Clínica de la vulnerabilidad






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títuloClínica de la vulnerabilidad
fecha de publicación20.07.2015
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Clínica de la vulnerabilidad

Roberto Sivak
Médico psiquiatra.

Psicoanalista. J.T.P.Depto.Salud Mental (UBA).

Coordinador del Equipo de Psicosomática de la División Salud Mental del Hospital "T. Alvarez".

Presidente del Capítulo de Psicotraumatologia y co-Secretario del Capítulo de Medicina Psicosomática de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
".... Todos reaccionamos de manera similar ante ciertos estímulos biológicos y psicológicos, pero aparte, todos tenemos nuestras propias formas individuales de reaccionar. El estudio de estas reacciones individuales específicas así como el de las reacciones generales es de lo más apasionante, y requiere mucha más investigación de la que se ha producido".
(G. Pollock, Especificidad combinatoria y series complementarias... en "Lecturas de lo psicosomático",1991).
Introducción

El objetivo de este trabajo es realizar una puesta al día sobre el concepto de vulnerabilidad tanto en sujetos sanos como en enfermos. Se incluyen en el mismo indicadores clínicos -entrevista y cuestionarios- útiles para el medico clínico y otros trabajadores de la salud, que permiten prever un mayor riesgo ante situaciones estresantes o la eventual evolución desfavorable de un paciente que ya presente una afección psicológica u orgánica. A fin de ejemplificar los conceptos de distres, modos de afrontamiento y la relación de la vulnerabilidad con los sucesos vitales, la calidad de vida y la red social de apoyo se presentan tres viñetas clínicas.

Por último se sugieren recursos terapéuticos provenientes del psicoanálisis, la psiquiatría, la medicina conductual y la psicología de la salud.

Definición de vulnerabilidad

Las preguntas históricas en el campo de la medicina psicosomática son: (Halliday J L citado por Lolas Stepke F, 5)

¿Por qué enfermó este paciente en la forma en que lo hizo?

¿Qué clase de persona es para comportarse en esta forma?

¿Por qué enfermó cuando lo hizo?

De algún modo la vulnerabilidad representa un concepto articulador que intenta responder las dos primeras preguntas y en parte la tercera. Término familiar a las diversas especialidades médicas en tanto referido a la susceptibilidad de un tejido u órgano a enfermar, hoy ha cobrado una dimensión "ecológica" y representa un tema prioritario en el campo de la prevención.

La vulnerabilidad es un concepto interdisciplinario que permite el estudio de los factores predisponentes, desencadenantes o que exacerben tanto los trastornos psicopatológicos como los somáticos y a la repercusión psicológica de estos últimos 9. Existe en todos los seres humanos y se revela en tiempos de crisis, estrés, calamidades y amenazas 8. Representa la tendencia a angustiarse y a mostrar extremos emocionales, como por ejemplo la depresión, mientras se intenta manejar situaciones complejas, reflejo de una dificultad cognitiva- y a la vez predispone a reacciones neurovegetativas, autonómicas y a lesiones tisulares.

La vulnerabilidad entonces requiere definir los modos de afrontar las dificultades cotidianas y entre éstas también la enfermedad.

Para Zukerfeld 9,

el problema de la vulnerabilidad implica:

"...considerar qué es lo que favorece que un sujeto pase, de no tener síntomas a tener síntomas funcionales; de tener síntomas funcionales a padecer lesiones tisulares; de tener conductas apropiadas para tratar esas lesiones a no tenerlas; de tener lesiones reversibles o benignas, a desarrollar lesiones crónicas, recidivantes o malignas; de la ausencia de complicaciones a la presencia de complicaciones y de una buena respuesta al tratamiento a una mala respuesta al mismo."

La vulnerabilidad dependería entonces del modo de afrontamiento de los problemas, de la naturaleza traumática y/o estresante de esos problemas y de la red social de apoyo con la que cuenta. A la vez se relaciona con el predominio de modos de funcionamiento psíquico con ciertos déficit que luego describiremos.

