Profesor Titular de Dermatología, a cargo de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Médico Consultor de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina






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Informe Histopatológico (Prof. Dr. J Casas):

  • Constituye la principal herramienta para el diagnóstico, la terapéutica y el pronóstico. Todo informe histopatológico de melanoma debe incluir:



    • Tipos histológicos.

    Melanoma extensivo superficial

    Melanoma nodular

    Melanoma lentigo maligno

    Melanoma acral-lentiginoso

    Melanoma desmoplásico y/o desmoplásico-neurotropo

    Melanoma desarrollado en nevo azul

    Melanoma desarrollado en nevo congénito gigante

    Melanoma en la infancia

    Melanoma nevoide

    Melanoma persistente (o melanoma recurrente local verdadero)

    • Localización anatómica



    • Espesor (Breslow): se considera melanoma “fino” por debajo de 1 mm y “grueso” por encima de esa cifra.

    • Nivel (Clark): útil en pieles finas (párpados, escroto, oreja) y para el melanoma verrugoso “de novo”.




    • Fase de crecimiento tumoral: radial y/o vertical.




    • Recuento mitótico: es la determinación del número de mitosis por unidad de superficie (por convención el milímetro cuadrado, que está representado por 6 a 7 campos de gran aumento –ocular 10x y objetivo 40x-)



    • Ulceración: la ulceración en el melanoma se define como la combinación de los siguientes rasgos: ausencia epidérmica completa (incluidas la ausencia de capa córnea y membrana basal), evidencia de cambios reactivos (por ej.: depósito de fibrina, neutrófilos) y adelgazamiento, desaparición o hiperplasia de la epidermis vecina, en ausencia de trauma o de un procedimiento quirúrgico reciente.



    • Satélites microscópicos: son nidos discontinuos de células metastásicas de más de 0.05 mm de diámetro, que estén claramente separados del componente tumoral principal, por lo menos por 0.3 mm de dermis normal (no fibrosis o inflamación).



    • Respuesta linfocitaria (intensidad y tipo)



    • Tipo celular en la fase de crecimiento vertical



    • Presencia de fenómenos de regresión tumoral: los fenómenos de regresión deben constar en un informe histopatológico, sobre todo cuando exista correlación con la clínica y la dermatoscopía. En melanomas “finos” pueden tener incidencia en la decisión de investigar ganglio centinela. La regresión completa o de más del 75 % de un melanoma invasor posee un significado pronóstico adverso.




    • Descripción de los márgenes

    Variantes histopatológicas:

    Se describen múltiples variedades histopatológicas de melanoma, aparte de las ya comentadas. Se podrían mencionar el melanoma spitzoide, el melanoma sarcomatoide, el melanoma de células fusiformes, el melanoma foliculotrópico, el melanoma con rosetas, el sarcoma de células claras, entre otras.

    Además, existen algunos cuadros histológicos de significancia y potencial inciertos que el dermatólogo debe conocer y saber qué hacer, ya que puede recibir un informe histopatológico con estos términos diagnósticos:

    1. Proliferación melanocítica atípica superficial de significancia incierta (SAMPUS)19.

      • Compromete epidermis y dermis papilar.

      • No mitosis ni atípías.

      • Diagnóstico diferencial: nevo displásico, nevo de Spitz.

      • Pronóstico: benigno.

      • Tratamiento: resección simple.



    1. Tumor melanocítico de potencial incierto (MELTUMP)

      • Compromete dermis (superficial y profunda).

      • Presencia de mitosis y atípias.

      • Diagnóstico diferencial: nevo penetrante profundo, nevo azul celular, melanoma nevoide, melanoma “tipo animal”, melanocitoma epitelioide pigmentado.

      • Pronóstico: bueno a pesar del potencial metastasiante.

      • Tratamiento: resección con margen y estudio del ganglio centinela.



