible con la esclerosis múltiple, pero es q la 1 tampoco m encaja con una esclerosis, tiene clínica de primera motoneurona!!
La 1 es una mielitis transversa en fase de shock medular….y la MTA es una manifestación posible de la EM (ver Enf de Devic, por ejemplo)
Preg 36: la siringobulbia está nombrada con la siringomielia pero no explicada y stoy buscando información por internet pero no consigo entender porq provoca ese cuadro clínico..
Siringomielia ascendente hacia bulbo y que, por tanto, puede provocar síndrome de tronco encefálico, empezando por los pares craneales más bajos (el XII inicialmente)

Dudas de las preguntas test:
436: porq no es eficaz la ciclosporina en la esclerosis múltiple¿?¿? es la última opción en el tratamiento, según el libro.
Es muy poco útil….y yo no la veo en el libro: es la ciclofosfamida
307: no la entiendo ni con la explicación q hay en el archivo de dudas!!!
A ver: se trata de una neuritis óptica isquémica izquierda, con pupila de Marcus Jun.

Eso significa que el nervio óptico izquierdo no recoge el estímulo luminoso y las pupilas no responden (ni la izquierda, directo, ni la derecha, consensuado)

Al iluminar el ojo derecho sí se recoge el estímulo y hay una miosis de ambos ojos

AL iluminar el izquierdo, deja de recibirse y ambas pupilas vuelven a la normalidad (estaban mióticas y se dilatan)


269. Nos expone la afectacion del 3er dedo.. y todas las repuestas se refieren al nervio cubital. ¿no se supone que deberia ser del nervio mediano?

Los flexores de los dedos están inervados:

  • EL superficial (flexión de la IFP), por el MEDIANO

  • El profundo (flexor de la IFD), por el MEDIANO para los dedos 2º y 3º y por el CUBITAL para los dedos 4º y 5º.

  • Pero fíjate que en esta pregunta es una herida en la base del tercer dedo y que ahí se te lesiona:

    • Una rama del cubital, el colateral, sensitivo de borde cubital del dedo

    • Y una rama del mediano, el flexor profundo



NEURO:
 
preg 338: no sería la4? pues la migraña común no tiene pródromos...y en la opción 3 de esta preg q significa k la migraña clásica tiene una progresion tipicamente centrifuga? 

 

Es que la fotofobia ( y la sonofobia) no es un pródromo, sino una manifestación acompañante (tienes que estar a oscuras para que te duela menos). Lo de centrífuga significa que las luces que ves están más en la periferia de los campos visuales

 
preg 462: si la convulsion febril hubiera durado más de 15 minutos, tb podria ser la 5, no? 

 

Sí.

 
pág 67: en las epilepsias focales de origen en lobulo frontal, q es la crisis versiva? 

 

No veo eso en mi libro, pero supongo que es que los ojos te dan vueltas (como en El Exorcista, vamos)

 
preg 441: q datos nos indican q es del temporal medial y no del lateral? 

 

El antecedente de meningitis cuya secuela típica es la escelrosis mesial

 
preg 242: q es el segmento precomunal A1 de la arteria? 

 

Lo que está antes del Polígono de Willis. Lee esto

 

  1. ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR ( cara medial del hemisferio cerebral ): tiene dos segmentos: precomunal y postcomunal. (  pre y postcomunal se refiere  a antes y después del polígono de Willis )

    • SEGMENTO PRECOMUNAL: vasculariza cápsula interna, amígdala, hipotálamo y núcleo caudado. Se tolera bien por la circulación colateral.

 

    • SEGMENTO POSTCOMUNAL:

 

        • Área de la pierna con o sin área del brazo de la corteza motora: parálisis de  la pierna y del pie con o sin paresia del brazo contralateral.

        • Área del pie y de la pierna de la corteza sensitiva: déficit sensitivo cortical de la pierna contralateral.

        • Lóbulo  frontal medial posterior: reflejo de prensión y de succión.

        • Área sensorio motora, lóbulo paracentral: incontinencia urinaria.

        • Cortezas frontales: apraxia de la marcha.

 
 
 
preg 226: el paciente tiene debilidad fundamentalmente proximal y en la pág 208 dice q el ELA  tiene debilidad muscular distal, es k tb puede ser distal? 

 

Puede darse en cualquier parte. Al principio suele ser distal, pero puede ser proximal también

 
preg 213: en la pág 133 la parálisis de los pares craneales tb las incluyen en las complicaciones tardías, luego tb seria la 3? 

 

Pues sí, pero es más típica la meningitis

 
Las preg 290 y 239 son iguales sólo se diferencian en el sexo, si en la 239 hubierna dado la opcion  como dx la NOR, seria esa la cierta? 

 

Por supuesto

 
pág 164: catergorias diagnosticas de la EM: cuál el la diferencia entre "probable" y "riesgo de EM"?. 

 

Esta pregunta la he respondido ya. Mira en el archivo de dudas

 
preg 375: y la 5 no podria ser tb? 

 

EN el hipertiroidismo hay de todo menos PTOSIS palpebral

 
preg 276: no podria ser tb la 1? 

 

Hombre, la timectomía no se hace de manera inmediata, antes habrá que estudiarla

 
 
EXAMEN DE NEURO:
preg 14: la 1 no seria  tb falsa?como dice q la paraplejia es espastica hiperreflexica( debilidad con signos de 1ª MTN...)
 
Sï, pero en la primera fase o de shock medular puede haber arreflexia 

  

-En clase de neuro se dijo que la carbamacepina y la fenitoina no era bueno ponerlas juntas,porque el efecto de una hacia que el efecto de la otra fuera menor..pero ese es el tto de las crisis parciales complejas no? 

 

EL tratamiento es intentarlo con un fármaco y, si no es suficiente, asociar dos, pero siempre que sean compatibles entre sí. 