El modo de afrontamiento depende de factores constitucionales y de los recursos aprendidos por cada individuo. En la tarea médica debemos evaluar permanentemente los recursos con los que cuenta cada paciente para afrontar y procesar psicológicamente las situaciones vitales difíciles y entre ellas también el padecer una enfermedad física o mental.

Cuando se evalúa la vulnerabilidad de un sujeto se debe prestar especial atención al modo con el que enfrenta situaciones vividas como estresantes. Lazarus define al estrés psicológico como la respuesta en la que un individuo interpreta o evalúa el significado de un evento como desafiante, amenazante o dañino. Para el autor la variable que puede influir específicamente en la producción de enfermedad está en la relación que se establece entre el individuo y el entorno expresada en el concepto de estrategia de afrontamiento. Afrontar remite a la idea de conducta resolutiva de problemas, encaminada a proporcionar alivio, recompensa, reposo y equilibrio 8. El término proviene de la psicología cognitiva y es muy utilizado en disciplinas nuevas como la psicología de la salud. Implica un proceso amplio y recurrente de introspección, aprendizaje, corrección de uno mismo, ensayo propio y aplicación de pautas recogidas de fuentes externas. La enfermedad conlleva problemas personales, sociales, clínicos, administrativos y económicos. El objetivo de cualquier intervención médica o psicosocial será entonces mejorar el modo de abordaje de problemas más allá de la enfermedad propiamente dicha.

La manera de afrontar la enfermedad depende de la naturaleza del problema así como de los recursos mentales, emocionales, físicos y sociales disponibles (entre éstos la disponibilidad económica y/o de tiempo). La enfermedad influye sobre el régimen de vida del paciente y a su vez los factores psicosociales pueden dificultar la evolución de la enfermedad y su curación. (ver esquema propuesto por Zukerfeld R, más adelante).

Nos parece pertinente presentar el listado de indicadores sugerido por Weisman 8 sobre modos de afrontamiento posibles al cual le hemos incorporado comentarios surgidos de nuestra experiencia clínica (ver Cuadros I y II).

Cuadro I

Personas con modos adecuados de afrontamiento
Suelen ser optimistas para sobreponerse a los problemas y mantienen alta la moral a pesar de los contratiempos.

Tienden a ser prácticos y fijarse en los problemas y obstáculos inmediatos en vez de esperar una resolución ideal a largo plazo.

A la hora de escoger entre una gama de estrategias o tácticas su política consiste en no perder recursos sino en aumentarlos.

Para mejorar su manejo de la situación tienen en cuenta las posibles consecuencias.

Acostumbran a ser flexibles y estar abiertos a las sugerencias sin perder su capacidad de decisión.

Conservan la calma y evitan los extremos emocionales que afectan a la capacidad de raciocinio.

Estos indicadores, junto a otros que utilizamos en la práctica y que mencionaremos luego, podrían tener un valor clínico significativo para el médico general o el especialista en el momento de evaluar la capacidad de afrontamiento al estrés y, por ende, la vulnerabilidad de sus pacientes.

Podemos hallar un paralelo de estas observaciones con los aportes del psicoanálisis en relación al tipo de mecanismos de defensa más maduros o más primitivos como ser la negación, la idealización, la desmentida, así como la estereotipia y la rigidez de las defensas.

Cuadro II

Personas con modos inadecuados de afrontamiento
Son rígidos en sus planteos, sus expectativas sobre sí mismos son exageradas y son renuentes a comprometerse con otros o a solicitar ayuda.

Tienen opiniones absolutas sobre cómo deben comportarse los demás con poco margen de tolerancia.

A pesar de seguir firmemente ideas prejuiciosas, pueden mostrar sorprendente sumisión o resultar muy sugestionables.

Tienden a la negación excesiva, con incapacidad de centrarse en los problemas principales.

Suelen ser más pasivos de lo habitual careciendo de iniciativa propia.

A veces ceden en su rigidez emitiendo juicios aventurados o adoptando conductas atípicas.