    1. Tumor Melanocítico Borderline 20.

    • Grupo heterogéneo de lesiones melanocíticas dérmicas, en personas jóvenes, biológicamente indeterminadas:

        1. Melanoma nevoide

        2. Melanoma spitzoide

        3. Melanocitoma epitelioide pigmentado

        4. TMB surgiendo de un nevo penetrante profundo

    Buen pronóstico, pero la presencia de ganglio centinela positivo obliga a escisiones amplias y estudio del mismo.

    Tratamiento del tumor primario

    Debe ser quirúrgico, preferentemente antes de las 4 a 6 semanas del diagnóstico. Los márgenes de resección son definidos por el espesor de Breslow:

    • Melanoma “in situ”……….margen de 0,5 cm (cuando se trata de un MLM en áreas con intenso foto daño, se sugieren márgenes mayores: lesión <2cm = 6-8 mm de margen y lesión >2cm = 8-10 mm de margen)

    • Hasta 1 mm…………………margen de 1 cm

    • De 1 a 2 mm……………..…margen de 1 - 2 cm (de acuerdo con el lugar del melanoma y las condiciones médicas del paciente)

    • Mayor de 2 mm…………….margen de 2 cm

    Siempre que sea posible, el margen en profundidad debe ser igual a los laterales. No es necesario resecar la fascia.

    Para el MLM que no sea pasible de una extirpación quirúrgica, el

    tratamiento radiante es una opción válida y en casos excepcionales se

    podrá indicar crema con imiquimod al 5%.

    Para la reconstrucción se podrá utilizar el procedimiento quirúrgico que ofrezca mejores resultados estéticos y funcionales.


    Estudio de compromiso ganglionar

    Biopsia ganglionar:

    Ante la presencia de metástasis ganglionares clínicamente evidentes (macrometástasis), se debe realizar la punción – aspiración con aguja fina del ganglio, bajo control radiológico (ecografía o tomografía computada), para confirmarla.

    Es menos conveniente realizar la biopsia ganglionar quirúrgica porque aumenta el riesgo de diseminación local por siembra en el campo operatorio. Si se realiza y el ganglio resulta positivo, el vaciamiento ganglionar terapéutico debe incluir la cicatriz de la biopsia ganglionar previa 21.
    Vaciamiento ganglionar electivo:
    Es la extirpacion “profiláctica” de los ganglios regionales que drenan el sitio del melanoma cutáneo primario en ausencia de evidencia clínica compatible con metástasis. Esta técnica no debe ser utilizada en forma rutinaria ya que no se pudo demostrar un beneficio significativo en la tasa de supervivencia global y conlleva un riesgo significativo de morbilidad asociada21.

    Mapeo linfático y estudio del ganglio centinela
    Su utilidad radica en que la vía de diseminación linfática es por mucho la más frecuente. Se espera que el primer ganglio que drena un territorio linfático, denominado ganglio centinela (GC), pueda predecir la presencia o ausencia de metástasis de melanoma en el resto del territorio ganglionar. Es una técnica mínimamente invasiva y disminuyó la morbilidad si se la compara con la linfadenectomía electiva 22.
    En las diferentes series entre un 15% y un 34% de los pacientes sometidos a este rastreo, tuvieron metástasis en el GC 23. Estas metástasis ganglionares clínicamente ocultas se denominan micrometástasis.
    El estado del GC ha sido reconocido como el principal factor pronóstico de sobrevida global y libre de enfermedad. Los pacientes con GC negativo tienen un pronóstico de sobrevida global de 90-95% mientras que con GC positivo tienen un pronóstico de 50-65% de sobrevida a 5 años 24. Esto permite identificar la población con la que el médico debe intensificar estudios. Es útil para la toma de futuras decisiones terapéuticas como el vaciamiento ganglionar y la terapia adyuvante, además de ser un requisito para poder incorporar pacientes a protocolos de investigación.

    Este procedimiento no demostró beneficios en la sobrevida global de la enfermedad 25, pero prolonga la sobrevida libre de enfermedad.