Hola fernando, quisiera saber porque en la pregunta 412 de neuro la resp no podria ser glioblastoma multiforme?
La localización no es típica del glioblastoma, lo de captar contraste en anillo es más típico de las metástasis y la edad del paciente es lo que termina de decantarte por ese diagnóstico (de sospecha, luego habrá que confirmarlo)

- ¿Cuál es el antiepiléptico de eleccion en embarazadas? porque dice que tienen muchos efectos adversos, pero no queda claro cual es el que se suele elegir... O se deja el tratamiento que ya tenian antes??

Parece que no hay ninguno seguro 100%, por lo que se recomienda mantener el tratamiento, casi siempre en monoterapia y a la menor dosis posible, dar suplementos de fólico (como a todas las embarazadas, por otra parte) y si toman DPH o primidona darles también vitamina K en las últimas dos semanas y al niño cuando nazca.


 
- En el linfoma primario del SNC se da desde un principio ctc+mtx+RT?? o se da antes solo ctc???

Se da el tratamiento completo desde el principio


289:

Bueno: tiene poco que explicar: una polineuritis acompañada de petequias puede ser básicamente dos cosas: una vasculitis y un Mieloma o Waldestrom....pero si es desmielinizante las vasculitis no cuentan, luego nos quedamos con la gammapatía

y ahora las de neuro (y yo me quejaba de digestivo... esto si que es un infierno!!!!!jaja)
pág: 253-255
dice que cuando hay una lesión entre C4-C5 se produce una tetraplejía, entonces si en la lesión del plexo braquial superior, también se afecta la raíz C5, por qué no hay tetraplejía??
cuando se lesiona la raíz C8, los dedos como se quedan?? porque por la lesión del cubital, flexionados, pero cuando habla de la parálisis braquial inf, dice que hay parálisis de los flexores de los dedos...

 

Primero: EN cuanto se lesione la raíz C5 (y desde ahí para abajo) ya hay tetraplejía porque no hay músculos del brazo inervados por C4. Una lesión C4-C5 se "carga" C5

 

C8: Cuando se lesiona C8 lesionamos el cubital y tenemos la mano en garra. La mano en garra tiene unas interfalángicas flexionadas (distales) y otras hiperextendidas (las proximales), porque el cubital normalmente flexiona las proximales
 
Pregunta 324
cuando va hablando de la clínica del pte pone que tiene debilidad de los flexores de la muñeca, pero cuando se hernia C6-C7 no había debilidad de los extensores??

 

Es que de C6 y C7 salen raíces para el radial y para el mediano (radial extiende, mediano flexiona)
 
¿cual es el tumor cerebral más frecuente en niños? ¿el pielocítico o los de fosa posterior? ¿y dentro de los de fosa posterior?

 

El pilocítico o quístico de cerebelo, pero es que este mismo está en fosa posterior. Después va el meduloblastoma
 
ACV: cuando hay disección de la carótida int, la amaurosis es homo o contralateral??

 

Homolateral. Fastidia la arteria oftálmica de ese lado


 

En las enfermedades que cursan con alteracion de 1 y 2 motoneurona,por qué hay babinski?si el babinski se produce al no inhibir la 1ª a la 2ª(por lo que los reflejos se exaltan) y se supone que la 2ªtampoco está bien,y los reflejos estan disminuidos o abolidos no?(no se si me he explicado bien)..
SI este párrafo se lo pones a alguien no médico, habría que verle la cara, jaja

A ver, si TODAS LAS MOTONEURONAS ALFA ESTÁN CHUNGAS es imposible que haya Babinski, pero en enfermedades de 1ª y 2ª pueden existir alteraciones de algunas motoneuronas alfa junto a otras alfa que funcionen y, al no estar controladas por vía piramidal, tengan exaltación de reflejos.
La mano en pantocrator o predicador es dela lesión del mediano??por qué?si el mediano no tiene que ver con el 4 y 5 dedo?
Tiene mucho que ver. Es el responsable de la flexión y la oposición del pulgar
Y por qué el signo de froment?si el cubital no inerva al pulgar?y la oposicion del pulgar es para el mediano no?
Hay una rama del cubital que atraviesa toa la palma y coge al pulgar y le dice “venacáp’acá”, es decir, se trae el pulgar hacia el lado cubital, por eso lo “pega” al segundo dedo. Esa es la aducción del pulgar y no pueden hacerla los pacientes con lesión cubital

preg 412: como distingo la 2 y la 1?

 

Por la edad (60), la localización y lo de captar contraste en anillo, son tres datos propios de la metástasis


preg 400: es la 3 no??

 

No, en ancianos hay que cubrir Listeria...sería mejor dar también vancomicina, pero la ampicilina es imprescindible


preg 352: xq no es la 2? la ampicilina es para lactantes solo no?

 

Igual que la de antes, por encima de los 50 años hay que dar tb ampicilina


preg 338: tb la 4 no? no hay prodromos...

 

No habla de pródromos, dice "síntoma visual". Ya sabes que durante la crisis no se aguanta la luz


preg 289: xq es la 2? pensaba q era la 5

 

Vale; la "marranada" de la pregunta es que la polineuritis de las vasculitis no es desmielinizante


preg 257: xq la 5?

 

Se hacen dos cosas : la RM y el estudio de LCR. COmo la RM es normal recurrimos al LCR, a ver si sus características son de cuadro carcinomatoso (linfocitos, proteinorraquia, hipoglucorraquia)


preg 180: xq es la 1? no deberia haber hiperreflexia?

Mira el cuadro de la página 10 del libro de Neuro, los reflejos abdominales dependen de la integración entre segmentos por la vía piramidal: si esta falla, están ausentes (al revés que los reflejos OT)

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