Es interesante la mención de los extremos de omnipotencia y sumisión como indicadores de riesgo. Podríamos señalar el paralelo con el perfil de tipo A de personalidad en las coronariopatias (desafiantes, omnipotentes, con conductas de riesgo) o el tipo C (evitadores de conflicto, pasivos, "entregados" y sumisos) que se ha relacionado con la predisposición al cáncer y a las enfermedades autoinmunes 7.

Estas características, sin presentarse en forma absoluta, pero si en grados variables, podrían representar dificultades a la hora de enfrentar situaciones imprevistas.

Para Weisman 8 la vulnerabilidad es la tendencia a angustiarse y mostrar extremos emocionales mientras se intenta manejar la situación. Posee un doble significado: a) la disposición o potencial para experimentar un gran distres (estrés patológico con repercusión física) y b) el distres en sí mismo, denominado disforia.

Desde el punto de vista psicodinámico hay coincidencia en que la vulnerabilidad se expresa como una dificultad particular para elaborar los conflictos 3.

En diversos trabajos psicoanalíticos se han mencionado indicadores de déficit de procesamiento psíquico: sobreadaptación (Liberman) caracterizada por la autoexigencia y el no reconocimiento de señales de cansancio, vida operatoria (Marty) que se caracteriza por pensamiento concreto, escasa vida fantasmática y dificultad para procesar psíquicamente grados altos de tensión, alexitimia entendida como la dificultad para diferenciar sensaciones corporales de emociones y para verbalizarlas (Sifneos; Taylor; Sivak y Wiater ). El psicoanálisis ha realizado aportes para la comprensión de la singularidad de la vulnerabilidad de "un sujeto en ese momento".

Como lo plantea García Badaracco 3:
"Cada paciente parece tener su estilo propio en la forma en que hace su enfermedad...".

Luego del intento de Groddeck, y otros autores, por extender el psicoanálisis a la explicación de todos los síntomas, incluso los viscerales, como expresión de fantasías reprimidas, Alexander distinguió las conversiones histéricas de los cambios en las funciones vegetativas por tensiones emocionales. El proponía considerar factores como la vulnerabilidad de los órganos afectados y un factor x definido como la situación de comienzo 3.

Desde la perspectiva de la psicoinmunoneuroendocrinología, consideramos valiosa la observación de Ader 1 respecto a la interrelación entre sistema inmune y susceptibilidad o vulnerabilidad:

"...la propuesta de que los cambios en la función inmune pueden mediatizar los efectos de los factores psicosociales y el estrés en la susceptibilidad y/o la precipitación o la progresión de algunos procesos de enfermedad aparece como una hipótesis sostenible con implicancias clínicas potencialmente importantes...".

Aunque señala que hasta ahora hay pocos estudios clínicos que demuestren estas hipótesis en profundidad, el autor alienta expectativas e insta a los investigadores a continuar su búsqueda de evidencias:

"Los estudios en animales y humanos nos han provisto evidencias de que los factores psicosociales y de comportamiento, incluyendo el sentimiento de bienestar así como los elementos estresantes de vida, están asociados con alteraciones de la inmunidad humoral y de la inmunidad celular, y con una susceptibilidad alterada a las enfermedades infecciosas, autoinmunes y neoplásicas...".

Relación entre vulnerabilidad, sucesos traumáticos y red social de apoyo

Históricamente la medicina consideró la perspectiva epidemiológica de la enfermedad. Así como en la tuberculosis se requería un terreno, un agente y una situación de vulnerabilidad (sistema inmune), puede considerarse a la interrelación de situación vital estresante, vulnerabilidad somática y percepción de calidad de vida.

Para Zukerfeld 9 entonces la vulnerabilidad depende del interjuego de:
Sucesos vitales de valor traumático(SV)

Red vincular (RV)

Calidad de Vida (CV)

En relación a los sucesos vitales (RV) deben considerarse:
Tipo, intensidad, y secuencia temporal de los estímulos estresantes y/o traumáticos.