    Al extirpar un GC+ (micrometástasis) se elimina el riesgo de que ese ganglio progrese a macrometástasis, con la consiguiente disminución en la carga tumoral 26.
    Indicaciones: El estudio del ganglio centinela debe solicitarse a pacientes con melanoma grueso (> 1mm) T2 y T3, N0, M0 y es controversial en melanomas > 4 mm (T4, N0, M0).

    En pacientes con melanomas finos (T1: < 1mm), se puede realizar el estudio del GC cuando existan sospechas de mayores probabilidades de metástasis ganglionares. Este subgrupo incluye a pacientes jóvenes menores de 35-45 años, con espesor de Breslow > 0.75 mm; cuando el melanoma primario es ulcerado (clínica o histológicamente); cuando los niveles de Clark son altos (IV – V); con mitosis en cantidades mayores a 1 / mm2 e importantes fenómenos de regresión histopatológico del tumor primario (antes de la regresión pudo haber sido grueso y haber producido metástasis regionales).

    Otras indicaciones son los tumores melanocíticos borderline, como el melanoma “tipo animal” o el melanocitoma epiteliode pigmentado.

    Una excepción a las recomedaciones puede realizarse cuando el paciente manifieste la inquietud y desee que se le realice este estudio, aunque no pertenezca a la población con indicación estricta.

    Resultados del estudio del GC- conducta terapéutica.
    Si el estudio del GC es negativo, no se realizará ningún otro tipo de tratamiento, mientras que si el ganglio centinela es positivo, se procederá a indicar vaciamiento ganglionar completo del área anatómica (previo estudio por imágenes para descartar compromiso a distancia y haber discutido con el paciente los beneficios y aspectos negativos del método). Esto se denomina: vaciamiento ganglionar terapéutico.

    En la actualidad existen controversias en relación al vaciamiento terapéutico, debido a que no se encuentran metástasis adicionales en ganglios no centinela (GNC) en aproximadamente el 80% de los pacientes con GC +. Estos pacientes no se beneficiarían con la disección ganglionar terapéutica y estarían expuestos a un considerable riesgo de morbilidad asociada 27.

    Cuanto mayor es la carga tumoral en el ganglio centinela existe mayor riesgo de metástasis en los ganglios GNC. Los pacientes con muy baja carga tumoral en el ganglio centinela tienen escasas probabilidades de tener GNC afectados y podrían tener pronóstico similar a aquellos sin compromiso ganglionar 28.
    La estadificación TNM de la AJCC tiene en cuenta el volumen de las metástasis ganglionares 29.
    En un intento por identificar factores predictivos de positividad en GNC, en estudios epidemiológicos recientes, existe una tendencia a considerar el número, la agrupación y la localización anatómica de las células neoplásicas dentro del GC. Se las clasifica en macrometástasis, micrometástasis y submicrometastasis 30.

    Macrometástasis

    Más de 2 mm





    Micrometástasis*

    - Menos de 2 mm o

    - Grupos de células (10 a 30 cel) agrupadas en el espacio subcapsular o interfolicular o

    - Células aisladas (10 a 20 cel individuales) en los senos subcapsulares





    Submicrometástasis

    Grupos de más de 10 células pero menos de 0,1 mm




    Clasificación de las micrometástasis. Basado en las clasificaciones micromorfométricas de Starz (profundidad de invasión desde la cápsula), Rotterdam (diámetro máximo) y Dewar (localización dentro del ganglio)
    Algunos investigadores como Van Akkoi y cols. se han aventurado a concluir que las submicrometástasis podrían considerarse como ausencia de metástasis. Ellos proponen explicar la situación al paciente, no recomendar el vaciamiento y tomar una decisión conjunta31.
    Sin embargo otros autores proponen ser más cautelosos con este criterio y aguardar los resultados de estudios epidemiológicos a gran escala como el MSL-T II 32, que intenta identificar con mayor precisión qué pacientes se beneficiarían con el vaciamiento ganglionar cuando el GC es positivo 33 y 34.

