La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se






descargar 57.01 Kb.
títuloLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se
fecha de publicación20.07.2015
tamaño57.01 Kb.
tipoDocumentos
m.exam-10.com > medicina > Documentos
EPOC









 ¿De qué hablamos?


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica, poco reversible, al flujo aéreo y asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea frente a partículas nocivas o gases.

Aunque el tabaco es el principal factor de riesgo (el 90% de los pacientes con EPOC son fumadores), sólo entre el 10-25% de los fumadores desarrolla una EPOC.

Otros factores son: genéticos (déficit de alfa1 antitripsina), contaminación atmosférica, exposición laboral, stress oxidativo, género (algunos estudios sugieren que las mujeres son más susceptibles a los efectos del tabaco que los hombres), infecciones (infecciones víricas y bacterianas pueden contribuir a la patogénesis y progresión de la enfermedad), nivel socioeconómico (el riesgo de desarrollo de EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconómico) y la nutrición, que no está claro que sea un factor de riesgo independiente para desarrollo de la EPOC .

El término engloba la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. La bronquitis crónica se define por criterios clínicos: tos y expectoración durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas. El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatológicos: agrandamiento permanente de los espacios aéreos dístales a los bronquíolos terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis manifiesta.

Supone un grave problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad y al importante consumo de recursos sanitarios que genera.

Según el estudio IBERCOP, la prevalencia global de la EPOC es del 9.1% entre los 40-69 años. La prevalencia aumenta en relación con el sexo (varones), edad (mayores de 60 años) y consumo de tabaco referido por paquetes/año (fumadores de más de 30 paquetes/año).

En relación con su morbimortalidad, ocupa el cuarto lugar en los países desarrollados y se cree que su frecuencia y mortalidad aumentarán significativamente en los próximos años, debido a la persistencia del hábito tabáquico en los varones, a su incremento en las mujeres y a factores demográficos como el aumento de la esperanza de vida. Supone aproximadamente un 10-12% de las consultas de atención primaria.



 ¿Cómo se diagnostica?

Historia clínica:

En estadios iniciales de la enfermedad, los síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos, aunque su diagnóstico siempre debe considerarse en toda persona mayor de 40 años que fuma (o ha sido fumador) o tiene historia de exposición a otros factores de riesgo y que tiene alguno de los siguientes síntomas:

  • Tos crónica: En general, productiva e inicialmente por las mañanas pero posteriormente se presenta durante todo el día. No tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.



  • Expectoración: El volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60 ml/día y de característica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede indicar exacerbación. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.



  • Disnea: Se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de medida se recomienda la escala modificada de la British Medical Research Council  (Kesten S, 1993):

    • Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

    • Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

    • Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

    • Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

    • Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

Exploración física:

La exploración física raramente es diagnóstica en la EPOC. Los signos físicos de limitación al flujo aéreo no están presentes hasta fases avanzadas de la enfermedad y su detección tiene relativamente baja sensibilidad y especificidad. Es importante pesar y medir al paciente para calcular el índice de masa corporal.

Espirometría forzada con test de broncodilatación:

Es imprescindible en la valoración inicial para establecer el diagnóstico, la gravedad, estimar el pronóstico y en el seguimiento de los pacientes para ver la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento. No debería ser usada para demostrar obstrucción en pacientes asintomáticos.

Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente entre el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatación es inferior a 0,7. La gravedad de la obstrucción se establece en función del valor del FEV1. Este valor debe ser menor del 80% del establecido como valor de referencia en función de la edad, altura, sexo y raza. En función del resultado de la espirometría, la EPOC se clasifica en:

  • EPOC leve: FEV1 ≥80%

  • EPOC moderada: FEV1 ≥50% y <80%.

  • EPOC grave: FEV1 ≥30% y <50%.

  • EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria crónica (pO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

Es el método que mejor permite demostrar la obstrucción del flujo aéreo, porque la determinación del peak-flow puede infraestimar el grado de dicha obstrucción, pero mediciones seriadas domiciliarias del peak-flow se pueden usar para excluir asma si hay dudas diagnósticas.