Duración, continuidad/intermitencia, frecuencia y agudeza/cronicidad del estímulo estresante.

Grado de predictibilidad y de controlabilidad del estímulo estresante por parte del sujeto.

Variables del sujeto: estado neuroendocrino, e inmunológico (afectado por factores genéticos, edad, sexo, nutrición), administración de medicamentos, factores psicosociales actuales y antecedentes biográficos de estrés y estilo de su afrontamiento.

Tiempo que transcurre entre la aplicación del estresor y la evaluación inmunológica o clínica.(Bayés y Borrás, 1999).

La eficacia traumática del estresor.

Aspecto relacional y significación del mismo para ese sujeto.

García Badaracco 3 coincide con el valor de la eficacia traumática del evento para ese sujeto:

"... ciertas situaciones vitales pueden tener efectos devastadores porque hacen que el sujeto se perciba, consciente o inconscientemente, en una situación de indefensión intolerable, paralizante y aterradora en la que el monto o nivel de sufrimiento psíquico es vivido como insoportable...".

Las situaciones desencadenantes (factor x de Alexander mencionada antes) tienen que ver con situaciones vitales traumáticas con gran poder patógeno, sea debido a la vulnerabilidad subyacente, sea porque esa vulnerabilidad parece ser específica de la reactivación de situaciones traumáticas en las interdependencias vinculares patógenas. Un interrogante vigente, sin embargo, es el de por qué se reactivan con valor traumático en ese momento y no en otro.

Red vincular (RV):

Incluye los recursos socioeconómicos y culturales que brinden apoyo, sostén, seguridad y autoestima.

Deben considerarse los vínculos con amigos, pareja, familia, compañeros de trabajo, compañeros de estudio; la pertenencia a un club o comunidad religiosa.

Calidad de vida del sujeto (CV):

Es la surgida del conjunto de cogniciones, sentimientos y conductas del sujeto. Esto constituye hábitos y estilos de vida que incrementan la vulnerabilidad (factores de riesgo) o la disminuyan (factores protectores). Pueden relacionarse con los indicadores de modalidad de afrontamiento descriptos por Weisman 8. Para apreciarla debe evaluarse el grado de satisfacción o insatisfacción en diversos aspectos:
Percepción de salud y bienestar.

Responsabilidad familiar.

Papel marital y sexual.

Empleo y dinero.

Autoimágen y sentimiento de inadecuación.

Expectativas y grado de aprobación del entorno social.

Aspectos existenciales.

Nos parece de gran valor para el clínico la evaluación del grado de salud percibido (la diferencia entre el "tener una enfermedad", "estar enfermo" o "sentirse enfermo"). Resulta de interés cómo estos indicadores cobran importancia en las somatizaciones "sine materia" frente a los cuales el médico suele decir: "¡Quédese tranquilo, usted no tiene nada!". Cuando para muchos personas "tener algo" corporal podría aliviarlos ante la percepción de quedar eximido, de resultas de su dolencia, de satisfacer ciertas exigencias planteadas por sus roles laborales, familiares o sociales. A la vez representa una "transacción" posible de malestares psicológicos que suelen ser más legitimados socialmente.

En el esquema siguiente, tomado de Zukerfeld 9, puede observarse la articulación posible entre estos factores:
El interjuego de una pobre red social de apoyo y un mayor grado de vulnerabilidad conducirá a la mayor eficacia traumática de un hecho vital que en otras circunstancias no hubiera tenido valor patológico. Del mismo modo una menor vulnerabilidad y un mejor estilo de afrontamiento, asociados a la percepción de un efectivo apoyo social hará más tolerable una situación imprevista y difícil.

Modos de evaluar indicadores de vulnerabilidad

Entrevista clínica:

Motivo de consulta, presencia de compromiso funcional y/o organico, conciencia de enfermedad y/o conflicto psíquico, experiencias anteriores con psicoterapia, respuesta a psicofármacos,etc.