    Recomendaciones: Teniendo en cuenta las controversias y los datos disponibles hasta el momento es recomendable, independientemente de la masa tumoral, que los pacientes con GC + sean sometidos al vaciamiento ganglionar terapéutico 35.



    Estudios complementarios

    No existe un consenso internacionalmente aceptado en cuanto al pedido de estudios en pacientes con melanoma, pero tendremos en cuenta algunas sugerencias prácticas y las recomendaciones del último consenso de melanoma (2011) de la Academia Nacional de Medicina de la Argentina 21.

    Pacientes asintomáticos para metástasis con melanomas de bajo riesgo: estadíos I y II (ver tabla )

    En estos se presume que la probabilidad de encontrar metástasis es muy baja, por lo que no deberían solicitarse estudios complejos. Aún así, siempre es conveniente el pedido de estudios básicos como Rx. de Tórax, Eco abdominal, laboratorio de rutina incluyendo LDH. La finalidad es reasegurar al paciente y disponer de estudios para futuras comparaciones.

    Pacientes asintomáticos para metástasis con melanomas estadio III:

    Este grupo se vería más beneficiado pudiendo encontrarse metástasis subclínicas potencialmente extirpables y también con fines de estadificación. Los estudios recomendados son: TAC tórax-abdomen y pelvis. RMN cerebral. Sin embargo si los resultados son negativos, debe tenerse en cuenta que la sensibilidad para metástasis iniciales de pequeño volumen es baja y es conveniente la repetición periódica de los estudios cada 6 a 12 meses, según el caso.

    Pacientes con melanoma estadío IV:

    La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) tiene utilidad para el estudio de partes blandas, mediastino y abdomen, con acceso a localizaciones complicadas para los estudios de TAC o RMN como los miembros superiores e inferiores. La mayor utilidad del PET/TC se observa en pacientes con enfermedad avanzada. Es una técnica de alto costo económico, con eventuales falsos + por fenómenos inflamatorios y no tiene utilidad en el estudio del SNC.

    Otra opción es la TAC de tórax-abdomen y pelvis con contraste.

    En ambos casos debe solicitarse también la RMN cerebral que es el estudio más sensible y específico para el SNC

    La ecografía puede utilizarse para el estudio de áreas ganglionares como ingle, axila, hueco poplíteo y cuello. También, en manos experimentadas, puede definir la naturaleza de imágenes patológicas viscerales.

    Centellograma óseo:

    Su utilidad radica en el estudio completo del esqueleto para la detección de lesiones que luego deberán ser confirmadas con TAC o RMN de la zona marcada con el radiotrazador.
    Estudios dirigidos según la signo-sintomatología:

    Tórax


    TAC-PET


    Abdomen

    TAC o ECO


    Pelvis:

    TAC o ECO


    Cerebro

    RMN o TAC


    Cuello:

    TAC o ECO


    Huesos


    Centellograma

    Ganglios

    TAC o ECO


    Diseminación

    TAC (LDH)



    Laboratorio: en pacientes estadio IV pueden detectarse elevaciones de la LDH (más en MTS hepáticas) y FAL (MTS óseas). Sin embargo ambos estudios son inespecíficos y poco sensibles.

    Melanoma recurrente local:

    Son recurrencias postquirúrgicas dentro de los 2 – 5 cm de la cicatriz operatoria del tumor primario 36.

    Se lo clasifica en a) Melanoma primario persistente (o verdadero) y b) Melanoma recurrente local metastásico. El primero es la consecuencia de una cirugía incompleta, que no permitió eliminar totalmente al tumor primario (especialmente por márgenes insuficientes de los contornos laterales). La recurrencia se observa clínicamente como una pequeña mácula hiperpigmentada que aparece sobre o en contigüidad de la cicatriz y cuya histopatología muestra un componente tumoral intraepidérmico. El segundo, se debe a que la cirugía del tumor primario se realizó cuando ya se había producido la diseminación metastásica locorregional, sin expresión clínica en ese momento, y que luego se va a objetivar por la presencia de uno o varios tumores nodulares pequeños, azulados, alrededor de los 2 – 5 cm de la cicatriz quirúrgica, con histología correspondiente a metástasis dérmicas (o hipodérmicas), sin componente epitelial.