 

¿Qué otras pruebas complementarias deben realizarse?

  • Radiografía de tórax postero-anterior y lateral:

  • TAC Tomografía computerizada de alta resolución: No

  • Electrocardiograma.

  • Ecocardiograma.

  • Hematología.

  • Gasometría arterial:

  • Pulsioximetría:

  • Alfa1 antitripsina: Su determinación es aconsejable en pacientes con historia familiar de EPOC o en aquellos diagnosticados a edad temprana (4ª-5ª década).





 ¿Qué diagnóstico diferencial debemos hacer?

  • Asma bronquial: Pueden estar presentes antecedentes de alergia, rinitis y/o eccema y antecedentes familiares de asma. Debemos pensar en ella si los síntomas aparecen antes de los 35 años, la tos crónica es de predominio nocturno, la disnea es variable, no progresiva y la sintomatología varía a lo largo de un mismo día y de día a día. Si realizamos una espirometría con test de broncodilatación demostraría una obstrucción reversible (NICE, 2004; GOLD, 2007; CKS, 2007).

  • Otras: Bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, cáncer de pulmón, tuberculosis pulmonar, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar y síndrome de apnea del sueño (CSK, 2007; GOLD, 2007).



 
¿Cómo se trata al paciente estable?

El objetivo del tratamiento en el paciente estable, incluye

  • Evitar la progresión de la enfermedad.

  • Mejorar la disnea y demás síntomas respiratorios.

  • Conseguir mayor tolerancia al ejercicio.

  • Conseguir mayor calidad de vida.

  • Aportar el tratamiento más adecuado con los mínimos efectos secundarios.

  • Reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

  • Reducir la mortalidad.

Para lo que se utilizarán medidas farmacológicas, no farmacológicas y, en último término, tratamiento quirúrgico y de cuidados paliativos. La elección más adecuada deberá realizarse de forma individualizada en función de la espirometría, clínica, frecuencia y severidad de las exacerbaciones, presencia de complicaciones y situaciones comórbidas y necesidades del paciente.

Educación Sanitaria:

Debe realizarse a todo paciente con EPOC y su familia, independientemente del estadio de la enfermedad en que se encuentre, adaptando los contenidos a cada situación y por parte de cualquier profesional sanitario. Por el momento faltan estudios que indiquen cuales son los componentes más específicos de esta intervención (aspectos a tratar, duración e intensidad de las mismas), aunque la mayoría de los autores coinciden en que deben abordarse aspectos sobre

  • Control de la respiración

  • Relajación

  • Beneficio del ejercicio

  • Importancia del cese del hábito tabáquico

  • Conocimiento adecuado de la técnica inhalatoria

  • Reconocimiento y manejo inmediato de las reagudizaciones

  • Información sobre las complicaciones

  • Tratamiento con oxigeno

  • Apoyos sociales existentes

Los programas estructurados y realizados en grupo han demostrado ser más efectivos, aportando mejoría en la capacidad para el ejercicio, calidad de vida, reducción de las hospitalizaciones (Peytremann-Bridevaux I, 2008) y mayor adherencia a los regímenes terapéuticos, no solo farmacológicos sino también para adherencia al ejercicio, mantenimiento de cese del hábito tabáquico y uso apropiado de la técnica inhalatoria y oxigenoterapia. La distribución de material gráfico de apoyo sin que forme parte de programas de educación, no ha demostrado beneficio alguno.

Cese del hábito tabáquico:

Es la intervención más eficaz. Es la única que reduce el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad, lo que la convierte en objetivo de salud.

Vacunaciones

Antigripal: Todos los pacientes con EPOC deben vacunarse anualmente. Es más efectiva en pacientes ancianos. Reduce la morbimortalidad en un 50% y la incidencia de hospitalizaciones en un 39%.