1- Indicadores clínicos de vulnerabilidad a evaluar en la entrevista

Desesperanza:

Vivencia de que todo está perdido, que el esfuerzo es inútil. Puede implicar un grado significativo de depresión clínica.
Perturbación confusión:

Tensión e inquietud ante posibles riesgos reales o imaginarios.

Frustración:

Enojo por no obtener respuestas satisfactorias o alivio.

Abatimiento/depresión:

Llanto, apatía, retraimiento.

Incapacidad/impotencia:

Incapacidad de decidir.

Ansiedad/miedo:

Percepción de temor y de sentirse al borde "de la desintegración" o frente a un desastre inminente. Puede manifestarse como Trastorno por ansiedad generalizado o ataques de pánico.

Apatía:

Presencia de más indiferencia que tristeza.

Aislamiento doloroso/abandono:

Sentimiento de soledad, de ser ignorado por los demás. Se debe articular este indicador con la existencia o la carencia de red de apoyo. La soledad o el aislamiento en solteros, viudos/viudas, minorías étnicas o sexuales, inmigrantes o personas en la tercera edad aumenta la vulnerabilidad a la ansiedad, a la depresión con eventual ideación o intento suicida o al agravamiento de patologías previas.

Negación/evitación:

Trivialización de la enfermedad.

Agresividad/irritación:

Amargura, sentirse maltratado, víctima del destino o de los demás.

Rechazo hacia los demás:

Incluyendo médicos, familiares y/o amigos.

Perspectiva temporal cerrada:

Dificultad para anticipar una perspectiva futura (indicador importante de depresión).

Weisman 8 sugiere evaluar las circunstancias previas e inmediatas al motivo de consulta como:
¿Es demasiado compleja la situación clínica?

¿Desconcierta al médico?

¿Cómo manifiesta el paciente su sentimiento de esperanza o desesperanza?

Desde nuestra experiencia en el campo de la psiquiatría de enlace podemos coincidir con los especialistas en que muchas enfermedades crónicas despiertan problemas existenciales como la actitud ante la muerte, la incapacidad, la autoestima disminuida, la dependencia y la alienación. Tanto los pacientes como los trabajadores de la salud, los afrontarán más o menos adecuadamente según sus posibilidades.

2- ¿Cómo evaluar el desenvolvimiento del pacientefrente a los problemas que ha presentado?

Weisman sugiere preguntar:

a) ¿Cuál ha sido el problema más difícil para usted?

b) ¿Cómo lo ha afectado?

c) ¿Qué hizo o está haciendo con el problema?

El paciente podrá referir:
Conseguir más información.

Hablar de ello con los demás.

Tomarlo a risa.

Intentar olvidarlo.

Distraerse haciendo otras cosas.

Adoptar una actitud positiva basada en los conocimientos actuales.

Someterse, resignarse, rendirse.

Hacer algo, cualquier cosa, aunque sea algo imprudente.

Buscar alternativas factibles.

Retraerse, aislarse, buscar la soledad.

Culpar a alguien o a algo.

Seguir las pautas de alguien con autoridad.

Culparse a sí mismo por sus faltas.

Las respuestas posibles mostrarán mayor o menor grado de negación, depresión, sumisión o por lo contrario actitudes más realistas y maduras. En el campo de la prevención permiten evaluar modos de afrontamiento de problemas laborales, económicos, o afectivos, así como la actitud frente al conocimiento de diagnósticos severos, decisiones quirúrgicas o internaciones.

3- Modo de evaluar el resultado de la estrategia de afrontamiento

¿Cómo funcionó su estrategia?
No me sirvió en absoluto.

Hallé escaso alivio.

Logré mejoría y alivio limitado.

Me siento mucho mejor, logre auténtica resolución del problema.

En ocasiones, una conversación franca y sin prejuicios con el paciente permite valorar la utilización por parte de éste de diversos recursos como terapias alternativas, creencias religiosas, deportes o hobbies que deberían articularse dentro de las estrategias terapéuticas a implementarse en un ámbito de respeto y humildad por parte del profesional.