    El melanoma primario persistente (o verdadero) tiene una sobrevida a 5 años del 89% y el tratamiento es quirúrgico, con un margen de 2 cm alrededor de la recurrencia, incluyendo la totalidad de la cicatriz (en raqueta); en cambio el melanoma recurrente local metastásico tiene una sobrevida a 5 años del 33 % y debe ser estudiado y tratado como un melanoma metastásico 37 y 38.






    MRL VERDADERO

    (Primario persistente)


    MRL METASTÁSICO


    SATÉLITE


    EN TRÁNSITO

    Localización del melanoma recurrente

    Sobre o en contigüidad con la cicatriz operatoria del melanoma primario

    Dentro del área de los 5 cm de la cicatriz operatoria


    Cuando por acción del acto quirúrgico quedan dentro de los 5 cm sin otros tumores alejados


    Clínica


    Mácula hiperpigmentada


    Pequeños tumores nodulares pardonegruzcos


    Causa


    Cirugía incompleta o tratamientos inadecuados que no eliminaron totalmente al tumor primario


    Diseminación metastásica locorregional sin expresión clínica previa a la cirugía


    Histopatología


    Componente tumoral intraepidérmico


    Metástasis dérmica o hipodérmica
    sin actividad intraepitelial


    Melanoma Primario


    Fino (melanoma lentigo maligno y melanoma acromucolentiginoso

    Grueso (melanoma nodular u otras variedades clínicas con fase de crecimiento vertical) Ulcerado


    Localización del melanoma primario



    Cabeza - cuello - manos - pies - genitales - boca



    Ubicuo


    Pronóstico (sobrevida a
    5 años)



    89 %



    33 %


    Tratamiento


    Cirugía con márgenes
    de 2 cm incluyendo
    toda la cicatriz


    Según compromiso
    (inmunoquimioterapia)


    pan 16

    Fig.21: Melanoma primario persistente (o melanoma recurrente local verdadero) sobre cicatriz quirúrgica de melanoma en párpado.


    MRL metastásico

    Cicatriz de extripación primaria de melanoma
    pan 24

    Fig.22: Melanoma recurrente local metastásico.


    Recomendaciones: Ante la recurrencia de un melanoma dentro del área comprendida entre los 2 – 5 cm, contando desde la cicatriz operatoria del tumor primario, es imprescindible realizar una adecuada correlación clínico-patológica de la recurrencia, para distinguir si se trata de un melanoma primario persistente (verdadero) o un melanoma recurrente local metastásico, ya que cada uno de ellos tiene un tratamiento y un pronóstico particular.


    Metástasis en tránsito

    Son aquellas localizadas entre los 2 – 5 cm de la cicatriz operatoria del tumor primario y los ganglios regionales (sin comprometerlos). Deben ser interpretadas como verdaderas metástasis y tratadas como tal. Existen pacientes con metástasis en tránsito sin otro tipo de metástasis diseminada demostrable, que pueden favorecerse con las cirugías de las mismas o con tratamiento radiante. Una buena opción para metástasis en tránsito de un miembro, es la perfusión con TNF y melfalán, más hipertermia.


    Metástasis en

    tránsito

    Cicatriz de extripación primaria de melanoma
    dsc02298

    Fig. 23: Metástasis en tránsito. Se observan varios tumores de pequeño tamaño a más de 5 cm de la cicatriz quirúrgica de melanoma primario, en cara posterior de pierna.

    Indicaciones de tratamiento radiante

    • Por márgenes quirúrgicos insuficientes del melanoma primario.