  • Antineumocócica: Todos los pacientes con EPOC de más de 65 años o aquellos con menos de 65 años y FEV1 < al 40% (EPOC grave) deben vacunarse con la vacuna antineumocócica. Reduce la posibilidad de bacteriemia y de neumonías, principalmente en el grupo de edad de menos de 65 años, aunque no parece que tenga impacto sobre la morbimortalidad. No existe acuerdo sobre si debe ponerse dosis de recuerdo a los 5-10 años de la dosis inicial.

Tratamiento farmacológico:

Ninguno de los fármacos utilizados modifica la progresión de la enfermedad. Su introducción deberá realizarse de forma progresiva e individualizada a medida que esta avanza.

  1. Fármacos broncodilatadores (agonistas B2, anticolinérgicos y metilxantinas) Constituyen la base del tratamiento farmacológico. Aportan mejoría clínica a largo plazo, de la capacidad para el ejercicio y de la limitación al flujo aéreo, aunque no exista correlación con cambios espirométricos.
    La vía de administración de elección es la inhalatoria, ya que permite obtener los mayores beneficios sobre la vía aérea con los menores riesgos.

  2. Broncodilatadores de acción corta (Beta2: Salbutamol y Terbutalina; Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio): Utilizados a demanda, son los fármacos recomendados en estadios leves de la EPOC con manifestaciones clínicas.

  3. Broncodilatadores de acción prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol; Anticolinérgicos: Tiotropio): Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para su uso en estadio grave a muy grave de la enfermedad.

d- Metilxantinas (Teofilina): Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador, es potencialmente más tóxica que los demás, por lo que debe considerarse fármaco de segunda línea, su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria y mejorar los síntomas respiratorios matutinos

e- Corticoides: Sus indicaciones y eficacia en el paciente con EPOC estable, está mucho más limitada que en los pacientes con asma

  1. Agentes mucolíticos/ antioxidantes (N-acetilcisteína, Ambroxol, Carbocisteina, Yodopropilidenglicerol) Su uso se asocia a una discreta disminución en la frecuencia de exacerbaciones, por lo que puede considerarse en pacientes con tos productiva crónica, secreciones muy espesas, exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta razón.

  2. Terapia antitusiva: Su uso de forma regular no está indicado en pacientes con EPOC

  3. Antibioterapia profiláctica: El uso profiláctico y continuo de antibióticos no ha demostrado que tenga efecto sobre la disminución de la frecuencia de exacerbaciones, por lo que no está indicado su uso



 Tabla 1. Esquema general de tratamiento según gravedad de la EPOC

EPOC

General

Estadio evolutivo inicial

Persistencia de síntomas

Leve

Supresión tabaco

Vacunación antigripal y antineumocócica

Educación Sanitaria

Broncodilatador de acción corta a demanda

Broncodilatadores de acción corta pautados regularmente (solos o en combinación)

Moderada

Broncodilatadores en asociación pautados regularmente

Valorar asociar corticoides inhalados

Grave

Broncodilatadores en asociación pautados regularmente + corticoides inhalados

Asociar metilxantinas de acción prolongada
Rehabilitación pulmonar

 Muy grave 

Asociar metilxantinas de acción prolongada
Uso de corticoides inhalados Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria

Ciclos de corticoides orales
Valorar tratamiento quirúrgico






 ¿Qué seguimiento debe hacerse en la EPOC estable?

Debe individualizarse a la situación clínica de cada paciente aunque, en términos generales, aquellos en estadio leve se revisarán anualmente, en estadio moderado cada 3-6 meses y en estadio grave cada 2-4 meses o más frecuentemente si así lo precisara. Es conveniente reevaluar al paciente a las 4-8 semanas de haber realizado cualquier cambio de tratamiento. La espirometría debería realizarse anualmente a todos ellos

En estas visitas se valorará:

  • Exposición a factores de riesgo, principalmente tabaco

  • Tratamiento realizado, grado de cumplimentación y evaluación de la técnica de inhalación

  • Grado de disnea, presencia de complicaciones y limitación para el ejercicio

  • Episodios de exacerbaciones

  • Estado nutricional

  • Desarrollo de clínica sugestiva de depresión o ansiedad



 El paciente con EPOC en situaciones especiales

  • Preparación quirúrgica: Aunque no existe un límite funcional que contraindique una intervención, la presencia de EPOC grave constituye un factor de riesgo a tener en cuenta en la evaluación prequirúrgica. En el paciente con EPOC, el lugar de la cirugía es el factor predictor más importante para la presencia de complicaciones (mayor riesgo en cirugía torácica y abdominal alta) y en ellos, la anestesia epidural tiene menor riesgo que la general.