Cuestionarios:

Sucesos de vida (Casullo),

Alexitimia (TAS 20 de Taylor),

Vulnerabilidad-EVS (Zukerfeld y Z de Zukerfeld), Depresión (Beck y Zung), Ansiedad (Hamilton), Personalidad (Millon), Calidad de Vida, Estilos de afrontamiento (Weisman), Redes de apoyo (Zukerfeld), etc.

En relación a este punto sugerimos consultar Zukerfeld 9 y Sivak y Wiater 6.

Ejemplos clínicos

Caso 1

C. tiene 43 años, casado en segundas nupcias. Vive con el temor de perder su trabajo como asesor impositivo. Presenta síndrome ácido sensitivo e hiperbilirrubinemia en estudio. Muestra perturbación, ansiedad, irritación y abatimiento. En el último año refiere como sucesos vitales de alto grado estresante serios problemas económicos, laborales y legales. Una hija del primer matrimonio, menor de edad, que estaba bajo su tenencia se fue recientemente a vivir con su novio. C. refiere asma, tos habitual, palpitaciones, dorsalgias, cefaleas y episodios de epigastralgia.

Con relación a la red social, menciona vínculos estresantes con su pareja, padres, hijos y otros familiares así como con compañeros de trabajo. Desde el punto de vista de su modo de procesamiento psíquico se evidencian dificultades para dormir y relajarse y para expresar o descargar su enojo. Además se observa cierto grado de sobreadaptación (exigencia de conformar a los demás con frecuencuente sensación de agobio) y dificultad para diferenciar cansancio de depresión.

El cuestionario de alexitimia (dificultad para reconocer y diferenciar emociones y poder verbalizarlas) arroja un alto puntaje.

En este caso se asocian indicadores psicológicos de vulnerabilidad: sobreadaptación, alexitimia, ansiedad, depresión, varios sucesos vitales significativos en el último año y red social de más valor estresante que de apoyo.

C. se nos presenta como un caso en riesgo importante y vulnerabilidad alta que requerirá un abordaje terapéutico integrado con el gastroenterólogo y la indicación de una combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia.

Caso 2

N. de 60 años es derivada por su endocrinóloga. Presenta bocio, hiperglucemia hernia hiatal y síndrome de boca ardiente. Refiere osteoporosis, nauseas o vómitos habituales y cólicos abdominales esporádicos. Menciona frustración, irritación, rechazo hacia los demás, aislamiento y sensación de haber sido abandonada. Se siente molesta con la gente y con sus nietos: "Me siento desprotegida y abandonada", dice. Muestra cierta conciencia de conflicto mayor que en el Caso 1. mencionando experiencias previas de psicoterapia descritas como positivas. N tiene a cargo a sus nietos desde hace tres años porque la madre de los mismos, su hija, murió de un SIDA. Reconoce su "disfraz de fuerte". Entre los indicadores de vulnerabilidad señala ansiedad, depresión, negación, tendencia a somatizar y exigencia de conformar a los demás. Refiere haber sufrido en el último año problemas económicos y muerte de amigos.

Aun cuando cuenta con mejores recursos psicológicos que C., se observan en la paciente situaciones vitales estresantes frente a las cuales se sobreadapta resignadamente, evitando manifestar sentimientos de rabia y enojo. Socialmente se observa una pérdida progresiva de las redes de apoyo. El estilo de afrontamiento inadecuado sugiere tomar recaudos en el ámbito de la psicoterapia enfatizando la importancia de fortalecer los vínculos sociales.

Caso 3

D. tiene 37 años, casado con tres hijos. Trabaja en un servicio de fletes aunque querría dedicarse a la música. Presenta mareos y parestesias en brazos, rostro y tronco. El neurólogo lo deriva para su evaluación. Siente angustia, "aceleración", tensión e inquietud. Agrega sentir palpitaciones y ocasionalmente precordialgias. Puntúa como de alto nivel estresante la muerte de amigos y serios problemas económicos y legales en el ultimo año. Se siente muy apoyado por su esposa y amigos y nada apoyado por vecinos y otros familiares políticos. Entre los indicadores psicológicos aparece dificultad para expresar su enojo, actitudes de riesgo, tendencia a la impulsividad, tendencia a somatizar. Se indica un psicofármaco ansiolítico para disminuir la angustia mientras se establece el abordaje psicoterapéutico. La buena evolución en la psicoterapia indicada le permite reevaluar modos de afrontamiento inadecuados y lograr "enlazar" conflictos psicológicos con sus malestares que van cediendo.