    • Melanoma de mucosas inoperables.

    • Melanoma uveal (braquiterapia).

    • Variante desmoplásica-neurotropa *.

    • Melanoma primario muy agresivo (controversial) *.

    • Ganglios metastásicos con compromiso extracapsular **.

    • Múltiples ganglios con metástasis **.

    • Metástasis localizadas (pulmón, cerebro, hígado, huesos).

    * En el área, luego de la cirugía

    ** En el área, luego del vaciamiento

    Tratamiento sistémico adyuvante

    Es aquel que se indica en pacientes sin evidencia de enfermedad, pero con alto riesgo de recaída.

    El interferón es la única droga aprobada, con beneficio en cuanto a la sobrevida libre de recaída, pero discutido en lo referente a la sobrevida global. Dado lo controvertido de los resultados y a la espera de una real convalidación prospectiva, la mejor opción para los pacientes con alto riesgo de recaída es el ingreso a ensayos clínicos (vacunas con el antígeno MAGE-A3, anticuerpos monoclonales anti CTLA-4 Ipilimumab, anticuerpo anti-CKIT y anti-BRAF PLX-4032, por mencionar algunos).

    Enfermedad avanzada

    Cuando el compromiso tumoral ya es locorregional o a distancia, se podrá evaluar la necesidad realizar tratamientos sistémicos. Los tratamientos para enfermedad avanzada son de carácter paliativo (no prolongan la sobrevida) y suelen afectar negativamente la calidad de vida de los pacientes. Intentan reducir la masa tumoral con el objeto de controlar los síntomas asociados o retrasar la aparición de los mismos.

    Quimioterapia: los fármacos más conocidos son la dacarbacina (DTIC) o su análogo: la temozolamida. Otras drogas que se mencionan para el melanoma avanzado son: la fotomustina, el paclitaxel, el cisplatino, el carboplatino y la vinblastina, entre otras. La poliquimioterapia o la inmunoquimioterapia (asociada a INF o IL-2) son opciones utilizadas con alguna mejor respuesta global, pero no con respecto a la sobrevida global y con importante toxicidad asociada.

    Inmunoterapia

    El interferón alfa 2, además de proponerse en melanomas con alto riesgo de recaída, también se lo indica en pacientes con compromiso exclusivo de partes blandas o enfermedad pulmonar de bajo volumen.

    La IL-2 es otra opción aprobada para tratamiento de melanoma avanzado, con alta toxicidad.

    Al igual que lo expresado en adyuvancia sistémica, frente a los pobres resultados de estas drogas, se debe considerar la inclusión de pacientes con enfermedad avanzada dentro de ensayos clínicos.


    B A

    A A
    2008-05-08 capasso p(52)551015 marini 02 2008-05-08 capasso p(52)551015 marini 03


    Fig. 24: A, B y C: múltiples metástasis cutáneas de melanoma.

    CA A
    2008-05-08 capasso p(52)551015 marini 08


    dsc02299

    2010-06-29 zampieri m(75)350303 res 02

    Fig. 25: Enfermedad avanzada locorregional (MTS en tránsito) tratada con perfusión con Melfalan e hipertermia del miembro afectado: A) pre-tratamiento; B) post-tratamiento: ausencia de metástasis satélites.

    Seguimiento:
    El seguimiento de pacientes con melanoma será de por vida. Si bien no hay consenso sobre cada cuánto tiempo deben realizarse los controles, se sugiere el siguiente esquema:

    Examen dermatológico:

      • Inspección corporal total (incluye dermatoscopía)

      • Palpación de piel y ganglios

      • Cada 4 meses los 2 primeros años

      • Cada 6 meses hasta el 5° año

      • Cada 12 meses de por vida

    (si el melanoma es avanzado, se pueden acortar los tiempos entre los controles)

    La utilidad de este esquema de seguimiento radica en la detección temprana de recurrencias locales, de segundo melanoma (8% en los 2 primeros años), de metástasis (75% en los 2 primeros años) y de otros cánceres de piel: carcinomas basocelulares y carcinomas espinocelulares (MLM: 35% en los primeros 5 años).