  • Viajes: Si un paciente con EPOC planea un viaje, es importante recomendarle que lo programe con anticipación. Si lo realiza en avión hay que considerar que la PO2 empeora durante el vuelo. En pacientes a tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria, hay que avisar a la compañía de vuelo de esta eventualidad, ya que aquellos con un FEV1 <80% y pO2 <80 mmHg deberán recibir suplemento de O2 a 2 l/ min durante el vuelo. Debe desaconsejarse los viajes en avión a los pacientes con EPOC en situación inestable o que presenten bullas o quistes, por el riesgo de empeoramiento de su cuadro y la posibilidad de desarrollar un neumotórax espontáneo.

  • Situación terminal: Teniendo en cuenta que la EPOC es una enfermedad progresiva, es importante reconocer la fase terminal de la misma, para establecer los planes de cuidados necesarios en este estadio (médicos, de enfermería, psicológicos, sociales y familiares), de acuerdo con la familia y el paciente. La presencia de FEV1 <30%, IMC <19 Kg/ m2, disnea severa, hipertensión pulmonar y exacerbaciones recurrentes que requieran hospitalización, son hechos que nos deben hacer plantear su planificación utilizando todos los recursos terapéuticos necesarios y disponibles.

PUNTOS CLAVE




La EPOC es un proceso progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo aéreo. Se define por criterio clínicos y la confirmación diagnóstica se realiza mediante espirómetria





En el grado de severidad de la EPOC hay que tener en cuenta los valores obtenidos en la espirometría, el grado de disnea, la capacidad física para el ejercicio, el IMC, la PaO2 y la presencia de cor pulmonale  





La realización de otras pruebas complementarias diferentes a la espirometría, dependerá del diagnóstico diferencial, aunque algunas, como la Radiografia de tórax pueden ser útiles en la valoración inicial del paciente con EPOC o la gasometría, si creemos necesario el uso de oxigenoterapia domiciliaria





La supresión del tabaco es la medida terapéutica más importante en cualquier estadio evolutivo de la enfermedad





La vacuna antigripal y la antineumocócica está indicada en los pacientes con EPOC





El tratamiento farmacológico del paciente con EPOC estable debe ajustarse al estadio de la enfermedad y ajustarse a medida que la enfermedad progresa





El seguimiento del paciente con EPOC debe ser individualizado y es muy importante que exista una comunicación fluida con el neumólogo






La exacerbación aguda de la EPOC se define como la presencia de los siguientes síntomas cardinales: empeoramiento de la disnea, aumento de la purulencia y/o aumento del volumen del esputo





Las infecciones, y dentro de éstas las bacterianas, son la causa más frecuente de las exacerbaciones; su causa es desconocida, hasta en el 30% de las ocasiones





Las exacerbaciones se clasifican en leves, moderadas o severas, en función de la presencia de uno, dos o tres de los síntomas cardinales, su diagnóstico es fundamentalmente clínico





El tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación. Si tras 24-48 horas de tratamiento ambulatorio se obtiene una mejoría clínica, debe revisarse el tratamiento de base










Añadir el documento a tu blog o sitio web

similar:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconEnfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconAproximación terapéutica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconHoja informativa enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, epoc

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconGuía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la...

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconGuía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la...

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconEl tabaquismo, es causa de muchas patologías. Entre ellas un 90%...

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconEl tabaquismo, es causa de muchas patologías. Entre ellas un 90%...

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónico (epoc)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconEnfermedad pulmonar obstructiva cronica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se iconEnfermedad pulmonar obstructiva crónica






© 2015
contactos
m.exam-10.com