En este caso hallamos situaciones vitales estresantes, buena red de apoyo y buenos recursos psicológicos que permiten evaluar un menor nivel de riesgo.

Abordaje terapéutico de la vulnerabilidad

Articulando aportes del psicoanálisis, la psiquiatría dinámica, la teoría sistémica y la psicología cognitiva podemos enumerar los siguientes recursos:
Psicoterapias (psicoanalítica tradicional, de apoyo, de afrontamiento del estrés).

Trabajo social (evaluación y reconstrucción de las redes de apoyo).

Familia (evaluación y eventual tratamiento de dinámicas patógenas familiares).

Grupos, (psicoterapéuticos o de autoayuda con pacientes con cáncer, epilepsia, diabetes; con familiares de esquizofrénicos, con mujeres de mediana edad, etc.) tendientes a modificar el modo de afrontamiento.

Psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos).

El trabajo psicoanalítico permite al paciente poder "defenderse" mejor utilizando estructuras cognitivas más adecuadas. Esto implica el logro de recursos defensivos más plásticos, maduros y realistas Hay pacientes que disminuyen mucho la tensión y el nivel de estrés cuando visualizan claramente qué es lo peor que les puede ocurrir en un sentido realista. Los psicofármacos permiten tolerar y disminuir el monto de ansiedad, reducir la vivencia de pánico y de inminente destrucción, aumentar la tolerancia a la frustración, posibilitando recrear estrategias de afrontamiento en el marco de los abordajes psico-socio terapéuticos adecuados a cada caso.

Como lo planteara Pollock 5, los estudios sobre los factores generales y específicos de la vulnerabilidad son apasionantes y requieren continuar investigando.

Bibliografía

1)Ader R.

"Introducción", en Estrés y procesos de enfermedad. Psiconeuroinmunoendocrinología: modelos de integración mente-cuerpo.

Arias P. et.alt. Tomo I.Ed. Biblos, Buenos Aires, 1998

2) Bayés R.,Borrás F.

"Psiconeuroinmunología y salud",

en Simón M.A. Manual de Psicología de la Salud. Biblioteca Nueva, Madrid, 1999
3) García Badaracco J E.

"Cuerpo y psicoterapia",

en Estrés y procesos de enfermedad. Psiconeuroinmunoendocrinología: modelos de integración mente-cuerpo. Arias P. et.alt. Tomo I.Ed. Biblos, Buenos Aires, 1998.
4) Lolas Stepke F.

"La perspectiva psicosomática en medicina".

Ed. Universitaria. Santiago de Chile, Chile,1989.

5) Pollock G.

"Especificidad combinatoria y series complementarias",

en Bekei M. Lecturas de lo psicosomático. Lugar Editorial. Buenos Aires, 1998

6) Sivak R. Wiater A. con la colaboración de Lolas Stepke F.

Alexitimia, "La dificultad para verbalizar afectos". Paidos, Buenos Aires, 1997.

7)Valdes M, Flores T.

"Psicobiología del estrés".

Martínez Roca, Barcelona, 1985

8) Weisman A.

"Cómo afrontar la enfermedad"

en: Cassem N, Stern A, Rosenbaum J, Jellinek M.

Massachussets General Hospital. Manual de psiquiatría en hospitales generales. Harcourt Brace, Madrid,1998.

9) Zukerfeld R, Zukerfeld R Z.

"Psicoanálisis, tercera tópica y vulnerabilidad somática".

Lugar Editorial, Buenos Aires, 1999.

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