    Además permite observar la respuesta al tratamiento, reforzar la fotoeducación, enseñar y estimular el autoexamen, dar apoyo psicológico, controlar a los familiares directos y solicitar exámenes complementarios (cuando estén indicados).

    Estadificación: TNM y estadios 39 :

    CLASIFICACION

    ESPESOR (mm)

    ULCERACION – MITOSIS

    Tis

    no aplicable

    no aplicable

    T1

    igual o menor 1

    a – sin ulceración y mitosis menor 1/mm2

    b – con ulceración o mitosis igual o mayor de 1/mm2

    T2

    1,01 – 2,00

    a – sin ulceración

    b – con ulceración

    T3

    2,01 - 4

    a – sin ulceración

    b – con ulceración

    T4

    más de 4,00

    a – sin ulceración

    b – con ulceración

    N

    NUMERO DE GANGLIOS

    CARGA TUMORAL GANGLIONAR

    N0

    0

    no aplicable

    N1

    1

    a – micrometástasis

    b – macrometástasis

    N2

    2 - 3

    a – micrometástasis

    b – macrometástasis

    c – metástasis en tránsito – satelitosis sin ganglios metastáticos

    N3

    4 + ganglios metastáticos o metástasis en tránsito con ganglios metastáticos




    M

    SITIO

    LDH SERICA

    M0

    sin metástasis a distancia

    no aplicable

    M1a

    cutáneo a distancia – subcutáneo – ganglionar

    Normal

    M1b

    pulmonar

    Normal

    M1c

    cualquier otro sitio visceral

    Normal




    cualquier metástasis a distancia

    Elevado







    Estadios clínicos







    Estadios patológicos




    T

    N

    M




    T

    N

    M

    0

    Tis

    No

    Mo

    0

    Tis

    No

    Mo

    IA

    T1a

    No

    Mo

    IA

    T1a

    No

    Mo

    IB

    T1b

    T2a

    No


    Mo


    IB

    T1b

    T2a

    No

    No

    Mo


    IIA

    T2b

    T3a

    No

    Mo

    IIA

    T2b

    T3a

    No

    Mo

    IIB

    T3b

    T4a

    No

    Mo

    IIB

    T3b

    T4a

    No

    Mo

    IC

    T4b

    No

    Mo

    IIC

    T4b

    No

    Mo

    III

    cualquier T

    N1 N2 N3

    Mo

    IIIA

    T1-4a

    N1a

    N2a

    Mo













    IIIB

    T1-4b

    T1-4b

    T1-4a

    T1-4a

    T1-4a

    N1a

    N2a

    N1b

    N2b

    N2c

    Mo













    IIIC

    T1-4b

    T1-4b

    T1-4b

    cualquier T

    N1b

    N2b

    N2c

    N3

    Mo

    IV

    Cualquier T

    Cualquier N

    M1

    IV

    Cualquier T

    Cualquier N

    M1


    Pronóstico:

    De la conjunción de las distintas variables expresadas anteriormente (clínicas, histopatológicas) que conforman los distintos estadios, surgirá el pronóstico para cada paciente en particular. (Fig.26)

    f:\carpeta sin título\bolo.png

    Fig. 26: Relación entre el estadio de la enfermedad y la sobrevida a 15 años 40.

    Sin embargo existen pacientes que escapan de los estándares habituales, por lo que habría que incorporar otros ítems como estudios de mutaciones genéticas, para poder precisar mucho más el pronóstico.

    Como dermatólogos estamos en una posición única e irremplazable para poder ayudar a cada paciente con melanoma a nivel personal, además de contribuir con nuestro aporte a escala social (Salud Pública).

    Es nuestra obligación estar preparados para enfrentar estos desafíos con solidez profesional.

    Bibliografía:

    1- Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand. 2008.

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